El uso de la artroscopia con aguja en el tobillo

Introducción

La demanda de artroscopia de tobillo ha ido aumentando de manera constante y, a lo largo de los años, sus aplicaciones se han ampliado considerablemente, desde simples evaluaciones diagnósticas hasta procedimientos reconstructivos avanzados^(1,2). En 2020, los editores de Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy (KSSTA) destacaron esta tendencia con un mensaje claro: “A Big Wave Is Coming, Be Prepared” (“Se avecina una gran ola, prepárese”), en el que se predice un crecimiento continuo de los procedimientos artroscópicos y se hace hincapié en la necesidad de innovaciones, como la artroscopia con aguja, para responder a esta creciente demanda⁽³⁾.

Este artículo ofrece una visión general del papel de la artroscopia con aguja en la patología intraarticular anterior y posterior de la articulación del tobillo, incluidos los antecedentes históricos, la técnica quirúrgica, las indicaciones clínicas, las complicaciones y los pros y contras. Además, se abordarán brevemente los últimos avances en tendoscopia.

Historia

El concepto de artroscopia con aguja se introdujo en la década de 1990 con el objetivo de ofrecer una alternativa mínimamente invasiva a la artroscopia convencional^(4,5). Inicialmente, se presentó como un método para que los cirujanos ortopédicos visualizaran y evaluaran una articulación, con la posibilidad de realizar el procedimiento bajo anestesia local.

En 1994, Patton et al. comunicaron una de las primeras series de casos de 4 pacientes sometidos a artroscopia de tobillo con aguja en consulta⁽⁶⁾. Posteriormente, en 2004, Small y Del Gallo destacaron las posibles ventajas de trasladar la artroscopia de pie y tobillo del ámbito hospitalario al consultorio. Recomendaron la artroscopia de pie y tobillo en consulta para diversas indicaciones diagnósticas y terapéuticas sencillas, como el pinzamiento, los defectos osteocondrales y la sinovitis⁽⁷⁾.

A pesar de su potencial inicial, la adopción de la artroscopia con aguja no se generalizó. Esto se debía principalmente a su escasa calidad de imagen en comparación con la artroscopia tradicional, que comprometía la precisión diagnóstica. Además, la ausencia de instrumentos quirúrgicos adaptados limitaba considerablemente sus aplicaciones terapéuticas. El sistema también constaba de maquinaria grande y maciza, lo que dificultaba aún más su uso práctico^(8,9).

Tras un periodo de silencio en torno a la artroscopia con aguja, 2018 marcó un renovado interés por la técnica. La introducción de un nuevo sistema artroscópico de aguja con un artroscopio desechable con chip en la punta redefinió el potencial de esta técnica mínimamente invasiva⁽¹⁰⁾. Esta innovadora tecnología facilita la artroscopia utilizando una combinación artroscopio-cánula semirrígida y duradera con un diámetro total de dos milímetros, lo que hace que el procedimiento sea aceptable para el paciente bajo anestesia local^(11-19).

Equipamiento

El sistema artroscópico de aguja consta de dos componentes principales: un juego desechable de piezas de mano y una unidad de control portátil similar a una tableta (Figura 1). La pieza de mano contiene un artroscopio de aguja todo en uno, semirrígido, de 0 grados, con una fuente de luz LED incorporada y tecnología con chip en la punta. También ofrece una gama de instrumentos artroscópicos especializados para uso intervencionista, como un mordedor, una pinza, una tijera, una sonda y una rasuradora.

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Figura 1. El sistema artroscópico en forma de aguja consta de una unidad de control en tableta (recargable) (A) y un artroscopio desechable de 2 mm de diámetro (B).

Visualización: introducción en un entorno cadavérico

El uso práctico de la artroscopia con aguja se exploró por primera vez en un entorno cadavérico. Se evaluó si podía visualizar y acceder eficazmente a todas las estructuras importantes de la articulación anterior del tobillo sin causar daños iatrogénicos^(20,21). Stornebrink et al.⁽²⁰⁾ demostraron que el uso exclusivo del portal anteromedial proporcionaba una visualización completa de la articulación anterior del tobillo. La adición de un portal anterolateral –un portal de trabajo– permitió realizar biopsias con éxito y acceder al 96% de la cúpula del astrágalo y al 85% del plafón tibial.

