Estado actual del pinzamiento anterior de tobillo

Introducción

El concepto de pinzamiento anterior de tobillo (PAT) ha experimentado una significativa evolución en las últimas décadas. En la última década, la artroscopia de tobillo se ha desarrollado significativamente y se está consolidando como un estándar en el diagnóstico y tratamiento de diversas patologías del pie y tobillo^(1,2). Hasta hace pocos años, la artroscopia de tobillo se indicaba principalmente en lesiones osteocondrales talares o pinzamientos anteriores, generalmente como secuelas de esguinces; no obstante, en la actualidad sus indicaciones se han ampliado enormemente⁽³⁾. En el caso del PAT, numerosos estudios mostraban buenos resultados tras la resección simple del tejido blando interpuesto u osteofitos, aunque con recidiva de los síntomas después de algún tiempo⁽⁴⁾. En la actualidad, existe una amplia evidencia científica que respalda la asociación entre muchos de estos pinzamientos y la inestabilidad del tobillo, lo que implica la necesidad de combinar su resección con técnicas de reparación o reconstrucción ligamentosa^(3,5,6,7).

La cuestión que se plantea es si el concepto de PAT, específicamente aquel causado por partes blandas, sigue siendo relevante en la actualidad o si simplemente se trata de lesiones asociadas como consecuencia de una patología subyacente relacionada con la inestabilidad crónica. En este artículo se analizará el estado actual del PAT y su relación con la inestabilidad crónica de tobillo, así como si aún puede considerarse una patología aislada.

Definición

El PAT se define como dolor y/o limitación del rango de movilidad que aparece con la dorsiflexión del tobillo, debido a la presencia de tejidos blandos u óseos que se interponen entre las superficies articulares. Se distingue entre un pinzamiento de partes blandas (proliferación sinovial, engrosamiento del ligamento de Bassett, adherencias capsulares), óseo (osteofitos o alteraciones en el eje del retropié o tobillo) (Figura 1) o mixto (Tabla 1). El PAT se puede subdividir en pinzamiento central, anterolateral y anteromedial⁽⁸⁾, siendo los dos primeros los más frecuentes⁽⁹⁾. El PAT anterolateral suele ser de partes blandas, mientras que el anteromedial suele producirse por conflicto de espacio entre osteofitos del cuello talar y anteriores al maléolo medial en dorsiflexión^(9,10). El PAT es la causa más común de dolor en la parte anterior del tobillo que empeora con la dorsiflexión. No obstante, el pinzamiento posterior puede ser más frecuente en ciertos grupos de pacientes, como bailarines o futbolistas, debido a la repetición de movimientos en flexión plantar forzada⁽⁴⁾.

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Figura 1. Pinzamiento óseo entre astrágalo y tibia. A: tobillo en flexión plantar; B: tobillo en dorsiflexión mostrando el choque entre ambos osteofitos.

Morris realizó la primera descripción del PAT en 1943⁽¹¹⁾. Años más tarde, McMurray acuñó el término “tobillo del futbolista” (footballer's ankle)⁽¹²⁾. En 1957, O'Donoghue mencionó las “exostosis pinzantes” (impingement exostoses)⁽¹³⁾. Wollin, en 1950, describió por primera vez el pinzamiento de partes blandas por el ligamento de Bassett^(14,15). En 1991, Ferkel y Scranton detallaron la fisiopatología del síndrome de pinzamiento anterolateral del tobillo (anterolateral ankle impingement), indicando que un esguince de tobillo que lesiona el ligamento talofibular anterior (LTFA) puede resultar en una cicatrización incompleta de este⁽¹⁵⁾. Los movimientos repetitivos pueden causar sinovitis y fibrosis, formando una masa dolorosa de tejido blando en el espacio articular. El dolor debería desaparecer semanas después de la curación completa del LTFA.

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Tabla 1. Tipos de pinzamiento anterior de tobillo

Etiopatogenia

El PAT se describió originalmente como un pinzamiento óseo causado por exostosis u osteofitos, sin considerar otras etiologías aparte de la artrosis primaria o traumatismos repetitivos en el tobillo. Posteriormente, se creó el concepto de PAT de partes blandas, motivado por la proliferación de tejido cicatricial anterolateral tras un esguince de tobillo. El PAT puede ser postraumático (fracturas de tobillo, esguinces), posquirúrgico (tejidos cicatriciales) o por microtraumatismos deportivos. En el pinzamiento de partes blandas se han descrito lesiones meniscoides, hipertrofia de tejido cicatricial y pinzamiento del ligamento de Bassett como origen del dolor⁽¹⁶⁾. No es necesaria la presencia de osteofitos o tejido cicatricial para que ocurra un PAT; una fractura desplazada de calcáneo tratada ortopédicamente puede causar horizontalización del astrágalo y pinzamiento anterior⁽¹⁷⁾. En las secuelas de fracturas de tibia distal o alteraciones del crecimiento fisario, una deformidad en recurvatum puede ser origen de dolor, al producirse un pinzamiento anterior en el tobillo⁽¹⁸⁾. La artrosis de tobillo muestra osteofitos en sus primeros estadios, pudiendo originar un PAT⁽¹⁹⁾. La inestabilidad crónica de tobillo y las lesiones postraumáticas tras una fractura son las causas más comunes de esta artrosis⁽²⁰⁾.

