Manejo conservador con medicación y otras terapias invasivas no quirúrgicas

Introducción

La patología del manguito rotador es la causa más común de invalidez y con mayor prevalencia en la práctica clínica de los cirujanos dedicados a la patología del hombro⁽¹⁾. La incidencia global de roturas del manguito rotador ocupa entre un 5 y un 40%⁽²⁾ y, dentro de estas, existe un porcentaje no desdeñable de roturas masivas, calculándose en torno al 20% de ellas y al 80% de las rerroturas⁽³⁾. Hay que distinguir entre roturas masivas y roturas irreparables, pues una rotura masiva no tiene por qué ser irreparable. Las primeras se definen como aquellas roturas con un tamaño > 5 cm en el plano coronal o que afectan a 2 o más tendones⁽⁴⁾, mientras que la definición de las segundas causa mayor controversia. Pese a que la reparación de estas roturas masivas puede llevarse a cabo, su fracaso puede ocurrir del 25 al 94% de las veces, según los casos, en un periodo de seguimiento de 2 años, comúnmente asociado a un fallo biológico en la unión tendón-hueso⁽⁵⁾. Es por ello que la identificación y el manejo de las roturas irreparables del manguito rotador suponen un reto para los cirujanos tanto en el ámbito coste-económico como en el de los beneficios a corto y largo plazo para el paciente⁽⁶⁾.

El tratamiento conservador debe ser la primera línea de tratamiento en estas roturas y puede ser efectivo en algunos pacientes, aunque exista progresión del tamaño de la rotura, la infiltración grasa y la artropatía⁽⁷⁾. El tratamiento conservador incluye terapias físicas con potenciación y reeducación muscular, apoyadas en el tratamiento rehabilitador, tratamiento con medicación oral (antiinflamatorios no esteroideos –AINE–) e infiltraciones subacromiales con corticoides, ácido hialurónico (AH) y tratamientos biológicos (plasma rico en plaquetas –PRP–). Cuando fracasa el tratamiento conservador inicial o, en ocasiones, cuando están contraindicadas las opciones quirúrgicas, bien por la edad del paciente, el fracaso de tratamientos quirúrgicos previos o la imposibilidad para la reparación del manguito rotador por las características de la rotura, existen nuevas alternativas, cada vez más estudiadas, como son la radiofrecuencia ablativa o pulsada, que también pueden ser opciones útiles como tratamiento inicial en casos seleccionados.

Es objeto de revisión en este artículo son las terapias conservadoras con medicación, así como infiltraciones y terapias invasivas para tratar el dolor, pese a que son pocos los artículos que revisan los resultados de estos tratamientos⁽⁷⁾ y la mayoría de las veces asocian una combinación de varios de ellos, ya que no existe un protocolo establecido sobre el tratamiento conservador⁽⁸⁾.

Factores pronósticos en el manejo conservador de las roturas irreparables del manguito rotador

La mayoría de los estudios definen el fracaso del tratamiento conservador como la aparición o el empeoramiento del dolor y/o la pérdida de función que requieren tratamiento quirúrgico. La tasa de éxito global varía del 32 al 100%⁽⁹⁾. Vad et al.⁽⁹⁾ encontraron que los peores resultados estaban asociados con una disminución de fuerza en abducción y rotación externa < 3/5, atrofia muscular, migración superior de la cabeza humeral, disminución del rango de movilidad pasivo y evolución de la artropatía glenohumeral. Yian et al.⁽¹⁰⁾ encontraron que la pérdida de flexión < 50° está asociada a peores resultados y fracaso del tratamiento conservador. Collin et al.⁽¹¹⁾ hallaron que el fracaso del tratamiento conservador era más común en roturas anteriores del manguito rotador, resultado discutido por Agout et al.⁽¹²⁾, quienes no encontraron correlación entre la zona de la rotura y el éxito del tratamiento. Yoon et al.⁽¹³⁾ encontraron que pacientes con el subescapular intacto o hipertrofia del redondo menor tenían una tasa del 57% de éxito del tratamiento conservador comparado con el 32% en aquellos sin estas características.

Por último, es importante conocer que las modalidades de tratamiento conservador parecen tener resultados inferiores en aquellos pacientes con síntomas crónicos, que se definen como aquellos con una duración mayor de 6 meses de evolución, tanto en lo referente al dolor como los asociados a la pérdida de función⁽¹⁴⁾.

