Roturas masivas irreparables del manguito posterosuperior: definición, diagnóstico y clasificación

Introducción

Las roturas del manguito rotador se encuentran entre las lesiones musculoesqueléticas más comunes, con una prevalencia del 20% en la población general⁽¹⁾. Las de mayor tamaño se asocian con peores resultados funcionales y mayor tasa de fracaso estructural posquirúrgico^(2,3). Del total de las roturas del manguito rotador, aproximadamente el 20% son roturas masivas⁽²⁾ y suponen un desafío por su elevado índice de rerrotura, que varía entre el 18 y el 94%, y por su potencial irreparabilidad⁽⁴⁾.

Pero, ¿qué es una rotura masiva del manguito rotador? y ¿qué criterios debe cumplir para ser irreparable? Lo cierto es que ambos términos han ido evolucionando a lo largo del tiempo y, a pesar de estar íntimamente relacionados, no son sinónimos. Mientras la mayoría de las roturas irreparables son masivas, algunas no lo son; sin embargo, muchas roturas masivas son reparables a pesar de que el término masiva incluye cierta connotación de dificultad para su reparación⁽⁵⁾.

Son muchos los factores que hay que tener en cuenta tanto para el diagnóstico como para el tratamiento de una rotura masiva irreparable (RMI) del manguito rotador, tales como el tamaño de la rotura, su retracción, los tendones afectados y la exploración en relación con ellos, el grado de infiltración grasa, la presencia o no de hallazgos degenerativos articulares, la edad del paciente y la demanda física.

En este artículo se realiza una revisión sobre el concepto de RMI del manguito rotador prestando especial atención a las que afectan al manguito posterosuperior (supraespinoso-infraespinoso), atendiendo a los criterios diagnósticos, su clasificación y los posibles hallazgos típicos de la exploración física.

Definición y pruebas diagnósticas

Roturas masivas

A lo largo del tiempo, las roturas masivas del manguito rotador (RMMR) han recibido diferentes acepciones. Cofield las definió como aquellas con un diámetro de 5 cm o más⁽⁶⁾, mientras que para Gerber et al.⁽⁷⁾ consisten en la desinserción completa de 2 o más tendones dejando al descubierto las tuberosidades, situación fácilmente objetivable durante la cirugía (Figura 1). Por otro lado, Davidson y Burkhart⁽⁸⁾ las definen como roturas retraídas de al menos 2 cm de longitud en el plano sagital por 2 cm de anchura en el plano coronal, pudiendo identificarlas de forma preoperatoria en una resonancia nuclear magnética (RNM). Sin embargo, estas definiciones pueden introducir sesgos debido al diferente tamaño entre pacientes o a la posición del brazo en el momento de la medición y, además, no distinguen entre distintos patrones de rotura ni predicen la función del hombro lesionado. Por esto, Ladërmann et al.⁽⁹⁾ creen que, además del número de tendones lesionados, al menos 1 de los 2 debe estar retraído más medial a la cabeza del húmero, lo que se corresponde con un grado 3 de retracción del supraespinoso en el plano coronal en la clasificación de Patte⁽¹⁰⁾, lo cual añade un valor tridimensional más objetivo a la medición (Figura 2). Por último, Schumaier et al., a través de un grupo de expertos, han elaborado recientemente un documento de consenso definiendo las roturas masivas como aquellas que están retraídas al borde la glena en el plano coronal o axial y/o con una exposición de dos tercios de la huella de la tuberosidad mayor en el plano sagital⁽¹¹⁾.

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Figura 1. Visión artroscópica de una rotura masiva del manguito del hombro derecho.

Una vez hemos identificado una RMMR, la podemos subclasificar de acuerdo con la clasificación de Collin et al.⁽¹²⁾ que divide el manguito rotador en 5 componentes: subescapular inferior, subescapular superior, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor, ordenados de anterior a posterior. En relación con estos componentes, las roturas del manguito rotador se clasifican en 5 tipos:

• Tipo A: lesiones de supraespinoso y subescapular superior.
• Tipo B: lesiones de supraespinoso y subescapular completo.
• Tipo C: lesiones de supraespinoso, subescapular superior e infraespinoso.
• Tipo D: lesiones del supraespinoso y el infraespinoso.
• Tipo E: lesiones del supraespinoso.

Esta clasificación, novedosa por su división anatómica en 5 partes, además de clasificar las roturas masivas en relación con las partes lesionadas, lo hace también en relación con la función del hombro, en concreto con la elevación activa, concepto que desarrollaremos en el apartado de exploración.

