Transferencias tendinosas en roturas irreparables del manguito rotador posterosuperior. Dorsal ancho y trapecio inferior

Introducción

La función normal del hombro depende de la acción combinada de los músculos del manguito rotador y el deltoides. Estos músculos actúan como estabilizadores dinámicos centrando la cabeza humeral durante su movimiento⁽¹⁾. Las fuerzas que se ejercen en la articulación glenohumeral actúan por parejas y están presentes en los planos coronal y transversal⁽²⁾. El equilibrio del plano coronal se mantiene mediante un par de fuerzas que implica al deltoides y al manguito inferior, mientras que el equilibrio en el plano transversal se mantiene por el subescapular en la parte anterior y el infraespinoso y el redondo menor en la parte posterior^(3,4,5). Cualquier desequilibrio en los pares de fuerzas puede alterar la cinemática normal del hombro y provocar una pérdida de la función. Las transferencias tendinosas surgen como opciones reconstructivas para reequilibrar este par de fuerzas anteroposterior en la articulación del hombro.

Transferencia del dorsal ancho

Anatomía-biomecánica

El dorsal ancho es un músculo de forma triangular que se origina en la parte posterior de la cresta ilíaca, la fascia lumbar, las vértebras T7 a T12, las 4 últimas costillas y en ocasiones en el ángulo inferior de la escápula. Este músculo se inserta en la corredera bicipital del húmero. Está inervado por el nervio toracodorsal (C6-C8) y su función es la extensión, la aducción y la rotación interna del brazo⁽⁶⁾.

El objetivo de la transferencia del tendón del dorsal ancho es restaurar la rotación externa activa del hombro en un desequilibrio causado por una rotura del manguito posterior⁽⁷⁾. El primero que utilizó esta transferencia fue L'Episcopo en 1936 en el tratamiento de la parálisis braquial obstétrica⁽⁸⁾. Posteriormente, Gerber la utilizó con éxito para tratar roturas masivas e irreparables del manguito rotador^(9,10). La transferencia del dorsal ancho permite cubrir el defecto posterosuperior y proporcionar una fuerza de rotación externa, restaurando así el par de fuerzas y mejorando el movimiento del hombro⁽¹¹⁾. Con la transferencia a la zona más anterior de la tuberosidad mayor, la función de dorsal ancho cambia de ser un rotador interno a un rotador externo; esta función se logra mediante una contracción muscular activa, pero también por un efecto de tenodesis que ejerce una fuerza pasiva que equilibra el par de fuerzas. Además, el dorsal ancho actúa como depresor del húmero resistiendo la migración craneal de este, lo que permite al deltoides ser más eficiente en la abducción y la flexión anterior del hombro⁽¹²⁾.

Sin embargo, a pesar de la mejoría funcional lograda con transferencias del dorsal ancho en roturas irreparables posteriores, la función normal de rotación externa del hombro no se restaura por completo, debido principalmente a que la línea de tracción de la transferencia del dorsal ancho es más vertical que la del manguito posterior (infraespinoso y redondo menor)⁽⁷⁾.

Indicaciones y contraindicaciones para la transferencia de dorsal ancho

Si el éxito de una técnica quirúrgica depende en gran medida de realizar una buena indicación, en el caso de una transferencia tendinosa por una rotura irreparable del manguito es algo esencial. El resultado puede estar influenciado por una gran cantidad de elementos, por lo que se debe seleccionar rigurosamente al paciente candidato, teniendo en cuenta las indicaciones y contraindicaciones.

