Alternativas quirúrgicas en roturas irreparables del manguito posterosuperior

Introducción

Definimos rotura masiva irreparable posterosuperior como aquella que afecta a los tendones supra- e infraespinoso (Collin de tipo D)^(1,2,3) y se asocia a una retracción de estos a nivel de la glena (Patte 3)⁽⁴⁾ con una infiltración grasa y atrofia muscular de alto grado (Goutalier 3-4)⁽⁵⁾. Este tipo de roturas suelen traducirse clínicamente en una importante disfunción del hombro, incluyendo pérdida de movilidad y dolor. La falta de integridad del manguito rotador posterosuperior, además, puede dar lugar a la aparición de una carga excéntrica de la cabeza humeral sobre la glena y el acromion, desgaste y la consecuente artropatía secundaria a rotura del manguito rotador⁽⁶⁾.

Con el fin de revertir la clínica del paciente y mejorar su calidad de vida, las roturas masivas de manguito posterosuperior que no mejoran con tratamiento conservador, suelen requerir de un manejo quirúrgico como el desbridamiento con tenotomía/tenodesis del bíceps, las reparaciones parciales, la implantación del balón subacromial, la RCS, las transferencias tendinosas o la prótesis invertida de hombro. La decisión de la mejor opción terapéutica para cada paciente puede ser un reto, por lo que, para poder garantizar unos buenos resultados, cada cirujano de hombro debería tener un adecuado conocimiento de las indicaciones, el funcionamiento y los resultados clínicos de las diferentes modalidades terapéuticas⁽⁷⁾. Con ese fin, a continuación, se presentan los tratamientos del balón subacromial, de la reconstrucción capsular superior (RCS) y de su variante bio-RCS.

Balón subacromial

En 2012, Savarese et al.⁽⁸⁾ describieron técnicamente la implantación artroscópica de un balón biodegradable en el espacio subacromial (Figura 1)⁽⁹⁾, el que tras ser inflado actúa como espaciador evitando la migración superior de la cabeza humeral (Figura 2)⁽⁸⁾. En roturas irreparables de manguito, se ha descrito que el balón puede restaurar la biomecánica glenohumeral y mejorar la función del hombro gracias al descenso de la cabeza humeral y la centralización de esta con la glena, a la restauración de los pares de fuerzas generadas por el subescapular y el redondo menor, y a un incremento de la tensión del músculo deltoides^(10,11,12). Lobao et al., mediante la simulación de roturas irreparables de manguito en modelos cadavéricos, lograron demostrar que el balón subacromial parecía conseguir la restauración de la biomecánica glenohumeral durante el postoperatorio inmediato⁽¹²⁾.

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Figura 1. Espaciador subacromial biodegradable InSpace^®(9).

Este balón está compuesto por un poliláctico y un copolímero de caprolactona biodegradables con una vida media de unos 12 meses, reduciéndose al 60% de su peso y tamaño inicial después de los 6 meses tras su implantación⁽¹³⁾. Un estudio mediante resonancia magnética demostró que a los 24 meses de implantación únicamente podía diferenciarse una capa gruesa de fibrosis entre la cabeza humeral y el acromion⁽¹⁴⁾. Esta fibrosis aparece a consecuencia de una respuesta inflamatoria alrededor del implante y parece ser la responsable de que la restauración de la función glenohumeral persista tras la desintegración del balón^(14,15). Hasta la fecha, los estudios histológicos no han demostrado la aparición de complicaciones por la inflamación crónica y/o por toxicidad sistémica del dispositivo⁽¹⁶⁾.

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Figura 2. Representación gráfica de la situación final del balón subacromial una vez inflado. Imagen del artículo original de Savarese et al.⁽⁸⁾.

Durante la implantación del balón subacromial, no se recomienda la realización de una extensa bursectomía para evitar una posible migración del balón en el espacio subacromial. Es necesario realizar un desbridamiento de todo el tejido blando inmediatamente superior al tubérculo supraglenoideo para realizar la medida. En ocasiones, puede ser necesario asociar una tenotomía/tenodesis de la porción larga del bíceps⁽¹⁷⁾. El balón se introduce por el portal lateral, quedando, la parte medial, por encima del borde glenoideo superior (y de los restos de manguito, si quedan) y, lateralmente, bajo el acromion sin superar su borde lateral. Una vez en su localización correcta, el dispositivo se hincha con el volumen de solución salina recomendado por el fabricante. El llenado del balón por encima de los volúmenes recomendados puede dar lugar a un aumento de la tensión del músculo deltoides, dolor y mayor riesgo de desplazamiento del dispositivo. Por lo que, si no es posible insuflar todo el volumen, para evitar dichas complicaciones se recomienda que el balón quede menos inflado⁽⁸⁾.