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Figura 2. Visión artroscópica de una rotura masiva del manguito posterosuperior con grado de retracción 3 de Patte.

Roturas irreparables

El concepto de irreparabilidad de una RMMR es todavía controvertido y, dados los grandes avances tecnológicos en cuanto a implantes, resistencia de las suturas, técnicas de interval slide⁽¹³⁾ y técnicas de fijación y de reparto de cargas en la reparación^(14,15), el término irreparable sigue en evolución. Además, la posibilidad de realizar una reparación correcta no necesariamente se traduce en una correcta cicatrización ni en una mejora funcional del hombro, así que la toma de decisiones frente a una RMMR supone un ejercicio extremadamente arduo y complejo en el que se deben tener en cuenta muchos factores que hacen complejo poder predecir la reparabilidad de una rotura.

El factor pronóstico más determinante en el algoritmo terapéutico es el grado de infiltración grasa de los vientres musculares postulado por Goutallier et al.⁽¹⁶⁾. En esta clasificación se evalúa el grado de infiltración grasa en el corte axial de una tomografía axial computarizada (TAC) del hombro. El grado 0 corresponde con la ausencia de infiltración grasa. En el grado 1 hay pequeñas inclusiones de grasa. En el grado 2 todavía hay más músculo que grasa, mientras que en el grado 3 se encuentran al 50%. Por último, en el grado 4 hay más grasa que músculo. Los grados 3 y 4 son los de peor pronóstico, aunque las reparaciones en pacientes con RMMR e infiltración grasa de grados 2 y 3 con una longitud del tendón del supraespinoso inferior a 15 mm fracasan hasta en un 92%. Sin embargo, si la longitud del remanente tendinoso es mayor de 15 mm, la tasa de fracaso disminuye hasta el 33%. Así, Meyer et al.⁽¹⁷⁾ concluyen que la combinación de la clasificación de Goutallier junto con el tamaño del muñón tendinoso parece ser un potente predictor de reparabilidad de las RMMR.

El signo de fish backbone⁽¹⁸⁾, en el que el vientre muscular aparece veteado dando una imagen similar a la espina central de un pescado, es otro indicador de infiltración grasa del vientre muscular en el eje axial de una TAC y equivale al grado 3 de Goutallier. La clasificación de Goutallier está validada en RNM y la medición se realiza en el corte sagital en el que la espina de la escápula entra en contacto con el cuerpo de la escápula dando una visión en “Y”⁽¹⁹⁾. Otro factor predictor de irreparabilidad y también indicador de infiltración grasa avanzada es el signo de la tangente de Zanetti et al.⁽²⁰⁾. Según los autores, existe infiltración grasa avanzada cuando al trazar una línea desde el borde superior de la coracoides al borde superior de la espina de la escápula, en el mismo corte sagital de una RNM en el que se obtiene una visión en “Y”, no se corta el volumen muscular del supraespinoso (Figura 3). Al realizarse la medición en el corte sagital de una RNM tenemos que tener en cuenta que un músculo sano que presenta cierta retracción puede simular una infiltración grasa mayor de la real y, al revés, parecer un músculo normal en el postoperatorio haciendo creer que la infiltración grasa se ha revertido cuando únicamente se trataba de un músculo sano pero retraído. La infiltración grasa es irreversible y progresiva, y aunque se han observado pequeñas mejorías tras la reparación de esos tendones⁽²¹⁾, los resultados son, por lo general, peores que en grados bajos de atrofia grasa, especialmente del infraespinoso⁽²²⁾. Por tanto, uno de los objetivos de la reparación temprana (antes de los 2,5 años desde el inicio de los síntomas) de las lesiones del manguito rotador es prevenir la progresión a grados superiores de atrofia grasa asociada a pérdidas irreversibles de función y al concepto de irreparabilidad⁽²³⁾.

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Figura 3. Signo de la tangente de Zanetti en el que no se corta el volumen del supraespinoso en el corte parasagital de la resonancia magnética en el que se identifican la coracoides y la espina de la escápula.

Otro factor indicativo de irreparabilidad es la distancia acromiohumeral (DAH). Esta se mide según la clasificación propuesta por Hamada et al. en 1990⁽²⁴⁾ (y modificada en 2011)⁽²⁵⁾ para las RMMR mediante una radiografía simple anteroposterior pura del hombro e incluye 5 grados: en el grado 1 la DAH es mayor o igual a 6 mm (Figura 4); en el grado 2 la DAH se estrecha y es inferior o igual a 5 mm; en el grado 3 existe una acetabulización del acromion por ascenso de la cabeza humeral; el grado 4 se subdivide en 4A con estrechamiento del espacio articular glenohumeral sin acetabulización del acromion y 4B con acetabulización; y, por último, el grado 5 consiste en el colapso de la cabeza humeral. La DAH inferior a 6 mm se considera un factor independiente predictor de irreparabilidad; por tanto, son irreparables aquellas RMMR con un grado 2 de Hamada o superior.