La evaluación preoperatoria debe tener en cuenta una variedad de factores, incluidos la edad, el dolor, la discapacidad, las demandas funcionales y las expectativas del paciente; además, se debe preparar al paciente sobre los resultados funcionales previstos. También se deben considerar otros factores que pueden afectar los resultados quirúrgicos, como las comorbilidades médicas, la función del deltoides y del subescapular, la integridad del arco coracoacromial, la presencia de cambios artrósicos (Figura 1) y la necesidad del paciente para implicarse en una rehabilitación prolongada. Los principales síntomas de pacientes con roturas masivas del manguito rotador suelen ser dolor, debilidad y pérdida de movimiento^(13,14). Las roturas masivas e irreparables son causa común de dolor intenso y, a menudo, son extremadamente incapacitantes. Por lo general, los pacientes con roturas posterosuperiores del manguito presentan una disminución de la flexión-elevación y de la abducción, y pierden total o parcialmente la rotación externa activa^(15,16). Un signo de retraso de la rotación externa positivo (external-rotation lag) y un signo del trompetero positivo (hornblower sign) son indicativos de déficit del manguito posterior con incapacidad de rotación externa y se asocian con roturas irreparables del redondo menor e infiltración grasa avanzada^(17,18). La aparición de estos dos signos en la exploración está relacionada con malos resultados en las transferencias del dorsal ancho^(13,19). La debilidad es muy variable y en grados extremos se produce una pseudoparálisis. Aunque no existe consenso, la pseudoparálisis en elevación se podría definir como la incapacidad de realizar una flexión-elevación activa de 90° en ausencia de lesiones nerviosas y con movilidad pasiva conservada. La pseudoparálisis de la rotación externa se define como la pérdida completa de la fuerza de rotación externa activa en presencia de rotación externa pasiva sin restricciones y ausencia de lesiones neurológicas. Algunos autores consideran que la pseudoparálisis es una contraindicación para la transferencia de dorsal ancho⁽²⁰⁾ y está relacionada con malos resultados, ya que no proporciona la fuerza necesaria para superar un hombro pseudoparalítico y lograr una elevación posquirúrgica⁽¹²⁾. La mayoría de los autores coinciden en que el músculo deltoides debe estar en buenas condiciones para poder realizar la transferencia⁽²¹⁾. La rotura irreparable del subescapular es una contraindicación absoluta para realizar esta transferencia por el escape anterior de la cabeza humeral cuando se contrae el deltoides en ausencia del subescapular⁽⁹⁾. Sin embargo, podemos obtener buenos resultados en roturas parciales del tercio superior del subescapular que puedan ser reparadas en el mismo acto quirúrgico⁽²¹⁾ (Figuras 2 y 3).

reaca.30279.fs2301003-figura1.png

Figura 1. Radiografía simple en una rotura masiva del manguito rotador posterosuperior.

La presencia de artrosis grave superior al estadio 2 de Hamada⁽²²⁾ o la existencia de un escape anterosuperior se consideran contraindicaciones para realizar una transferencia tendinosa, pues se asocian ambas con malos resultados en la transferencia del dorsal ancho^(23,24).

Las contraindicaciones absolutas son:

• Parálisis deltoidea.
• Artrosis glenohumeral avanzada (Hamada 3-4-5).
• Infección.
• Rotura irreparable del subescapular.
• Pseudoparálisis con elevación < 90°.
• Escape anterosuperior.

Las contraindicaciones relativas son:

• Edad avanzada.
• Infiltración grasa del redondo menor.
• Reparación subescapular bajo tensión.
• Mala calidad ósea.
• Poco compromiso del paciente para realizar la rehabilitación postoperatoria.

Técnica quirúrgica

La transferencia de dorsal ancho se puede realizar mediante una técnica abierta (con incisión doble o única) o en combinación con artroscopia.

reaca.30279.fs2301003-figura2.png

Figura 2. Resonancia magnética del mismo caso. Corte coronal donde se aprecia la retracción del muñón tendinoso hasta la glena y la degeneración grasa del supraespinoso.

Doble incisión

La técnica original descrita por Gerber implica una doble incisión, a través de la axila para desinsertar el tendón y superiormente a través del deltoides para realizar su inserción⁽⁹⁾. La operación se realiza en decúbito lateral. Se lleva a cabo un abordaje superior con una incisión medial y paralela al acromion lateral, separando el deltoides medio con un pequeño fragmento del acromion lateral, lo que permite exponer el manguito rotador y realizar una reparación parcial de este asociada a la reinserción del dorsal ancho. El abordaje axilar se realiza con el brazo en elevación completa a través de una incisión en L en el borde anterolateral del dorsal ancho. El músculo dorsal ancho se localiza anterior al redondo mayor y su tendón es ancho y muy delgado. Se diseca el intervalo entre estos dos músculos y se libera de su inserción en el húmero. Una vez seccionada su inserción humeral, el tendón se refuerza con dos suturas de alta resistencia con una disposición de Krackow para evitar que se desgarre. Después, realizamos una disección de su vientre muscular identificando el pedículo vasculonervioso para aumentar su movilidad. El músculo se transfiere a través del intervalo entre el deltoides y el infraespinoso y el redondo menor. A continuación, se fija el tendón en la inserción del supraespinoso con anclajes mientras se realiza la fijación del manguito rotador restante al borde medial del tendón. El deltoides medio se repara en el acromion lateral mediante suturas transóseas.