Además, Inoue et al.⁽²¹⁾ examinaron cómo las diferentes colocaciones de los portales afectan tanto al rango visualizable dentro de la articulación del tobillo como al riesgo potencial de lesión neurovascular. La artroscopia con aguja a través de los portales anteromedial o anterolateral proporciona una visualización contralateral limitada. Por el contrario, los portales medial en la línea media y anterocentral ofrecen un acceso superior, aunque este último requiere precaución debido a su proximidad al haz neurovascular anterior^(21,22).

Estos estudios cadavéricos demostraron que la artroscopia operatoria del tobillo de dos milímetros de diámetro podía realizarse con seguridad y eficacia. Los resultados también ponen de relieve la importancia de la planificación y la colocación precisa del portal tanto para minimizar el riesgo de lesión neurovascular como para maximizar la accesibilidad y visualización de la articulación.

Técnica quirúrgica: procedimiento general

Colocación y anestesia local

Artroscopia anterior de tobillo⁽²³⁾

El paciente se coloca en decúbito supino en una mesa de exploración estándar con el pie en el borde de la cama, lo que permite que la gravedad ayude a la distensión articular. Se marca en la piel la anatomía superficial relevante del tobillo, incluidos los maléolos medial y lateral, el tendón tibial anterior, el tendón del peroneo tercero y el nervio peroneo superficial. El campo quirúrgico se desinfecta con una solución antiséptica y se coloca un paño estéril estándar.

Antes de la anestesia, se identifican por palpación los portales anteromedial y anterolateral estándar. El portal anteromedial está situado en el punto blando, justo medial al tendón tibial anterior y a lo largo de la línea articular anterior. La colocación más segura del portal anterolateral es justo lateral al tendón del peroneo tercero o del extensor largo de los dedos, evitando el nervio peroneo superficial. La variabilidad de las diferentes ramas del nervio peroneo superficial situará el portal en forma lateral o medial a su rama lateral (Figura 2).

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Figura 2. A: tobillo derecho visto desde una perspectiva anterolateral. El número 2 se refiere al portal anterolateral; B: tobillo derecho, visto desde una perspectiva anterior. El número 1 se refiere al portal anteromedial y el número 2 al portal anterolateral. ML: maléolo lateral; MM: maléolo medial; N: nervio peroneo superficial; TibA: tendón del músculo tibial anterior.

A continuación, se infiltran los portales previstos con anestesia local, garantizando la anestesia de todo el tracto, desde la piel hasta la cápsula articular, incluidas las zonas intraarticulares. Esto es importante, ya que la cápsula articular se encuentra muy inervada.

Artroscopia posterior de tobillo⁽²⁴⁾

Para la artroscopia posterior de tobillo, el paciente se coloca en decúbito prono en una mesa de exploración estándar con el pie extendiéndose más allá del borde de la mesa con apoyo bajo la parte distal de la pierna. Con el tobillo en posición neutra, se marca en la piel la anatomía superficial relevante del tobillo, incluida la planta del pie, los maléolos medial y lateral, y el borde lateral y medial del tendón de Aquiles. Se traza una línea recta, perpendicular a la planta del pie, desde el polo inferior del maléolo lateral hasta el lado medial. Los portales posterolateral y posteromedial previstos se sitúan a lo largo de esta línea, 5 mm por delante del borde lateral y medial del tendón de Aquiles (Figura 3).

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Figura 3. A: tobillo izquierdo visto desde una perspectiva posterior. El número 1 se refiere al portal anterolateral y el número 2 al portal anteromedial; B: tobillo izquierdo, visto desde una perspectiva lateral. El número 1 se refiere al portal anterolateral. Con el pie en posición neutra (90°), se traza una línea recta (azul), paralela a la planta del pie, desde el polo inferior del maléolo lateral (ML) hasta el lado medial. Los portales posterolateral y posteromedial previstos se sitúan a lo largo de esta línea, 5 mm por delante del borde lateral y medial del tendón de Aquiles (TA). MM: maléolo medial.

