Reconstrucción del LCA con autoinjerto del tendón cuadricipital

Introducción

La rotura del ligamento cruzado anterior (LCA) es una de las lesiones más frecuentes relacionadas con el deporte y potencialmente devastadoras tanto en la fase aguda como a largo plazo. Se estima que solo en Estados Unidos ocurren 250.000 roturas de LCA al año⁽¹⁾.

El tratamiento más aceptado para los pacientes activos con esta lesión es la reconstrucción quirúrgica del LCA, con el objetivo de restablecer la estabilidad de la rodilla y prevenir daños secundarios intraarticulares.

La elección del injerto para la reconstrucción de LCA todavía es un tema de debate. Los injertos más utilizados son los autoinjertos, como el tendón rotuliano (HTH) y los tendones isquiotibiales (IQT)⁽²⁾. Ambos injertos poseen cualidades biomecánicas demostradas; sin embargo, la morbilidad en la zona donante sigue siendo un problema y todavía no se ha establecido el autoinjerto ideal⁽³⁾. El tendón cuadricipital (CUAD) se ha considerado una opción más de injerto para esta cirugía, pero con una utilización mucho menos frecuente. En 2014, Middleton y cols.⁽⁴⁾, en un recogida de datos de 35 cirujanos expertos de 20 países, el CUAD fue utilizado como injerto en tan solo el 11% de las reconstrucciones de LCA. Recientemente ha aumentado el interés respecto a la utilización del injerto de CUAD en las plastias de LCA debido a su baja morbilidad en la zona donante y sus buenas propiedades en los estudios biomecánicos⁽⁵⁾.

Estudios recientes han mostrado resultados clínicos excelentes, así como una baja morbilidad con la utilización del CUAD, especialmente cuando ha sido extraído sin pastilla ósea^(5,6). Existen pocos estudios comparativos entre reconstrucciones de LCA con autoinjerto de CUAD vs. IQT, con resultados funcionales similares^(7,8,9).

El objetivo de nuestro estudio es comparar los resultados clínicos y funcionales entre las reconstrucciones anatómicas de LCA con autoinjerto de tendón cuadricipital en comparación con aquellas realizadas con tendones isquiotibiales, utilizando el mismo tipo de fijación femoral y tibial en ambos grupos.

Nuestra hipótesis de trabajo es que las reconstrucciones de LCA realizadas con CUAD no difieren de las realizadas con IQT.

Material y métodos

Grupo de pacientes

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Tabla 1. Parámetros demográficos preoperatorios en los dos grupos

Se trata de un estudio prospectivo comparativo no aleatorizado de pacientes intervenidos de reconstrucción de LCA entre octubre 2014 y julio de 2016. Un total de 52 pacientes aceptaron participar en el estudio. En nuestro centro, el injerto más utilizado es el de IQT. La elección del tipo de plastia fue aleatoria, según el criterio del cirujano. Los criterios de inclusión han sido roturas completas primarias de LCA en pacientes menores de 55 años. Han sido excluidos del estudio aquellos pacientes que fueron sometidos a una cirugía de revisión de LCA o cirugías concomitantes (excepto meniscectomía simple o trasplante meniscal). Los parámetros demográficos preoperatorios recogidos en ambos grupos han sido la edad, sexo, índice de masa corporal (IMC), tiempo entre la lesión y la cirugía y lateralidad (Tabla 1). Los datos intraoperatorios analizados son cirujano, diámetro de la plastia, tratamiento lesión meniscal y presencia de lesión condral (Tabla 2).

El estudio ha sido aprobado por el comité ético del hospital y un consentimiento informado ha sido obtenido de todos los pacientes.

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Tabla 2. Datos intraoperatorios de los dos grupos

Técnica quirúrgica

Todas las cirugías fueron reconstrucciones anatómicas monofasciculares de LCA realizadas por dos cirujanos. Como detalle a destacar, en todos los pacientes se ha utilizado la misma fijación femoral y tibial del injerto independientemente de si era CUAD o IQT. En el fémur, la fijación ha sido suspensoria, con Endobutton CL (ECL) (Smith & Nephew Endoscopy, Andover MA) para injertos IQT y Endobutton CL BTB (ECL-BTB) (Smith & Nephew Endoscopy, Andover MA) para el injerto de CUAD con pastilla ósea. La fijación tibial se ha realizado en todos los casos con tornillo interferencial reabsorbible Biosure HA (Smith & Nephew Endoscopy), con un diámetro 1 mm superior al diámetro del túnel tibial. De esta manera se han evitado las variaciones que podrían influir en los resultados al tener diferentes tipos de fijación entre los dos tipos de injerto, sobre todo a nivel femoral.