Hasta la fecha no existe un consenso sobre las indicaciones definitivas de esta técnica debido principalmente a la heterogeneidad de los estudios en cuanto a las condiciones de colocación del balón subacromial y la ausencia de estudios a largo plazo y/o ensayos controlados⁽¹⁸⁾.

Inicialmente, esta técnica quirúrgica se describió en pacientes que no presentaban mejoría con el tratamiento conservador que cumplían uno de los siguientes requisitos⁽⁸⁾:

1. Rotura aislada irreparable del tendón supraespinoso.
2. Rotura irreparable del tendón supraespinoso asociada a rotura reparable del tendón infraespinoso.
3. Rotura irreparable posterosuperior del manguito rotador con tendón subescapular íntegro o con rotura reparable.

Para garantizar la efectividad de la técnica quirúrgica resulta indispensable un tendón subescapular y un tendón del redondo menor normofuncionantes e intactos⁽¹⁸⁾. De esta manera, se puede garantizar la restauración del par de fuerzas rotacional de la cabeza humeral con la glena. No obstante, otros autores indican que, para garantizar la recuperación de la flexión activa del brazo, en el caso de estar rotos, estos tendones deben repararse previamente a la implantación del espaciador⁽¹⁷⁾.

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Figura 3. Representación gráfica de la visión subacromial desde el portal lateral en un hombro derecho tras la colocación de los 4 primeros anclajes para la realización de la técnica quirúrgica de la reconstrucción capsular superior.

Estudios posteriores han indicado que, además, los mejores resultados van a ser esperables en aquellos pacientes que tengan un tendón infraespinoso íntegro y/o parcialmente reparable⁽¹⁸⁾.

Por lo tanto, parece que, teniendo en cuenta la literatura actual y las recomendaciones de los expertos, el paciente ideal para la implantación del balón espaciador subacromial es aquel paciente no respondedor al manejo conservador con una rotura masiva del manguito rotador, con un tendón subescapular y redondo menor íntegros, un infraespinoso preferiblemente reparable, con movilidad pasiva completa y ausencia de artropatía glenohumeral^(18,19). Burnier et al., tras una revisión sistemática en 2019, añadieron que la baja demanda funcional era una característica más para tener en cuenta como definición del paciente ideal para el uso de esta técnica⁽²⁰⁾.

Por el contrario, existen contraindicaciones mayores para el uso de esta técnica en roturas masivas irreparables del manguito⁽¹⁷⁾. Estas son:

• Pacientes alérgicos a cualquiera de los componentes del dispositivo.
• Infección activa.
• Artropatía glenohumeral. Los pacientes con lesiones erosivas en las superficies articulares tendrán persistencia del dolor y limitación de la movilidad secundaria a la formación de osteofitos.
• Disfunción del músculo deltoides. El músculo deltoides se convierte en el principal elevador del brazo tras la implantación del balón subacromial, por lo que resulta indispensable su normofunción para esperar unos buenos resultados.
• Pseudoparálisis de la extremidad afecta. Los malos resultados reportados por diversos autores en pacientes con hombros pseudoparalíticos han promovido que la presencia de esta condición se considere en la actualidad una contraindicación para el uso de esta técnica^(17,18).

Las complicaciones reportadas más frecuentes son la persistencia del dolor y la migración del dispositivo. La reconversión a prótesis inversa de hombro es la cirugía de revisión más realizada^(6,19). Autores como Ruiz Iban et al., en su serie de 16 casos con un seguimiento mínimo de 2 años, reportaron una tasa de revisión a prótesis inversa de hombro de 1 de cada 3 pacientes⁽²¹⁾.

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Figura 4. Esquema del tamaño del injerto final en función de las medidas tomadas intraoperatoriamente y representación gráfica de la localización de los 4 orificios en el injerto según la distancia preestablecida. Imagen cedida por Arthur Rousseau.