Estos portales posteromediales y laterales del retropié, introducidos en 2000 por Van Dijk et al.⁽²⁵⁾, han demostrado anatómicamente ser seguros y fiables, y suelen proporcionar un acceso excelente a los aspectos posteriores del tobillo y las articulaciones subtalares, incluidas las estructuras extraarticulares del retropié⁽²⁶⁾. Todos los pasos posteriores son idénticos a los descritos de la artroscopia anterior de tobillo.

Colocación del portal e introducción del artroscopio

Artroscopia anterior de tobillo⁽²³⁾

La colocación adecuada del portal es esencial para una visualización óptima de la parte anterior del tobillo. Primero se crea el portal anteromedial, que sirve principalmente como portal visual. Se practica una incisión punzante de 2 mm en el lugar previamente marcado utilizando un bisturí número 11. A través de esta incisión, se inserta intraarticularmente una vaina de 2,4 mm cargada con un obturador con el tobillo en máxima dorsiflexión para evitar dañar el cartílago. A continuación, se retira el obturador, lo que permite introducir el artroscopio de aguja a través de la vaina. La distensión articular se consigue conectando solución salina estéril a la vaina utilizando una jeringa, un infusor intravenoso (i.v.) a presión o una bomba artroscópica.

El portal anterolateral se crea bajo visualización intraarticular directa, sirviendo principalmente como portal de intervención para introducir diversos instrumentos, como se ha mencionado anteriormente. La posición correcta puede determinarse primero utilizando una aguja, que se inserta para verificar la ubicación prevista. Una vez confirmado, se establece el portal utilizando la misma técnica descrita para el portal anteromedial.

Artroscopia posterior de tobillo⁽²⁴⁾

Para la artroscopia posterior del tobillo es posible seguir pasos comparables, aunque este abordaje presenta dificultades técnicas específicas⁽²⁶⁾. Primero se crea el portal posterolateral siguiendo los mismos pasos descritos anteriormente. Antes de insertar el trocar romo en dirección al primer espacio interdigital, se realiza una disección roma utilizando una pinza mosquito, con especial atención para evitar lesionar el nervio sural.

A continuación, se crea el portal posteromedial bajo visualización directa, utilizando la misma técnica que para el portal posterolateral. Para lograr una visualización adecuada de las estructuras posteriores del tobillo, se utiliza una rasuradora de 2 mm para desbridar cuidadosamente el tejido adiposo hasta que sea posible visualizar la estructura posterior.

Cierre

Una vez finalizada la artroscopia con aguja, se aspira la articulación para eliminar el líquido y se retiran todos los instrumentos. Debido al daño mínimo de los tejidos blandos, no es necesario realizar un cierre con suturas. En su lugar, puede aplicarse una tira estéril para el cierre de heridas o un simple vendaje. Dependiendo del tipo de procedimiento realizado, puede aplicarse un vendaje compresivo o un yeso si fuera necesario.

Indicaciones: aplicaciones quirúrgicas

Pinzamiento de tobillo

El pinzamiento de tobillo es un dolor mecánico resultante de anomalías óseas o de los tejidos blandos, que puede producirse tanto en la región anterior como posterior del tobillo⁽²⁷⁾. Aunque los pacientes pueden conseguir un alivio sintomático mediante tratamiento conservador, algunos casos requieren resección quirúrgica^(28,29,30). Normalmente consiste en la eliminación de osteofitos o la extirpación de cualquier tejido blando afectado que tradicionalmente se lleva a cabo mediante una artroscopia de tobillo anterior o posterior estándar en quirófano. En la actualidad, la disponibilidad de una gama de instrumentos quirúrgicos adaptados y de tamaño pequeño permite realizar estos procedimientos mediante artroscopia con aguja.