Reconstrucción de LCA con IQT

Mediante una incisión oblicua en la cara anteromedial de la tibia se extraen ambos tendones IQT (semitendinoso, gracilis) con la ayuda de un tenotomo (Tendon Stripper, Smith & Nephew Endoscopy). Se prepara la plastia intentando conseguir un diámetro mínimo de 8 mm. Por este motivo, en muchos casos es necesario triplicar uno o ambos tendones, consiguiendo una longitud mínima de la plastia de 70 mm. Los túneles femorales y tibiales se realizan del mismo ­diámetro de la plastia en una posición anatómica para cada uno. A nivel femoral, se fijan con Endobutton CL (ECL) (Smith & Nephew Endoscopy, Andover MA). La fijación tibial se realiza a 20 grados de flexión con un tornillo interferencial reabsorbible Biosure HA (Smith & Nephew Endoscopy), con un diámetro 1 mm superior al diámetro del túnel tibial.

Reconstrucción de LCA con CUAD

Se realiza una incisión longitudinal centrada en el tendón cuadricipital de aproximadamente 4-5 cm de longitud. Se diseca el CUAD y se extrae el injerto con un diámetro mínimo de 8 mm y una de longitud 60 mm + 20 mm de pastilla ósea (Figura 1). Mientras se prepara la plastia se realiza el cierre completo del CUAD con Vicryl nº 1. El defecto patelar no se rellena. Los túneles femorales y tibiales se realizan en posición anatómica con un diámetro 0,5-1 mm superior al diámetro de la plastia. A nivel femoral se fijan con Endobutton CL BTB (ECL-BTB) (Smith & Nephew Endoscopy, Andover MA). La fijación tibial se realiza a 20 grados de flexión con un tornillo interferencial reabsorbible Biosure HA (Smith & Nephew Endoscopy), con un diámetro de 1 mm superior al diámetro del túnel tibial.

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Figura 1. Imágenes intraoperatorias de la extracción y preparación del injerto de tendón cuadricipital con sistema de fijación suspensorio a nivel de la pastilla ósea.

Rehabilitación postoperatoria

Todos los pacientes han sido hospitalizados 1 día. Los ejercicios isométricos de cuádriceps se han iniciado en las primeras 24 horas tras la cirugía. La movilización pasiva de la rodilla se ha iniciado a las 24 horas postoperatorias, intentando conseguir una extensión completa a las 2 semanas y una flexión mayor de 120° a las 6 semanas tras la cirugía. Se ha autorizado desde el principio la carga parcial progresiva asistida con muletas. No se han utilizado ortesis, excepto en los casos de suturas meniscales, donde se indica por 6 semanas con una limitación progresiva de la flexión. A partir de las 6 semanas se ha progresado en los ejercicios, autorizando ejercicios como la natación a partir de los 3 meses, correr a los 4 meses y deporte de contacto a partir de los 6 meses, siempre y cuando el paciente haya recuperado la fuerza y propiocepción.

Evaluación de resultados

Los pacientes han sido evaluados antes y después de la cirugía con un seguimiento mínimo de 24 meses. Todos los test clínicos y funcionales han sido realizados por un solo observador independiente (MVP), para evitar la variación interobservador.

La estabilidad de la rodilla ha sido valorada mediante el test de Lachman y pivot shift en comparación con el lado sano y graduando de 0 a 3. Para el test de Lachman: grado 0 = < 2 mm; grado 1 = 2-5 mm; grado 2 = 5-10 mm; grado 3 = > 10 mm. Para el test de pivot shift: grado 0 = contralateral; grado 1 = resalte suave; grado 2 = clunk; grado 3 = locking.

Se ha valorado el rango de movilidad articular, apuntando el déficit de extensión completa o de flexión mayor de 125°.

La evaluación funcional se ha realizado con las escalas de valoración de Lysholm modificado⁽¹⁰⁾, la escala de actividad de Tegner⁽¹¹⁾ y el cuestionario IKDC subjetivo⁽¹²⁾.

Se ha valorado el grado de  satisfacción mediante una escala sencilla de 3 grados: poco satisfecho, satisfecho y muy satisfecho. Finalmente, la reanudación o no de la actividad deportiva previa.