Incisión única

Una técnica menos invasiva es el abordaje mediante una incisión única en la parte posterior descrito por Habermeyer⁽²⁵⁾. La principal ventaja de esta técnica es que el músculo deltoides no se desinserta y el manguito rotador posterior se visualiza directamente a través de una incisión posterior en forma de V. La principal desventaja es que el manguito rotador anterosuperior no se puede visualizar ni reparar cuando es necesario. El sitio de fijación de la transferencia se realiza algo más posterior y lateral, en la huella de inserción del infraespinoso.

Técnica asistida por artroscopia

Se puede realizar la técnica asistida por artroscopia^(26,27) o totalmente artroscópica⁽²⁸⁾ y así evitar la lesión del músculo deltoides que puede ocurrir durante la transferencia abierta. Con el artroscopio en el portal posterior, se prepara la porción anterior y lateral de la tuberosidad mayor en la huella del supra- y el infraespinoso para la fijación del dorsal ancho. Luego, con el artroscopio en el portal lateral, se establece el paso entre el deltoides y el redondo menor con el sinoviotomo y el vaporizador. Posteriormente, se realiza la disección y la preparación del dorsal ancho a través de un abordaje axilar. A continuación, se pasa el tendón entre el deltoides (superficial) y el infraespinoso y redondo menor (profundos) tirando de las suturas a través del portal anterior y, finalmente, se fija el tendón con anclajes.

reaca.30279.fs2301003-figura3.png

Figura 3. En el corte sagital se aprecia la degeneración grasa de los músculos supra- e infraespinoso, el buen estado del subescapular y la hipertrofia del redondo menor.

Posteriormente, se introdujo un abordaje mini-open para la desinserción del dorsal ancho que se utilizaba en combinación con la artroscopia para la transferencia y la fijación⁽²⁹⁾. Se identifica preoperatoriamente el pedículo del dorsal ancho con ultrasonido-Doppler, lo que permite realizar una mínima incisión axilar de unos 5 cm y una disección sencilla, disminuyendo la longitud de la incisión. La fijación del tendón se realiza por medio de artroscopia.

Postoperatorio

Inmediatamente después de la intervención, el hombro se coloca sobre una férula de abducción durante 6 semanas. La fisioterapia postoperatoria se inicia desde el primer día, realizando solo movilidad pasiva durante esas primeras 6 semanas. A las 6 semanas se retira la férula de abducción y se inicia la movilidad activa. A los 3 meses se inician ejercicios de fortalecimiento gradual y a los 6 meses ejercicios de fortalecimiento sin restricciones.

Resultados

Según el estudio de Gerber⁽¹³⁾, el dolor, la movilidad y la función mejoraron después de realizar la técnica quirúrgica abierta. El 74% de los pacientes calificó su resultado como bueno o excelente a los 10 años y la mayor parte de los pacientes tenían un alto grado de satisfacción y volverían a realizarse la cirugía. En este estudio los pacientes tuvieron un valor subjetivo del hombro (VSH) postoperatorio medio del 70% y la rotación externa activa mejoró de 18 a 30°. Además, la elevación activa mejoró significativamente a los 10 años de seguimiento, con una media de más de 120°. Tuvieron un aumento de la VSH de más del 30% 32 pacientes y solo 14 pacientes tuvieron un aumento de la VSH de menos del 30% y se consideró que tenían un resultado insatisfactorio. Aquellos pacientes con un mal resultado tenían más degeneración grasa del redondo menor, una tasa más alta de insuficiencia del subescapular, así como de inactivación muscular del dorsal ancho. A pesar de las importantes mejoras observadas en el rango de movimiento y el alivio del dolor, la ganancia de fuerza después de la transferencia del tendón es baja, siendo aproximadamente de un 40% en mujeres y un 25% en hombres en relación con los niveles preoperatorios⁽¹³⁾.

Se ha informado que las cirugías primarias obtienen mejores resultados que las cirugías de revisión⁽³⁰⁾. Además, varios investigadores han publicado mejores resultados en pacientes más jóvenes⁽²⁴⁾.