Colasanti et al.⁽¹⁵⁾ demostraron la viabilidad clínica del uso de la artroscopia con aguja para tratar el pinzamiento anterior del tobillo bajo anestesia local. En su cohorte prospectiva de 31 pacientes, se utilizaron portales anteromediales y anterolaterales estándar para resecar el tejido blando o el pinzamiento óseo. Tras un seguimiento mínimo de 12 meses, los pacientes informaron mejoras significativas en todos los dominios del Foot and Ankle Outcome Score (FAOS), incluidos el dolor, los síntomas, la calidad de vida, la participación en deportes y las actividades cotidianas. Cabe destacar que casi todos los pacientes (96%) volvieron a practicar deporte en un plazo de 4 semanas y todos los pacientes con empleo reanudaron su actividad laboral. Por último, la experiencia en general fue positiva y el 94% de los pacientes indicaron que estarían dispuestos a someterse de nuevo a la intervención.

De forma similar, Mercer et al.⁽¹⁶⁾ evaluaron el papel de la artroscopia con aguja para el pinzamiento posterior del tobillo realizada bajo anestesia local en una serie retrospectiva de 10 pacientes. Tras un seguimiento medio de 13,3 meses, demostraron mejoras similares en todos los dominios del cuestionario FAOS. Todos los pacientes que practicaban deporte antes de la operación volvieron a practicar deporte en un promedio de 4,1 semanas y el promedio del tiempo de vuelta al trabajo fue de 3,4 días. Además, el 100% se mostró dispuesto a someterse de nuevo al mismo procedimiento.

Administración de agentes inyectables

Las inyecciones intraarticulares desempeñan un papel importante en el tratamiento de la patología del pie y el tobillo. Una administración precisa es esencial para garantizar un efecto terapéutico óptimo. En la actualidad, las inyecciones intraarticulares en la articulación tibiotalar suelen realizarse mediante palpación, con tasas de precisión “bajas”, que oscilan entre el 67 y el 77%⁽³¹⁾. El valor añadido de la guía ecográfica parece ser limitado, ya que no mejora sistemáticamente la precisión de la inyección⁽³²⁾.

En este contexto, Stornebrink et al.⁽¹⁴⁾ investigaron el potencial de la artroscopia clínica con aguja como sistema de administración de ácido hialurónico en la articulación tibiotalar bajo anestesia local. Sus hallazgos sugieren una mejora de la precisión, con una administración intraarticular satisfactoria en el 88% de los casos (21 de 24 pacientes) y una tasa de precisión del 100% en los casos sin obliteración de la articulación anterior. Además, el procedimiento fue bien tolerado y no se notificaron complicaciones durante un periodo de seguimiento de 2 semanas. La tolerabilidad se vio reforzada por el hecho de que todos los pacientes (100%) indicaron que estarían dispuestos a someterse de nuevo al procedimiento.

Lesiones sindesmóticas

Las lesiones sindesmóticas inestables se asocian con frecuencia a lesiones intraarticulares concomitantes, en particular lesiones cartilaginosas de la articulación del tobillo⁽³³⁾. En una reciente serie prospectiva de casos, Walinga et al. demostraron que 15 de los 16 atletas de élite (94%) sometidos a fijación con botón y sutura presentaban lesiones concomitantes del cartílago, observadas mediante artroscopia con aguja. La mayoría de estas lesiones se clasificaron como leves (es decir, daño superficial del cartílago) y se localizaron predominantemente en la cúpula del astrágalo^(34,35). La identificación precoz y las intervenciones preventivas individualizadas pueden desempeñar un papel fundamental en la prevención de mayores daños en el cartílago durante la fase inicial subclínica de la cascada degenerativa⁽³⁶⁾. Además, añadir una evaluación artroscópica con aguja puede confirmar o no el diagnóstico de una lesión sindesmótica inestable aguda o crónica de manera dinámica⁽³⁷⁾.

Sintomatología de pie y tobillo no diagnosticada

La artroscopia con aguja puede ofrecer importantes ventajas diagnósticas en los casos de síntomas persistentes en el tobillo en los que las modalidades estándar de imágenes, incluida la resonancia magnética (RM), no consiguen detectar la patología subyacente^(9,17,38,39). Dankert et al.⁽¹⁹⁾ presentaron el caso de un paciente con dolor anteromedial crónico en el tobillo y síntomas mecánicos en el que repetidas RM no revelaron una lesión causal. Posteriormente, la artroscopia con aguja realizada en consulta identificó y permitió la extirpación de un cuerpo suelto óseo crónico, lo que produjo un alivio sintomático significativo⁽¹⁹⁾.