Análisis estadístico

El análisis estadístico se ha realizado utilizando SPSS v16.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, EE.UU.). Todas las escalas funcionales tienen una distribución normal (Shapiro-Wilk test; P[0.05]). Para comparar valores cuantitativos y cualitativos se ha utilizado el test de Student-Fisher, mientras que para las variables cualitativas se utilizará el test de chi-cuadrado. El nivel de significancia estadística se ha establecido en 0,05.

Resultados

El numero total de pacientes evaluados ha sido 44 pacientes, con un seguimiento medio de 27,4 meses (DE 3,2). De estos, 20 pacientes han sido intervenidos con plastias de CUAD y 24 pacientes con plastias IQT. Los grupos en estudio no han presentado diferencias significativas en cuanto a los párametros preoperatorios (Tabla 1) o intraoperatorios (Tabla 2).

Tanto la evaluación clínica mediante los test específicos (Lachman, pivot shift) como las escalas de valoración funcional (IKDC, Lysholm, Tegner) han presentado una mejoría significativa en todos los pacientes. Cuando se ha realizado la comparación entre ambos grupos, los resultados clínicos y funcionales han sido similares, sin ninguna diferencia significativa (Tabla 3). Solo encontramos un paciente con déficit de extensión de 5° en el grupo IQT. No encontramos diferencias estadísticamente significativas respecto a la ­satisfacción postoperatoria y la reanudación de la actividad previa (95,8% vs. 80%, p = 0,16; 62,5% vs. 45%, p = 0,17).

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Tabla 3. Resultados clínicos y funcionales en los dos grupos

Como complicaciones, se ha encontrado una revisión de la zona donante del injerto CUAD con integridad de la sutura. Ninguna fractura de la rótula en el grupo CUAD, hecho descrito en literatura.

Dos pacientes (uno en cada grupo) han precisado revisión de la plastia de LCA, ambos casos postraumáticos, tras realizar actividad deportiva.

Discusión

En el presente estudio no se han encontrado diferencias en cuanto a los resultados clínicos y funcionales entre los pacientes intervenidos con plastias autólogas de CUAD en comparación con aquellos intervenidos con plastias autólogas de IQT. Existen pocos estudios comparativos en la literatura entre autoinjerto de CUAD vs. IQT. Cavaignac y cols.⁽⁸⁾, en un reciente estudio comparativo con 86 pacientes con un seguimiento medio de 3,6 años, encontraron mejores resultados clínicos y funcionales para las reconstrucciones con CUAD, pero al ser un estudio retrospectivo no disponen de datos preoperatorios para ver si los grupos de estudio son homogéneos. En su estudio se utilizaron tornillos interferenciales tanto para la fijación femoral como para la fijación tibial en ambos grupos. Lee y cols.⁽⁷⁾ realizaron un estudio retrospectivo comparativo con 96 pacientes. Aunque el estudio está descrito como reconstrucción anatómica en ambos grupos, en el grupo IQT se realizó una reconstrucción de tipo “doble fascículo” utilizando un portal medial, y en el grupo CUAD se realizó una reconstrucción transtibial monofascicular. Los autores encontraron resultados clínicos y funcionales similares en los dos grupos, siendo la única diferencia una mayor fuerza de los flexores de la rodilla en el grupo CUAD, tanto al año como a los 2 años. En cambio, Sofu y cols.⁽⁹⁾, en un estudio retrospectivo con 44 pacientes, encontraron mejores resultados en cuanto a la estabilidad de la plastia para las reconstrucciones con IQT, pero con escalas Lysholm similares. Nuestros resultados funcionales difieren de este último estudio y son parecidos a otros publicados en la literatura^(7,8). Slone y cols.⁽¹³⁾, en una reciente revisión sistemática de 14 estudios que cumplían los criterios estrictos de inclusión y exclusión, encontraron buenos resultados en cuanto a la estabilidad, rango de movilidad, escalas funcionales y satisfacción de los pacientes. Asimismo, la tasa de complicaciones parecía ser inferior para plastias realizadas con CUAD respecto al HTH. Mulford y cols.⁽¹⁴⁾, en otra revisión sistemática, encontraron que el CUAD es una buena alternativa para las reconstrucciones de LCA; sin embargo, sugieren que se deberían seguir estudiando de manera aleatorizada sus resultados en comparación con diferentes tipos de injerto.