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Figura 4. Distancia acromiohumeral de 8 mm (Hamada 1).

El tamaño mediolateral de la rotura también se postula como un factor independiente de irreparabilidad. Así, las roturas con un tamaño mediolateral de 47,4 mm se consideran irreparables en un estudio de 758 pacientes en el que se realizó un análisis de regresión logística multivariante⁽²⁶⁾. En este mismo estudio, se considera también un factor de irreparabilidad aquellas lesiones que afectan conjuntamente a supraespinoso, infraespinoso y subescapular.

El grado de retracción tendinoso no es un indicador de irreparabilidad per se. En este sentido, es importante tener en cuenta que las roturas en L o L invertida pueden aparentar un tamaño mediolateral superior al real en algunos cortes coronales de RNM simulando un grado de retracción 3 de Patte pero, en realidad, tener un tamaño real menor y ser reductibles y reparables⁽²⁷⁾, tal y como puede ocurrir con las roturas grandes retraídas producidas en un contexto de traumatismo agudo⁽²⁸⁾.

La pseudoparálisis crónica (sin evento agudo reciente) también es un factor independiente indicativo de irreparabilidad⁽²⁶⁾, entendiendo el hombro pseudoparalítico como aquel con una elevación en flexión activa < 90°, con balance articular pasivo completo, sin afectación neurológica y no causado por dolor sino por afectación funcional real (Figura 5)⁽¹²⁾. El hombro pseudoparalítico es una de las manifestaciones posibles en las RMMR y será tratado en el apartado de exploración física.

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Figura 5. Grado máximo de elevación activa de un paciente con un hombro pseudoparalítico.

La edad del paciente, la actividad física, el tiempo de evolución de la lesión y las enfermedades concomitantes como la diabetes o el tabaquismo son factores secundarios que junto a los previamente descritos se deben tener en cuenta en el algoritmo de toma de decisión⁽⁵⁾.

Exploración física y clasificación

Clínicamente, los pacientes con una RMMR pueden estar asintomáticos⁽⁵⁾. Esto se debe a que el par de fuerzas entre el manguito rotador no lesionado, el deltoides y el resto de la musculatura periescapular está equilibrado; es decir, el manguito rotador, a pesar de estar lesionado, consigue ejercer la fuerza de compresión entre la cabeza humeral y la glenoides, generando así un fulcro estable sobre el que deltoides y musculatura periescapular consiguen mover a la cabeza del húmero respecto a la glena⁽⁹⁾.

Esto es posible gracias al cable rotador, que es un engrosamiento del manguito que actúa como protección de la zona crítica de este frente a la tracción. Se ha comparado con un puente en suspensión que distribuye las fuerzas entre los pilares que lo soportan y que, en el caso del manguito rotador, serían su inserción anterior y posterior⁽²⁹⁾. La inserción más anterior del cable rotador se divide alrededor de la corredera bicipital y su pilar posterior comprende el 50% más inferior de la inserción del infraespinoso, lo que explica por qué pacientes con roturas del manguito que quedan entre estos pilares pueden mantener un buen balance articular activo⁽³⁰⁾ e incluso que reparaciones parciales del manguito rotador consigan buenos resultados funcionales⁽³¹⁾.

Cuando los pacientes con RMMR presentan síntomas, con frecuencia tienen dolor típicamente nocturno y con las actividades que requieran elevar el brazo por encima de la cabeza, aunque la severidad del dolor no está relacionada con el grado de la lesión⁽³²⁾. Los déficits funcionales que se pueden identificar en la exploración física se correlacionan con la localización de la lesión; por tanto, aquellos pacientes con lesiones completas del subescapular generarán test positivos de belly-press⁽³³⁾, lift off⁽³⁴⁾ y lift off lag sign⁽³⁵⁾. La insuficiencia del supraespinoso, presente en todas las roturas masivas según Collin et al.⁽¹²⁾, se asocia normalmente con maniobras de Jobe⁽³⁶⁾ y drop arm⁽³⁷⁾ positivas y disminución de la fuerza de rotación externa con el codo en aproximación⁽⁹⁾. La lesión del manguito posterosuperior suele cursar con un external rotation lag sign positivo, que tiene una alta sensibilidad y especificidad⁽³⁸⁾. El signo de horn blower, que implica que el paciente no puede mantener la rotación externa con el hombro en abducción de 90°, tiene una alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de las lesiones del manguito posterosuperior que afectan al tendón del músculo redondo menor⁽³⁹⁾.