Medicación oral

Como se ha mencionado previamente, debe ser la primera línea de tratamiento, sobre todo en aquellos pacientes ancianos con baja demanda funcional y comorbilidades que contraindiquen otro tipo de tratamiento y en aquellos que desarrollen síntomas o empeoramiento tras una contusión o trauma, sin que sus limitaciones influyan en sus actividades básicas de la vida diaria⁽¹⁵⁾. Según una revisión sistemática de las guías de práctica clínica⁽¹⁶⁾, “pueden ser recomendados” tanto los AINE como el hidrocloruro de tramadol para tratar el dolor y mejorar la funcionalidad, así como medicamentos hipnóticos para las alteraciones del sueño que pueden padecer algunos pacientes.

Estos tratamientos, asociados a terapia física y rehabilitadora, pueden ayudar a aliviar el dolor y mejorar la función, pero ofreciendo solo resultados a corto plazo⁽¹⁷⁾.

Corticoides

El uso de las infiltraciones con corticoides en patología de hombro es una práctica muy extendida. Existe consenso en que estos suprimen la inflamación aguda mediante la inhibición de la síntesis proteica de productos proinflamatorios, así como que producen un alivio sintomático y una mejora funcional transitoria tanto para la enfermedad del manguito rotador como para otras patologías que implican dolor en el hombro (capsulitis adhesiva, artropatía primaria, etc.)⁽¹⁸⁾, a pesar de sus efectos secundarios⁽¹⁹⁾ y los efectos deletéreos que estos parecen tener sobre el tendón⁽²⁰⁾. De acuerdo con la American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS), una única inyección junto a anestésico local proporciona un alivio sintomático a corto plazo y una mejora de la función articular⁽²¹⁾. En una revisión sistemática de la Cochrane⁽²²⁾ sobre el uso de infiltraciones corticosteroides, se concluyó que, para la enfermedad del manguito rotador, los estudios sugieren resultados variados en cuanto a sus beneficios en comparación con el uso de placebo a las 4 semanas, desde pequeño beneficio a no diferencias significativas (variando estos en cuanto a la calidad metodológica). No se observaron diferencias significativas tampoco comparando su uso con el tratamiento con AINE orales. Por lo que, en función de estos resultados, es difícil afirmar cualquier conclusión acerca del beneficio a corto y largo plazo de la infiltración con corticoides subacromial.

Ácido hialurónico

Debido a los potenciales efectos negativos de las terapias anteriores, en las últimas dos décadas, la infiltración con AH ha emergido como una alternativa para el tratamiento conservador de la artropatía⁽²³⁾, pese a que son pocos los artículos que han investigado su efecto en las lesiones del manguito rotador. El AH tiene propiedades tanto analgésicas como condroprotectoras⁽²³⁾. En un artículo de revisión⁽²⁴⁾ que incluye 11 artículos relacionados con la infiltración de AH en patología del manguito rotador con un total de 1.102 pacientes, se concluyó que dicha infiltración mejoraba sintomática y funcionalmente a los pacientes con lesiones del manguito rotador sin ningún efecto ni reacciones adversas. Por lo que puede ser una alternativa a los tratamientos previos, debido a sus propiedades bioquímicas y biomecánicas, aunque son necesarios más estudios para conocer el peso molecular más efectivo, cuándo y en qué grado de lesiones debe ser administrado.

En otra revisión sistemática y metaanálisis⁽²⁵⁾ relacionada con el tratamiento conservador de la artropatía en la que se incluían 15 y 7 estudios, respectivamente, encontraron una reducción significativa del dolor a los 3 y a los 6 meses de seguimiento, así como una mejora funcional en todos los puntos del seguimiento. Los estudios comparativos demostraron similares resultados respecto a la reducción del dolor en comparación con placebo, suero salino o corticosteroides, identificando a su vez un fuerte efecto placebo en la inyección intraarticular del hombro. De nuevo se pone de manifiesto la necesidad de ensayos clínicos aleatorizados de mayor calidad para evaluar la eficacia, la dosis óptima, el peso molecular y la vía de administración, por lo que en la actualidad no puede establecerse ninguna recomendación sobre su uso.

Plasma rico en plaquetas

De manera similar al tratamiento anterior, recientemente, se ha incrementado el interés y el uso de las inyecciones de PRP para el manejo conservador de la enfermedad del manguito rotador⁽²⁶⁾. El PRP es un producto autólogo de la sangre que contiene abundantes factores de crecimiento y citocinas bioactivas que reducen la inflamación y promueven la curación aumentando la migración y la proliferación celular y la angiogénesis^(27,28). Sin embargo, existe un debate considerable sobre su eficacia clínica y no existe consenso sobre su utilidad en la enfermedad del manguito rotador⁽²⁹⁾. En una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados sobre su uso en la enfermedad del manguito rotador⁽³⁰⁾ con grupos control, se sugiere que el PRP, a corto plazo, puede no ser beneficioso en comparación con las terapias control (ejercicio físico, placebo, corticoides) ni en cuanto a mejora en la percepción del dolor ni en mejora funcional. A pesar de esto, su uso está en crecimiento y la actual evidencia científica es todavía inconsistente. Son necesarios estudios de mayor calidad que homogeneicen el tipo de rotura y el tamaño, la preparación del PRP y las dosis inyectadas.