Tras 12 años desde su aparición en el mercado europeo, no existe la evidencia científica suficiente para confirmar que el balón subacromial es un tratamiento efectivo para el manejo de las roturas masivas irreparables. Existe mucha heterogeneidad en el diseño de los estudios, la mayoría de los cuales son de un nivel de evidencia bajo (III-IV), por lo que resulta complicado obtener buenas conclusiones^(22,23). Por este motivo, en el Reino Unido se ha restringido su uso solo para la investigación⁽¹⁹⁾. Recientemente, se ha publicado un artículo aleatorizado multicéntrico a doble ciego⁽²⁴⁾ donde se observa que el desbridamiento artroscópico es superior a esta misma técnica asociada al uso de balón subacromial, por lo que con una evidencia de alta calidad concluyen que el balón subacromial no es un tratamiento efectivo, puede ser dañino y no es coste-efectivo, por lo que excluyen esta técnica como tratamiento quirúrgico de las roturas irreparables del manguito rotador.

Reconstrucción capsular superior

El primero en describir la estructura anatómica de la cápsula superior glenohumeral fue Clark et al. en 1990⁽²⁵⁾, definiéndola como una extensión profunda del ligamento coracohumeral. Es una estructura fibrosa fina insertada en la parte superior del cuello de la glena y lateralmente en la tuberosidad mayor, pudiendo llegar a ocupar toda la huella del tendón del supraespinoso. Está íntimamente relacionada con el “cable rotador” (definido por Burkhart et al.) o ligamento semicircular humeral⁽²⁶⁾. Pouliart et al. postularon que la cápsula superior tiene un papel de “seguridad” en el anclaje del cable rotador y en el mantenimiento de su función⁽²⁷⁾. Los pacientes con una rotura masiva del manguito rotador tienen un defecto en la cápsula superior, así como en el cable rotador. Esto comporta una pérdida del fulcro inverso y de la estabilidad articular, apareciendo como consecuencia un ascenso de la cabeza humeral durante la abducción que, mantenido en el tiempo, desarrolla cambios artrósicos secundarios.

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Figura 5. A: imagen artroscópica del hombro izquierdo. Visión lateral de la reconstrucción capsular superior (RCS) mediante un injerto anclado medialmente a la glena y posteriormente anudado de convergencia al tendón del infraespinoso; B: imagen artroscópica del hombro izquierdo. Visión posterior de la RCS anclada lateralmente a la tuberosidad mayor mediante una doble hilera sin nudos; C: visión esquemática de la RCS anclada medialmente a la glena y lateralmente a la tuberosidad mayor.

Mihata et al.⁽²⁸⁾, en un estudio cadavérico, hipotetizaron que reconstruyendo la cápsula superior con un injerto anclado medialmente en la glena y lateralmente en la tuberosidad se conseguía restaurar la estabilidad articular y por lo tanto la función del hombro (Figura 2).

La técnica quirúrgica se realiza de manera artroscópica⁽²⁹⁾. El primer paso consiste en un extenso desbridamiento y bursectomía de todo el espacio subacromial para facilitar la visión y ampliar el espacio de trabajo. A continuación, se procede a la colocación de los 4 primeros implantes, 2 de ellos en el nivel superior del cuello de la glena y los otros 2 en el nivel medial de la huella del supraespinoso, previamente preparada (Figura 3). Este paso es fundamental para poder realizar las mediciones de las distancias entre anclajes (distancia anterior, posterior, medial y lateral) y proceder al cálculo del tamaño final del injerto (Figura 4). Una vez se obtiene el injerto definitivo con el tamaño calculado, antes de introducirlo en el espacio subacromial, este debe perforarse con 4 orificios a una distancia preestablecida para recuperar, por cada uno de ellos, los cabos de los implantes. A continuación, se interconectan 2 cabos de los anclajes mediales (un cabo de cada anclaje). En este momento, se procede a la introducción del injerto en el espacio subacromial, estirando de los 2 cabos mediales que no han sido interconectados y que actúan a modo de polea de descenso. Para finalizar el asentamiento del injerto a nivel lateral, se realiza un montaje en doble hilera trans­ósea equivalente con 2 nuevos implantes, de preferencia implantes sin nudos. La mayoría de los cirujanos realizan esta fijación final del injerto con el hombro en unos 10-45° de abducción⁽³⁰⁾, aunque, a pesar de los diferentes estudios publicados al respecto^(31,32), no existe la evidencia suficiente para recomendar un ángulo de abducción concreto para fijar el injerto.