Los pacientes sintomáticos en el contexto de una RMMR, además de todos los test ya mencionados y debido a la afectación del cable rotador y, por tanto, a la imposibilidad para la compensación del par de fuerzas, pueden presentar un hombro pseudoparalítico que, tal y como ya se ha descrito, es aquel que en ausencia de lesión neurológica y de rigidez, presenta una elevación en flexión activa < 90°. Si durante la exploración existen dudas sobre si la limitación funcional está causada por dolor, un método diagnóstico sería un test anestésico subacromial, tras el que un hombro pseudoparalítico real continuaría con déficit de elevación⁽⁴⁰⁾. Es obligatorio mencionar que el término pseudoparálisis sigue sin estar completamente definido, puesto que, a pesar de que la acepción más extendida es la ya mencionada, algunos autores lo limitan a aquellos hombros con elevación activa abolida por completo y otros a elevación menor de 45°, siempre en un contexto de cronicidad⁽⁴¹⁾. Por el contrario, sí que sabemos gracias al artículo de Collin et al.⁽¹²⁾ que los patrones de rotura que más se asocian con pseudoparálisis son el B (afectación de supraespinoso + subescapular completo con un 80% de pseudoparálisis), el C (subescapular superior + supraespinoso + infraespinoso con un 45% de pseudoparálisis) y el E (supraespinoso + infraespinoso + redondo menor con un 30% de pseudoparálisis).

En 2018, Boileau et al.⁽⁴²⁾ establecen una clasificación de los hombros con RMMR en función del desequilibrio funcional que presentan:

• Grupo I o PLEA (painfull loss of active elevation): consiste en una pérdida de elevación activa por dolor. No se trata de un hombro pseudoparalítico porque el dolor cede con un test anestésico subacromial y existe un balance muscular conservado.
• Grupo II o ILEA (isolated loss of active elevation): es un hombro pseudoparalítico con pérdida de elevación por desequilibrio en el par de fuerzas.
• Grupo III o ILER (isolated loss of external rotation): no es una pseudoparálisis como tal porque solo hay pérdida de rotación externa por desequilibrio horizontal del balance muscular.
• Grupo IV o CLEER (combined loss of active elevation and external rotation): es un hombro pseudoparalítico con déficit tanto de elevación activa como de rotación externa. Se divide en 2 tipos:
  • CLEER 1: existiendo déficit de ambos movimientos, prima el déficit de elevación activa permaneciendo algo de rotación externa.
  • CLEER 2: abolición de elevación y rotación externa activas.

En esta clasificación los autores asignan a cada grupo una alternativa terapéutica de elección, pero dado que queda fuera del objeto de este artículo del monográfico, lo pasaremos por alto.

Existe también el término CLEIR, acuñado por Kany et al.⁽⁴³⁾, que supone la presencia de un hombro pseudoparalítico con déficit combinado de elevación y rotación interna activas y atrofia de grado III de Goutallier.

Conclusiones

A pesar de que los términos rotura masiva y rotura irreparable en ocasiones van de la mano, no son sinónimos y su definición ha ido evolucionando con el tiempo. La más aceptada en cuanto a las roturas masivas es aquella rotura que está retraída al borde la glena en el plano coronal o axial y/o con una exposición de dos tercios de la huella de la tuberosidad mayor en el plano sagital. El factor más importante a la hora de definirla como irreparable es el grado de infiltración grasa del vientre muscular según la clasificación de Goutallier, siendo 3 y 4 los de peor pronóstico. Otros factores que hay que tener en cuenta para definir la irreparabilidad de una rotura son: la distancia acromiohumeral < 6 mm, el tamaño mediolateral de la rotura de 47,4 mm, el grado 3 de retracción de Patte, la afectación conjunta de supraespinoso, infraespinoso y subescapular, y el hombro pseudoparalítico sin evento agudo.

Los pacientes con roturas masivas irreparables del manguito pueden permanecer asintomáticos siempre que el hombro encuentre equilibrado su par de fuerzas. En el caso de que presenten síntomas, los déficits funcionales van en relación con las estructuras tendinosas lesionadas. Una manifestación posible es la pseudoparálisis que se encuentra con más frecuencia en los patrones de rotura B, C y E de Collin. Por último, los hombros con roturas masivas irreparables del manguito rotador se clasifican en función del déficit que presentan en 5 grupos: PLEA, ILEA, ILER, CLEER y CLEIR.