Terapias invasivas. Bloqueos nerviosos y radiofrecuencia

Debido a la alta prevalencia y la potencial persistencia del dolor en el hombro, el continuo desarrollo de nuevos tratamientos para el dolor de esta región es esencial⁽³¹⁾. La ablación nerviosa es un concepto establecido para paliar el dolor persistente a medio y largo plazo en otras articulaciones⁽³²⁾. Considerando que existe una alta proporción de pacientes con dolor crónico y refractario de hombro, y que muchos de ellos no son candidatos a cirugía, se considera necesaria la existencia de protocolos de neuroablación en el hombro⁽³³⁾. Para ello, es preciso conocer cuál es la inervación sensitiva del hombro.

Neuroanatomía periférica del hombro

Nervio supraescapular

El nervio supraescapular nace del tronco superior del plexo braquial. Da lugar a 3 ramas articulares principales (no motoras): la rama subacromial medial, la rama subacromial lateral y la rama glenohumeral posterior⁽³⁴⁾. La primera rama inerva los ligamentos coracoclaviculares, acromioclaviculares y la parte medial de la bursa subacromial; la segunda inerva la parte lateral de la bursa subacromial y los ligamentos acromioclaviculares; y, por último, la tercera se encarga de inervar la cápsula posterior de la articulación glenohumeral⁽³¹⁾ (Figura 1).

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Figura 1. Esquema ilustrativo de las regiones sensitivas inervadas por cada nervio.

Nervio axilar

El nervio axilar se origina en el fascículo posterior del plexo braquial. Durante su recorrido, se divide en una rama anterior y otra posterior. Cuando atraviesa el espacio cuadrangular, la división anterior (que inerva la parte media y anterior del deltoides) manda ramas articulares profundas al tendón del subescapular, inervando la cápsula anteroinferior⁽³⁵⁾. Ramas adicionales rodean el húmero de posterior a anterolateral inervando el ligamento transverso del húmero y el tendón de la cabeza larga del bíceps. En el 60% de los especímenes estudiados, ramas de la división anterior viajan superiormente profundas al deltoides para inervar la parte lateral de la bursa subacromial. La división posterior inerva el redondo menor y la región posterior del deltoides mientras manda ramas articulares al ligamento glenohumeral inferior y a la cápsula posteroinferior⁽³⁶⁾ (Figura 1).

Nervio pectoral lateral

Nace del fascículo lateral del plexo braquial e inerva el músculo pectoral mayor. Una porción sensitiva cruza de medial a lateral superficial a la coracoides. Esta rama articular se ha encontrado que cruza más consistentemente en el punto medio entre la punta de la coracoides y la clavícula. Emergiendo anterior a la articulación acromioclavicular, en los ligamentos coracoacromiales y coracoclaviculares, en la bursa subacromial y en la cápsula glenohumeral anterior⁽³⁷⁾ (Figura 1).

Nervios subescapulares superior e inferior

Se originan del fascículo posterior del plexo braquial u ocasionalmente del nervio axilar, respectivamente. Proporcionan inervación motora al músculo subescapular, tras lo cual emergen ramas articulares submusculares⁽³⁸⁾. El nervio subescapular superior inerva la cápsula anterosuperior, mientras que el inferior inerva el tendón de la cabeza larga del bíceps⁽³⁹⁾ (Figura 1).

Zonas de ablación para el tratamiento del hombro doloroso⁽³¹⁾

En función de revisiones detalladas de las zonas disponibles de ablación y con el conocimiento actual de la inervación del hombro, se recomiendan 4 zonas potenciales para realizarlas que, pese a su uso actual, requieren aún más estudios y validación. Realizando una ablación lateral al surco supraglenoideo, en la mitad superior del cuello glenoideo en su región posterosuperior, se pueden ver afectadas las ramas lateral subacromial y glenohumeral posterior del nervio supraescapular sin dañar su parte motora (Figura 2). Para afectar a la rama medial subacromial del nervio supraescapular, la localización debe estar en la porción anterosuperior del cuello glenoideo, cerca de la base de la coracoides. Las ramas ascendentes del nervio axilar suelen presentarse cerca de la unión entre el borde posteroinferior del troquíter y la metáfisis del húmero (Figura 3). De acuerdo con lo descrito anteriormente sobre el recorrido de la rama articular del nervio pectoral lateral, las técnicas seguras de ablación de este serían en la zona media superficial de la coracoides. Debe llevarse a cabo la estimulación motora en todas esas zonas para evitar la afectación de las fibras motoras. Con todo esto, al realizar la ablación nerviosa del hombro estaríamos llevando a cabo una denervación, predominantemente, de las siguientes dianas: cápsula glenohumeral anterosuperior y medioposterosuperior, la bursa subacromial, los ligamentos coracoacromiales y coracoclaviculares, y la articulación acromioclavicular (Tabla 1).