El último gesto recomendado antes de finalizar la cirugía es realizar suturas de convergencia entre el injerto y el tendón infraespinoso, dado que se ha postulado que esto promueve una mayor estabilidad⁽³³⁾ y una mejor integración del injerto⁽³⁴⁾, siendo esta última uno de los factores más importantes para mejorar los resultados a medio y largo plazo^(35,36) (Figura 5).

Está indicada en aquellos pacientes que presentan una rotura sintomática irreparable del tendón supraespinoso en los que haya fracasado el manejo conservador y que cumplan todas las siguientes características.

• Tendón infraespinoso íntegro o rotura reparable.
• Ausencia o mínima presencia de artrosis glenohumeral (Hamada 1 o 2)⁽³⁷⁾.
• Tendón subescapular íntegro o con rotura reparable.
• Deltoides normofuncionante.
• Ausencia de osteoporosis grave.

Para asegurar unos mejores resultados de la técnica quirúrgica, no solo se debe ser muy selectivo a la hora de escoger los pacientes, sino que, además, en esta técnica, las características del injerto también parecen tener un papel importante en los resultados obtenidos. La técnica inicial fue descrita mediante el uso de fascia lata autóloga⁽²⁸⁾, pero hasta la fecha se han publicado artículos con el uso de diferentes injertos heterólogos de matriz dérmica acelular, así como diferentes injertos autólogos como el de tendón semitendinoso, el de tendón de Aquiles o el de la porción larga del bíceps (Tabla 1).  Independientemente del injerto usado, este debería tener al menos unos 6 mm de grosor^(30,38) para garantizar unos buenos resultados a medio y largo plazo.

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Tabla 1. Tipos de injertos usados en la reconstrucción capsular superior

Los estudios publicados hasta el año 2020, donde se incluyen revisiones sistemáticas^{(39,40,41,42,43)}, concluyeron que la técnica de la RCS, al menos a corto plazo, proporcionaba una mejoría significativa en cuanto a fuerza, movilidad y reducción del dolor. Se reportaron series donde se hablaba de tasas mayores al 90% de reversión de la pseudoparálisis^(44,45) y de reincorporación a la actividad física y laboral previa⁽⁴⁶⁾. Estos resultados preliminares, la aparición de los aloinjertos dérmicos, las mejoras en la técnica quirúrgica, etc., han hecho que esta técnica se popularizara exponencialmente entre los cirujanos de hombro. Algunos autores se han referido a esta popularidad como el fruto de la presión de la industria y del entusiasmo quirúrgico colectivo⁽⁴⁷⁾. Y es que, hoy en día, no existe ningún estudio prospectivo aleatorizado que compare la RCS con técnicas como el desbridamiento, la tenotomía del bíceps o la reparación parcial. La mayoría de los artículos publicados pueden clasificarse como artículos técnicos, artículos de principios biomecánicos, estudios observacionales o revisiones de estudios observacionales. Esta ausencia de evidencia de alto nivel ha sido uno de los aspectos publicados como causa de la disminución en el número de reconstrucciones capsulares superiores realizadas. Entre otros motivos, también se han encontrado la ausencia de curación del injerto y la ausencia de un beneficio percibido por el paciente que pueda justificar el coste de la técnica⁽⁴⁸⁾.

Transposición de bíceps para reconstrucción capsular biológica bio-RCS

Como se ha dicho anteriormente, la integración y la curación del injerto con el hueso receptor es uno de los aspectos más importantes para obtener buenos resultados de la RCS a medio y largo plazo^(35,36). Recientemente, diversos autores han descrito el uso de la porción larga del bíceps como autoinjerto en la RCS^{(49,50,51,52)}. Además, el uso de este autoinjerto en comparación con la técnica inicial de Mihata et al.⁽²⁸⁾ tiene como ventajas que desaparece la morbilidad de la zona donante, parece reducir el tiempo quirúrgico y el riesgo de infección⁽⁵³⁾. Si se compara con el uso de aloinjertos, xenoinjertos e injertos sintéticos, la RCS con transposición del bíceps es una técnica menos demandante, reduce los costes de la cirugía y el riesgo de aparición de enfermedades de transmisión^(54,55).

Las indicaciones de la bio-RCS son básicamente las mismas que las de la técnica de RCS convencional, pero se requiere además de:

• Tendón de la porción larga del bíceps y su inserción indemnes.
• Pacientes de baja demanda funcional o requerimiento de fuerza.