Con respecto al abordaje, no existen estudios en la literatura con datos estadísticos sólidos que proporcionen una comparación válida entre incisión única y doble, aunque se ha informado que los resultados de una sola incisión son comparables a la técnica estándar de doble incisión. Se ha publicado que las técnicas asistidas por artroscopia obtienen resultados comparables a las transferencias abiertas⁽³¹⁾.

reaca.30279.fs2301003-figura4.png

Figura 4. Imagen postoperatoria inmediata tras realizar la transferencia del dorsal ancho por doble abordaje.

Otro factor que puede influir en los resultados postoperatorios es el cumplimiento y la adherencia del paciente a un régimen de fisioterapia estricto, que se requiere para desarrollar el control neuromuscular para reclutar el dorsal ancho como un rotador externo en lugar de un rotador interno⁽³²⁾.

Tras la transferencia del dorsal ancho, la degeneración artrósica de la articulación es comparable al tratamiento no quirúrgico, pero con una progresión más lenta y solo aumentó 1 o 2 estadios de la clasificación de Hamada⁽¹³⁾ (Figuras 4 y 5).

reaca.30279.fs2301003-figura5.png

Figura 5. Se mantienen los buenos resultados clínicos a los 5 años de la cirugía.

Las complicaciones tanto de las técnicas artroscópica como de las abiertas son bajas e incluyen hematoma postoperatorio, hombro congelado, lesiones nerviosas, infección y rotura del tendón transferido⁽³¹⁾.

Transferencia del trapecio inferior

Tradicionalmente, la transferencia del dorsal ancho se ha considerado la transferencia por excelencia en roturas irreparables del manguito rotador posterosuperior y durante varias décadas se ha estado empleando para el tratamiento de estas roturas irreparables con buenos resultados en cuanto al dolor y la función a medio y largo plazo.

La transferencia del trapecio inferior fue descrita inicialmente para el tratamiento de las parálisis braquiales y del hombro paralítico, demostrando clara mejoría en la restauración de la rotación externa en estos pacientes^(33,34,35). Con estos prometedores resultados, comenzó a emplearse esta transferencia en el tratamiento de las roturas irreparables de manguito rotador posterosuperior, usando como aumentación el tendón de Aquiles. Actualmente, la transferencia del trapecio inferior se ha consolidado como una muy buena alternativa de tratamiento en el caso de roturas irreparables del manguito posterosuperior, mejorando el dolor, el rango de movimiento y la función del hombro⁽³⁶⁾.

En 2016, se publican los primeros resultados de transferencias de trapecio inferior para el tratamiento de roturas masivas posterosuperiores del manguito rotador⁽³⁷⁾, con un seguimiento medio de 47 meses. En este trabajo, los pacientes no solo refieren mejoría respecto al dolor y el rango de movimiento, existiendo un incremento en las puntuaciones de todas las escalas realizadas, sino que también recuperan la función en hombros pseudoparalíticos.

Diferentes estudios biomecánicos^(38,39,40) han mostrado que la transferencia del trapecio inferior tiene mejor brazo de palanca en rotación externa que la transferencia del dorsal ancho y restaura mejor la cinemática de la articulación glenohumeral nativa. Un reciente estudio biomecánico compara ambas transferencias y concluye que la transferencia del trapecio inferior previene significativamente mejor la migración superior de la cabeza y la pérdida de movilidad en abducción si la comparamos con la transferencia del dorsal ancho⁽⁴¹⁾.

Sin embargo, se han realizado pocos estudios clínicos comparando ambas transferencias⁽⁴²⁾.

Recientemente, se ha publicado un estudio⁽⁴³⁾ donde se revisan y comparan los pacientes intervenidos de transferencia del dorsal ancho y transferencia del trapecio inferior en roturas irreparables posterosuperiores. En esta publicación, los autores ven una potencial ventaja en el hecho de que el trapecio inferior se contraiga cuando se realiza una rotación externa y abducción del hombro, al contrario de lo que ocurre con el dorsal ancho, que es un rotador interno y aductor del hombro. Esto permitiría un mejor restablecimiento de la cinemática del hombro y mejores resultados con el trapecio inferior, además de contribuir de manera significativa a la estabilización de la escápula.