Últimamente ha crecido el interés en la utilización del CUAD, apoyado por los estudios biomecánicos que avalan sus propiedades. La mayoría de estos estudios utilizan el tendón junto con la pastilla ósea, tal y como se ha extraído para el presente estudio. Comparándolo con el tendón rotuliano, se ha encontrado mayor grosor, mayor rigidez y mayor resistencia a las cargas tensionales^(15,16,17). Sasaki y cols.⁽¹⁸⁾ publicaron un estudio biomecánico en cadáver comparando CUAD vs. IQT. Ambos injertos dieron los mismos resultados en cuanto a la restauración de la translación anterior e inestabilidad rotatoria, sin ninguna diferencia significativa.

Existe una cierta controversia sobre la extracción de la plastia de CUAD. Aunque se recomienda la extracción de la parte más medial y más gruesa del CUAD^(19,20), la mayoría de los estudios no defienden la extracción de todo el grosor del tendón^(7,8,21). Preservando la capa más profunda del CUAD no se penetra en la bursa suprapatelar, evitando así pérdidas de agua durante la artroscopia y posibles adherencias postoperatorias⁽⁸⁾. Nosotros extraemos el tendón en todo su espesor, asegurando así un injerto más grueso y resistente. Cerrando el tendón correctamente se evitan las pérdidas de agua. No hemos tenido ningún caso de adherencias ni limitación de movilidad con este método de extracción.

De lo que sabemos, este es el primer estudio comparativo que utiliza la misma fijación femoral suspensoria tanto para CUAD como para IQT. La fijación femoral suspensoria para pastilla ósea es muy poco utilizada. Escogimos este tipo de fijación para homogeneizar los grupos, y no un tornillo interferencial en los CUAD y Endobutton en IQT, como en los estudios publicados hasta ahora. La literatura también es escasa en cuanto a este tipo de fijación. Miyatake y cols.⁽²²⁾, en un estudio biomecánico comparativo entre fijación suspensoria femoral para plastias con o sin pastilla ósea, encontraron la misma elongación, pero una rigidez inferior para las plastias con pastilla ósea, recomendando limitar los ejercicios físicos en el periodo inicial de rehabilitación para este grupo de fijación. Taketomi y cols.⁽²³⁾, en un estudio clínico sobre 34 pacientes intervenidos con plastias de tendón rotuliano y fijación femoral suspensoria (CL BTB), encontraron una integración completa de la pastilla ósea en el túnel femoral en todos los casos. La migración media de la pastilla ósea fue de 0,4 mm, inferior a la migración descrita para las plastias tipo soft tissue, y sin ninguna repercusión clínica⁽²⁴⁾. Los autores atribuyen esta migración inferior de la pastilla ósea respecto a otras plastias a dos causas: por una parte, a una fricción mayor entre una pastilla ósea rectangular en un túnel redondo y, por otra, a una integración mas rápida en el túnel femoral de una pastilla ósea respecto a un tendón. Irvine y cols.⁽²⁵⁾ compararon la movilidad del injerto en el túnel femoral entre plastias realizadas con IQT y HTH utilizando fijación suspensoria en los dos grupos, sin encontrar diferencias a las 6 semanas o al año, cuestionando la osteointegración mas rápida del injerto con pastilla ósea respecto al injerto puramente tendinoso. Kondo y cols.⁽²⁶⁾ compararon los dos tipos de Endobutton para plastias con IQT, encontrando un tiempo quirúrgico inferior para el ECL BTB, sin ninguna diferencia clínica ni funcional.

En el presente estudio no tuvimos ninguna complicación relacionada con este tipo de fijación para pastilla ósea. Únicamente recomendamos realizar el túnel femoral con un diámetro de 0,5-1 mm superior al de la plastia para facilitar el ascenso de la pastilla ósea dentro del túnel, sobre todo si es una reconstrucción anatómica, evitando así posibles complicaciones como fractura de la pastilla ósea, migración de la misma o del sistema de fijación, etc.

Este estudio tiene limitaciones. Primero, no se han aleatorizado los pacientes en los dos grupos. Segundo, posiblemente el tamaño de la muestra ha sido insuficiente para detectar diferencias. Tercero, la estabilidad se ha analizado con un método subjetivo (Lachman, pivot shift), sin aplicar métodos más objetivos (KT1000). Y por último, no se ha realizado una evaluación dinamométrica isocinética de la fuerza muscular de la extremidad.

Conclusión

El presente estudio muestra que el uso de un injerto CUAD en la reconstrucción del LCA conduce a resultados clínicos y funcionales similares al uso de IQT. El tendón cuadricipital es una opción válida para la reconstrucción de LCA.