Durante el tiempo subacromial artroscópico de la técnica quirúrgica de la bio-RCS es imperativo confirmar la integridad de la porción larga del bíceps. Una vez se comprueba, se procede a la preparación de la huella. A continuación, se insertan 2 anclajes con hilos de sutura, uno en el aspecto más medial de la huella y el otro en el aspecto más lateral (Figura 6A). Con un dispositivo penetrador curvo de tejido blando se realiza un bucle de lazo a través de la cabeza larga del bíceps y se fija al ancla con 4-5 nudos. Este primer nudo fija el bíceps a su nueva ubicación y con el segundo hilo que sale del ancla se realiza otro nudo que envuelve el tendón de la cabeza larga del bíceps para proporcionarle una mayor fijación y estabilidad en el lecho de inserción (Figura 6B). Se repite el mismo proceso con los hilos del anclaje lateral de la huella en la tuberosidad mayor. Se procede a la tenotomía de la porción larga del bíceps distal al nudo de la segunda ancla (Figura 6C)⁽⁵⁶⁾.

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Figura 6. Hombro derecho. A: preparación de la huella paralela al surco bicipital y decorticando parte del cartílago más lateral de la articulación; B: apariencia del bíceps tras la realización de los 2 tipos de sutura con los hilos del implante más medial; C: imagen final de la técnica tras la realización de la tenotomía del bíceps. Del artículo original de Llanos-Rodríguez et al.⁽⁵⁶⁾.

Fandridis et al.⁽⁵⁷⁾ describieron la bio-RCS con fijación bifascicular del bíceps de tipo box technique (Figura 7); a partir del anclaje en la tuberosidad mayor, se realiza un giro del tendón a modo de círculo y se vuelve a insertar con otro anclaje sobre el margen superior de la glena. Para esto, se requiere hacer un pequeño abordaje subpectoral, para obtener una mayor longitud en el autoinjerto.

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Figura 7. Para la realización de la técnica de biorreconstrucción capsular superior con plastia de bíceps bifascicular, el tendón es fijado en 2 puntos en la parte superior del cuello de la glena y en 2 puntos en la huella de la tuberosidad mayor, creando una configuración de caja que se muestra en este dibujo.

Hasta la fecha, los estudios cadavéricos y biomecánicos han demostrado que la técnica de bio-RCS parece ser biomecánicamente equivalente y potencialmente más fuerte para centrar la cabeza humeral en la glena que la RCS convencional^(58,59) Estos estudios sugieren que la técnica de bio-RCS con una fijación lateral adecuada en la huella parece restablecer la estabilidad del hombro en roturas irreparables masivas de manguito gracias a que logra centrar la cabeza humeral en la glena.

Lädermann et al.⁽⁶⁰⁾, mediante un estudio retrospectivo, compararon los resultados clínicos precoces de pacientes a los que se les ha realizado una RCS artroscópica con diferentes tipos de injertos (dermis acelular versus cabeza larga del bíceps). En ambos grupos, las puntuaciones clínicas mejoraron después de la RCS en pacientes con roturas irreparables del manguito rotador, pero se observaron menos complicaciones y revisiones con el autoinjerto en comparación con el aloinjerto. Concluyen que, si la porción larga del bíceps todavía estaba en su lugar durante la cirugía, su uso parece válido, dado el costo razonable y la baja tasa de complicaciones asociadas con ella.

Conclusiones

El manejo quirúrgico de los pacientes con roturas masivas de manguito rotador sigue siendo un reto. Un conocimiento amplio de las diferentes opciones terapéuticas e indicaciones de cada una de ellas resulta crucial para mejorar los resultados funcionales de estos pacientes. Durante los últimos años han aparecido nuevas técnicas quirúrgicas como el balón subacromial y la RCS para el tratamiento de algunos de los pacientes con este tipo de roturas, aunque los resultados publicados hasta la fecha son inconsistentes y de bajo nivel científico. Es por ello por lo que los autores, antes de recomendar su uso generalizado, echan en falta estudios prospectivos aleatorizados comparativos y publicaciones a largo plazo que demuestren buenos resultados consistentes en el tiempo para que puedan ayudar en la selección de la mejor técnica para cada uno de nuestros pacientes, así como para poder conocer si seguirán teniendo un lugar en el manejo quirúrgico de las roturas masivas irreparables de manguito.