Otra de las ventajas del trapecio inferior respecto al dorsal ancho para esta transferencia es su anatomía. El trapecio inferior se origina desde la línea media torácica hasta T12 y se inserta en los 4 cm mediales de la espina escapular⁽⁴⁴⁾. Una vez se transfiere a la huella del supraespinoso, tiene una línea de tracción que se asemeja mucho a la línea de tracción del infraespinoso⁽⁴⁵⁾. Además de su ventaja anatómica, el trapecio tiene un sencillo “aprendizaje” de su función una vez transferido, lo cual hace que la recuperación sea más rápida⁽⁴⁶⁾.

Sin embargo, la transferencia del trapecio inferior cuenta con dos posibles desventajas, que son, por una parte, la necesidad de una aumentación con auto- o aloinjerto, que encarece, aumenta el tiempo quirúrgico y la morbilidad (en caso de autoinjerto) del proceso, y conlleva un riesgo de fallo de fijación del injerto con el húmero o con el trapecio; y, por otra, que al desinsertar el trapecio inferior de la espina escapular podría favorecer cierto grado de discinesia escapulotorácica.

Por ello, tanto por su anatomía como por su excursión y por su línea de tracción mucho más similar al infraespinoso, el trapecio inferior se convierte en el preferido por muchos autores para el tratamiento de las roturas masivas posterosuperiores, donde la pérdida de la rotación externa es significativa. A modo de resumen, para estos autores, las potenciales ventajas del trapecio inferior respecto al dorsal ancho para roturas irreparables del manguito rotador son:

1. Origen más craneal con una línea de tracción que se asemeja al infraespinoso.
2. Excursión y tensión similar al infraespinoso.
3. El trapecio inferior se contrae durante la rotación externa y abducción del hombro, actuando como agonista en la rotación externa⁽⁴⁷⁾.

Indicaciones de la transferencia del trapecio inferior

El principal objetivo de la transferencia del trapecio inferior es restaurar la flexión, la rotación externa y la fuerza del hombro. El paciente ideal es un paciente joven, menor de 65 años, con dolor de hombro, pérdida de fuerza y limitación funcional activa en flexión y/o rotación externa, con rotura irreparable posterosuperior del manguito rotador (con infiltración grasa de supra- e infraespinoso de grados 3-4 de Goutallier) y sin artrosis glenohumeral (Hamada < 3).

Se plantean varias dudas sobre las indicaciones y las contraindicaciones en determinadas condiciones clínicas, que a exponemos a continuación a modo de pregunta-respuesta.

¿Se puede hacer la transferencia del trapecio inferior con el subescapular lesionado? Sí, siempre y cuando el subescapular pueda ser reparado. Elhassan obtiene resultados satisfactorios en pacientes con lift-off test y belly-press test positivos, cuando realiza reparación del subescapular y transferencia del trapecio inferior^(48,49,50).

¿Se puede hacer la transferencia del trapecio inferior con el redondo menor lesionado? La transferencia de trapecio inferior se puede realizar con lesión del redondo menor, aunque los resultados son mejores si el redondo está conservado^(48,51).

¿Se puede hacer la transferencia del trapecio inferior en un hombro pseudoparalítico? El grupo de estudio de Elhassan⁽³³⁾ encuentra mejores resultados en pacientes que parten de una elevación anterior de más de 60°, con ausencia o mínima artrosis glenohumeral y menos de 2 años de evolución entre la aparición de los síntomas y el tratamiento. Consideran que un verdadero hombro pseudoparalítico es un factor predictivo de malos resultados clínicos, considerando como verdadero hombro pseudoparalítico aquel que presenta un déficit de flexión anterior menor de 60° y una abducción menor de 60° durante al menos 6 meses, sin encontrar mejoría en el rango de movilidad después de eliminar el dolor con infiltración de anestésico local.

De esta forma, las contraindicaciones absolutas de la transferencia del trapecio inferior son:

• Parálisis del músculo trapecio inferior.
• Infección activa en las partes blandas o en el hombro.

Las contraindicaciones relativas de la transferencia del trapecio inferior son:

• Pseudoparálisis con elevación < 60°.
• Rotura completa del subescapular con escape superior de la cabeza humeral.