Patología tendinosa

En los últimos años, la tendoscopia ha ganado cada vez más atención como técnica mínimamente invasiva para diagnosticar y tratar patologías tendinosas, incluidos los trastornos de los tendones peroneos, el tendón tibial posterior y el tendón de Aquiles^(40,41,42). En comparación con la cirugía abierta, la tendoscopia ofrece menores tasas de complicaciones, una recuperación más rápida y una mejor visualización, con un valor diagnóstico añadido sobre modalidades de imagen como la RM^(43,44). Sin embargo, las limitaciones asociadas a la tendoscopia convencional con artroscopios de varilla óptica reducen su viabilidad, especialmente con fines puramente diagnósticos o en entornos ambulatorios.

El uso de la artroscopia con aguja puede ayudar a superar estas limitaciones. Varios estudios cadavéricos han demostrado que este sistema proporciona una visualización excelente y un acceso quirúrgico seguro a estructuras tendinosas clave –incluidos los tendones tibial posterior, peroneo y de Aquiles–, sin causar daños iatrogénicos^(45,46). Sin embargo, hasta la fecha no se han realizado estudios clínicos.

Riesgos/Complicaciones

Como ocurre con cualquier técnica emergente, la seguridad sigue siendo una consideración importante. Aunque la artroscopia convencional suele ser segura, se producen complicaciones, aunque infrecuentes (1,5-11%), de las cuales las lesiones neurológicas son las más frecuentes⁽⁴⁷⁾. Aunque la artroscopia con aguja es más pequeña y menos invasiva, las diferencias en el entorno (por ejemplo, procedimientos ambulatorios), el manejo del instrumental y la información visual pueden influir tanto en la incidencia como en el tipo de complicaciones, lo que dificulta las comparaciones directas con la artroscopia convencional.

Una revisión sistemática reciente (n = 1.624 pacientes) solo mostró complicaciones menores tras el uso de la artroscopia con aguja⁽⁴⁸⁾. Esta revisión destaca la artroscopia con aguja como un procedimiento de bajo riesgo, con tasas de complicaciones notificadas entre el 0 y el 9,68%, todas ellas clasificadas como leves (grado I). El acontecimiento adverso más frecuente fue la respuesta vasovagal, que se produjo hasta en el 8,33% de los casos. Estos resultados refuerzan el perfil de seguridad favorable de la artroscopia con aguja.

Pros y contras de la artroscopia con aguja

Al considerar la artroscopia con aguja en pacientes con patología de tobillo, es importante tener en cuenta los posibles pros y contras de antemano. En la Tabla 1 se presenta un resumen de estas consideraciones.

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Tabla 1. Pros y contras

Conclusión

Este artículo ofrece una visión general del papel de la artroscopia con aguja en la patología intraarticular anterior y posterior de la articulación del tobillo, incluidos los antecedentes históricos, la técnica quirúrgica, las indicaciones clínicas, las complicaciones y los pros y contras. Puede utilizarse para el tratamiento del pinzamiento del tobillo bajo anestesia local, así como apoyo para confirmar la inestabilidad sindesmótica y tratar simultáneamente posibles patologías intraarticulares. Además, puede mejorar la precisión de la administración intraarticular de agentes inyectables. La artroscopia con aguja también puede ofrecer valor diagnóstico en casos de síntomas persistentes en el tobillo en los que el diagnóstico por imagen convencional no consigue detectar la patología subyacente. Como ocurre con cualquier técnica emergente, la seguridad sigue siendo una preocupación clave. No obstante, la artroscopia con aguja se considera un procedimiento de bajo riesgo.

Sin embargo, a pesar de lo prometedor de los estudios cadavéricos y clínicos, la bibliografía actual sigue siendo limitada. Aún no hay respuesta para cuestiones importantes, como la verdadera rentabilidad y eficacia del artroscopio de aguja y sus resultados clínicos a largo plazo. Sin embargo, se necesitan más investigaciones para establecer plenamente su función y determinar si sus ventajas tempranas pueden reproducirse sistemáticamente en entornos clínicos más amplios y entre distintos niveles de experiencia quirúrgica.