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Figura 2. A: anatomía nervio supraescapular; B: imagen de posición de colocación de sonda ecográfica para localización de nervio supraescapular; C: visión ecográfica de surco supraglenoideo.

Tipos de radiofrecuencia: ablativa y pulsada

La radiofrecuencia ablativa es aquella que se realiza a temperaturas de 70-80 °C y que provoca una destrucción neuronal⁽⁴⁰⁾. En nervios sensitivomotores puede comprometer la función motora; es por eso que la radiofrecuencia pulsada comenzó a utilizarse como una alternativa, ya que esta emplea temperaturas de entre 40 y 45 °C, evitando la pérdida de función neuronal, pero realizando un efecto neuromodulador que contribuye a la analgesia⁽⁴¹⁾. Habitualmente, el método de actuación consiste en realizar un bloqueo anestésico pronóstico y, si el dolor disminuye > 50%, se procede a realizar la técnica correspondiente. La secuencia utilizada más comúnmente para la radiofrecuencia pulsada son pulsos de 2 Hz con un espaciamiento de 20 milisegundos con una duración de 2 a 10 minutos⁽⁴¹⁾.

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Figura 3. A: anatomía del nervio axilar; B: imagen de la posición de colocación de la sonda ecográfica para la localización del nervio axilar; C: visión ecográfica del nervio y la arteria axilares.

Resultados de la radiofrecuencia

Pese a todo lo descrito anteriormente, existe una falta de evaluación de resultados de los dos tipos de radiofrecuencia en la inervación de la articulación del hombro. Además, hay una variabilidad considerable en las dianas neurales en los procedimientos de radiofrecuencia.

Una revisión sistemática y metaanálisis⁽⁴²⁾ analizó los resultados de estos procedimientos en cuanto a la función, la mejoría de dolor y los efectos adversos como resultados de interés. Su resultado principal fue el cambio en la intensidad del dolor, mientras que los secundarios fueron resultados funcionales, movilidad, fuerza, incapacidad y calidad de vida o satisfacción del paciente. Se revisaron un total de 42 estudios (36 relacionados con la radiofrecuencia pulsada y 6 con la ablativa). La etiología del dolor incluía patología del manguito rotador y capsulitis adhesiva como sus dos diagnósticos más comunes. La mayoría de los estudios se centraban principalmente en el uso de la radiofrecuencia sobre el nervio supraescapular, mientras que el resto de los nervios eran más secundarios. Realizando el metaanálisis de 7 ensayos clínicos aleatorizados que comparaban radiofrecuencia pulsada con grupo control, encontraron que había una baja evidencia, con resultados dudosos, de que la radiofrecuencia pulsada ofreciera beneficio analgésico y mejora funcional en comparación con el tratamiento médico convencional del dolor crónico en el hombro.

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Tabla 1. Resumen de los potenciales generadores de dolor en el hombro y su inervación⁽³¹⁾

Con respecto a la revisión de las series de casos, en la mayoría de las publicaciones se obtiene una reducción de más del 50% del dolor previo con la radiofrecuencia pulsada, con una duración de esta que varía desde días hasta 2 años; y en cuanto a la radiofrecuencia ablativa, todos los estudios mostraron una reducción del dolor mayor del 50% de intensidad. Los casos de series de radiofrecuencia ablativa y pulsada también mostraban mejoras de función en la mayoría de sus estudios. No existieron efectos adversos importantes. Este estudio enfatiza la necesidad de realizar nuevos estudios enfocándose en otras dianas terapéuticas de ablación, mayores registros de escalas, estudios clínicos que evalúen diferentes técnicas de imagen para realizar la radiofrecuencia y estudios comparativos de distintas técnicas de ablación.

Conclusiones

Existen multitud de tratamientos conservadores para las roturas irreparables del manguito rotador, entre los cuales ninguno ha demostrado mejores resultados que otros, por lo que se recomienda individualizar en cada caso, pudiendo combinar más de uno. Estos tratamientos, en su mayoría, solo han demostrado mejoras a corto plazo, por lo que es necesario proseguir en la búsqueda de tratamientos que puedan reducir el dolor y mejorar la función a medio y largo plazo, y es ahí donde tiene cabida la radiofrecuencia y las terapias de neuromodulación del dolor. No obstante, son necesarios estudios de mayor calidad.