Una de las cosas más importantes que debemos tener en cuenta a la hora de proponer una cirugía de transferencia del trapecio inferior es que el paciente debe estar convencido y motivado, y ser colaborador, puesto que tiene un postoperatorio largo con una inmovilización prolongada en rotación externa durante 6 semanas y un protocolo de rehabilitación prolongado. El abandono por parte del paciente de esta inmovilización antes de las 6 semanas producirá una pérdida de la tensión de la plastia y los resultados funcionales probablemente no serán los deseados.

Además, también es muy importante que el paciente fortalezca el trapecio inferior, así como el resto de la musculatura periescapular, previamente a la cirugía. Esto hará que los resultados sean óptimos. Se les enseña a los pacientes ejercicios de rotación externa contra resistencia con el brazo en aducción. Una serie de ejercicios diarios durante 4 semanas antes de la cirugía es suficiente.

Uno de los inconvenientes de emplear el trapecio inferior es que precisa de un injerto para alcanzar su inserción, por lo que las complicaciones relacionadas con el injerto podrían sumarse a las propias de la cirugía en sí. El aloinjerto más comúnmente empleado en estas transferencias es el tendón de Aquiles. Algunos autores proponen el uso de autoinjerto de semitendinoso en lugar de aloinjerto de Aquiles con la finalidad de evitar las posibles complicaciones vinculadas al uso de aloinjerto.

Técnica quirúrgica

La técnica quirúrgica inicial descrita por Elhassan posicionaba al paciente en decúbito lateral y realizaba una osteotomía del acromion para poder acceder al manguito rotador. Posteriormente, modificó la técnica, pasando a la posición de silla de playa y optando por técnicas artroscópicas para la reinserción tendinosa en el húmero, respetando de esta manera las fibras del deltoides y evitando realizar osteotomía del acromion. La reinserción tendinosa artroscópica ha demostrado mejores resultados que las técnicas clásicas abiertas, por lo que recomendamos su uso en esta transferencia⁽⁴²⁾.

La técnica quirúrgica viene detallada más adelante en otro capítulo de esta monografía, así que no vamos a extendernos en ella.

Durante el postoperatorio, el paciente debe mantener el hombro inmovilizado en rotación externa con una ortesis entre 6 y 8 semanas, y solo retirársela para el aseo personal manteniendo la rotación externa pasiva. A partir de la sexta semana, iniciar ejercicios pasivos y activos asistidos y progresivamente ir aumentando la intensidad de los ejercicios.

Las complicaciones que pueden aparecer con la transferencia del trapecio inferior son fundamentalmente dos. La primera, que ya describe Elhassan⁽³⁷⁾, es que algunos pacientes desarrollan una discinesia escapular al desinsertar el trapecio inferior de la espina de la escápula. La segunda está relacionada con el hecho de que se trata de una transferencia indirecta y, por tanto, el injerto puede fallar en su inserción en la tuberosidad mayor, a nivel medio, o en su unión con el trapecio inferior.

Se trata de una técnica reproducible, con pocas complicaciones, más sencilla de hacer que la del dorsal ancho en pacientes obesos y, tal y como ocurre también con la transferencia del dorsal ancho, nos permitiría en un futuro colocar una prótesis invertida en caso de que fuese necesario^(27,52).

Sin embargo, la trasferencia del trapecio inferior es un procedimiento relativamente nuevo y, como tal, faltan estudios a largo plazo que confirmen la validez de la técnica. Se necesitan ensayos comparativos con un mayor número de pacientes y un seguimiento más prolongado para comprender mejor las indicaciones de estas transferencias para tratar esta patología.

Conclusión

Las transferencias tendinosas para el tratamiento de roturas posterosuperiores irreparables del manguito rotador del hombro, en pacientes con pérdida incapacitante de la rotación externa activa, asociadas o no a la pérdida de elevación del hombro y sin artrosis glenohumeral, son un procedimiento exigente y complejo que puede restaurar la función del hombro y aliviar el dolor. Además, pueden ayudar a restaurar parte de la fuerza, aunque no se debe esperar que esta mejora sea significativa.

Los pacientes candidatos deben ser capaces de cumplir largos protocolos de rehabilitación y estar informados sobre los beneficios esperados después de la operación. En este contexto, las expectativas del paciente deben coincidir con los resultados previstos.

La tasa de fracaso a largo plazo es baja y no cierra la puerta a una cirugía de rescate con una prótesis inversa.

La selección cuidadosa de los pacientes es de gran importancia para el éxito de esta cirugía.