Ligamentoplastia anterior de hombro. Técnica quirúrgica

Introducción

Existen numerosas técnicas para los casos complejos de inestabilidad multidireccional de hombro, en pacientes con criterios de Beighton⁽¹⁾ y sulcus positivo en los que los tejidos se muestran laxos. Son pacientes con inestabilidad traumática o atraumática e hiperlaxitud multidireccional asociada⁽²⁾ de difícil solución, con “mala calidad tisular”⁽³⁾.

Existen técnicas artroscópicas como las plicaturas capsulares (anteroinferior y posterior)^(4)(5)(6) y el cierre del intervalo rotador⁽⁷⁾, con alta tasa de recidivas debido a la laxitud de los tejidos.

La ligamentoplastia de sustitución del ligamento glenohumeral inferior (LGHI) fue utilizada por Caspari⁽⁸⁾ et al. y Lynch⁽⁹⁾, usando aloinjerto de fascia lata, con unos porcentajes de recidiva del 20%. Es una adaptación realizada por Caspari de la descrita en 1948 por Gallie y Le Meniere⁽¹⁰⁾.

A partir de 1990, Sánchez⁽¹¹⁾ desarrolló una nueva técnica de refuerzo o sustitución del LGHI mediante una plastia de dacrón de 4 mm que solucionaba el problema de reabsorción asociado a la técnica con fascia lata.

Presentamos una técnica basada en la plastia descrita por Sánchez⁽¹¹⁾, usando un aloinjerto de tibial anterior con disposición transubescapular, fijación humeral y glenoidea artroscópica, con plicatura del LGHI asociada.

Las ventajas de dicha técnica son la disposición transubescapular como ya describiera Cuéllar⁽¹²⁾, permitiendo la estabilidad del hombro en posición de lanzamiento, ya que no se descubre la cabeza humeral en abducción y rotación externa por ascenso del subescapular. Otra ventaja es la realización artroscópica de la técnica (Figura 1) (vídeo disponible en la versión online de la REACA).

Técnica quirúrgica

Bajo anestesia general y locorregional (bloqueo interescalénico) (Figura 2), se coloca el paciente en silla de playa con el brazo paralelo al cuerpo; no se usa tracción. Los portales de inicio son el D y el E según la nomenclatura de Lafosse⁽¹³⁾ (Figura 3). Empezamos con inspección subacromial, para posteriormente acceder a la articulación a través del intervalo rotador.

Paso 1: plicatura inferior

Una vez intraarticular, se explora el labrum y los ligamentos, con un gran receso inferior. Realizamos una plicatura con un anclaje Iconix® 1,4 (Stryker, Kalamazoo, Mi) posteroinferior que se deja sin anudar y otro anclaje Iconix® 1,4 anteroinferior exactamente igual y simétrico. Con este gesto, se pretende retensar el LGHI, tanto anterior como posteriormente, los cuales se anudarán al terminar la ligamentoplastia (Figura 4).

Paso 2: túnel humeral

Cambiamos la visión al portal anterior E, buscando la cara anterior humeral. La posición del brazo se mantiene neutra, sin tracción. Realizamos un portal inferior J con visión directa, que servirá para realizar el túnel humeral. Se diseca el espacio entre la porción larga del bíceps (PLB), el pectoral mayor y el dorsal ancho (Figura 5). Se debe tener precaución con el nervio radial que discurre sobre el dorsal ancho. El punto isométrico de fijación de la plastia se encuentra 1 cm medial a la corredera bicipital y craneal al dorsal ancho. En este punto hay que tener precaución con las “tres hermanas” en la cara inferior del subescapular, ya que el punto de fijación es inferior a las mismas, entre el subescapular y el dorsal ancho . Apoyada en una guía de anclaje Iconix® 2,3, introducimos una aguja de Beath con dirección superior hacia el ángulo posterior del acromion, evitando la posible lesión del nervio axilar en el cuello humeral (Figuras 6 y 7). Se perfora la cortical humeral con un grosor de 7 mm hasta 25 mm de profundidad y se deja una sutura que servirá de transporte del injerto.

Paso 3: túnel de la glena

Portal de visión D, realizamos disección del tendón conjunto y, medial al mismo, se prepara la glena para la recepción del injerto. Usamos un portal M para poder tener buen ángulo en la glena, dada la anteversión escapular. Aproximadamente a las 3 en la glena y 1 cm medial al reborde glenoideo colocamos una aguja de Beath, sobre la cual brocaremos con 7 mm de grosor (Figura 8). Dejamos una sutura de pasador.

Paso 4: split subescapular

A través del portal M (y de forma similar a la técnica del Latarjet descrita por el Dr. Lafosse)⁽¹⁴⁾, realizamos el split del subescapular, que debe ser lo suficientemente amplio en zona medial para no restringir la rotación externa. En este punto hay que tener precaución con el nervio axilar en la cara anterior del subescapular al hacer la disección medial del mismo. A través del split se recupera la sutura transportadora situada en la glena.

Paso 5: injerto

Para realizar la cirugía se usa un aloinjerto de tibial anterior, con una longitud de 10 cm y un grosor de 7 mm. Se introduce el injerto en el húmero fijándolo con un tornillo interferencial de 7 × 23 (Stryker, Kalamazoo, Mi) (Figura 9). Posteriormente, a través del split, se introduce en el orificio glenoideo, con fijación interferencial 7 × 23 (Stryker, Kalamazoo, Mi) (Figura 10). El injerto reproduce el LGHI, con dirección superior a través del subescapular, y se fija a 45° de rotación externa y 45° de abducción (Figura 11).

Paso 6: sutura del ligamento glenohumeral inferior

Una vez realizada la fijación del aloinjerto, se procede a la sutura de los 2 anclajes (Figura 12), con lo que se cierra el suelo de la articulación.

Indicaciones, contraindicaciones, riesgos y trucos (Tablas 1 y 2)

Manejo postoperatorio

Se inmoviliza el hombro con un cabestrillo durante 2 semanas, que se puede retirar para la comida y el aseo personal. A los 15 días se comienza con ejercicios pasivos y autoasistidos, a las 4 semanas con ejercicios activos y a los 3 meses con estiramientos y fortalecimiento muscular.

Discusión

La posición “de riesgo” para la inestabilidad es la posición de lanzamiento (abducción y rotación externa), en la que el subescapular expone la parte inferior de la cabeza humeral, dejando solo el labrum y la cápsula anteroinferior para estabilizar la articulación. En los pacientes con déficit del LGHI e hiperlaxitud capsular, un movimiento banal es suficiente para producir una subluxación articular.

Las técnicas de plicatura capsulolabral y de cierre de intervalo rotador pueden recidivar debido a las características del tejido de los pacientes, por lo que las ligamentoplastias juegan un papel importante de reconstrucción. Boileau⁽¹⁵⁾ describe la técnica artroscópica de Bristow, combinando una reparación de Bankart con la transferencia del tendón conjunto craneal al subescapular en la glena para descender el subescapular en las posiciones de riesgo.

La ligamentoplastia de refuerzo capsular anterior (técnica del Dr. M. Sánchez) ha dado unos resultados excelentes, como demuestra el artículo publicado por Cuéllar et al.⁽¹⁶⁾.

Nosotros presentamos una técnica artroscópica combinando plicatura inferior y ligamentoplastia anterior, usando aloinjerto, evitando la necesidad de la osteotomía de la coracoides. Al cruzar el subescapular en dirección a la glena, se reconstruye el LGHI y produce un efecto de tenodesis que amplía el refuerzo inferior en la posición de abducción.