Los denominados kissing osteophytes (en español, “osteofitos en contacto”), que se refieren a la presencia simultánea de osteofitos en el borde anterior del astrágalo y la tibia, han sido considerados una fuente de dolor anterior de tobillo debido al pinzamiento mecánico que provocan al impactar entre sí durante el movimiento⁽²¹⁾. Sin embargo, esta teoría ha sido abandonada actualmente, ya que numerosos autores han demostrado que no existe contacto real entre ambos osteofitos durante la dorsiflexión del tobillo⁽²²⁾. El osteofito tibial es más medial y el talar más lateral. Otros estudios han mostrado que los osteofitos son asintomáticos en el 45% de los jugadores de fútbol y en el 59% de los bailarines⁽²³⁾.

La asociación del PAT con la inestabilidad crónica de tobillo es un concepto más reciente^(5,24,25). Ferkel consideraba que la presencia de pinzamiento anterolateral de tobillo (PALT), a pesar de relacionarse con un traumatismo en inversión, excluía el diagnóstico de inestabilidad de tobillo⁽¹⁰⁾. Sin embargo, diversos estudios mostraron recurrencia de los síntomas tras el tratamiento aislado del pinzamiento anterolateral mediante la resección simple de los osteofitos o del tejido blando interpuesto, como la sensación persistente de inestabilidad o los nuevos episodios de esguince, como describieron Katakura et al.⁽²⁶⁾ en una revisión sistemática sobre el PALT y su relación con la inestabilidad de tobillo. Encontraron 8 estudios de un nivel de evidencia IV, de los cuales se mencionaba la presencia de inestabilidad o esguinces recurrentes en 5 de ellos. En un estudio se describió la presencia de lesiones concomitantes de LTFA. La recurrencia del esguince de tobillo después de la resección simple del pinzamiento oscilaba entre el 8 y el 20%. Los autores concluyen que la resección simple de tejido hipertrófico en el PALT tiene un nivel limitado de evidencia científica y sugieren que todos aquellos pacientes que vayan a ser tratados quirúrgicamente de un PAT también sean revisados en cuanto al estado del LTFA.

Vega et al. informaron que el fascículo inferior del LTFA es extraarticular, mientras que el fascículo superior es intraarticular, lo que puede conllevar una reducción del potencial de cicatrización, como se observa con el ligamento cruzado anterior⁽²⁷⁾. La falta de cicatrización adecuada del fascículo superior del LTFA puede conducir a una microinestabilidad^(5,28,29), un concepto previamente descrito en el hombro⁽³⁰⁾. Muchos de estos pacientes en el pasado eran diagnosticados de inestabilidad funcional, concepto acuñado por Freeman en 1965⁽³¹⁾. Las pruebas radiológicas de estrés presentan importantes limitaciones en cuanto a la sensibilidad⁽³²⁾ y gran variabilidad en el rango de valores fisiológicos y reproducibilidad^(33,34), por lo que no son consideradas necesarias para el diagnóstico de una inestabilidad de tobillo aguda o crónica⁽³⁵⁾, ya que pueden infradiagnosticar inestabilidades más sutiles. El concepto de microinestabilidad ha representado un cambio de paradigma en la evaluación y el manejo de estos pacientes que previamente habrían sido diagnosticados y tratados como PALT. Esto ha llevado a un enfoque terapéutico centrado en la estabilización articular, relegando a un segundo plano el tratamiento del pinzamiento, ya sea de origen óseo o de partes blandas.

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Figura 2. Osteofito anterior de la tibia. A: en dorsiflexión la cápsula se separa del osteofito permitiendo su resección (B) mediante fresado.

El PAT óseo por osteofitos también ha sido relacionado con la presencia de inestabilidad crónica. Se ha postulado que la alteración en la cinemática articular secundaria a la insuficiencia ligamentosa favorece el desarrollo de osteofitos en la región anterior de la tibia y el astrágalo^(36,37). Estudios recientes han cuestionado la teoría de tracción capsular repetida como origen de los osteofitos en la práctica deportiva⁽³⁸⁾, ya que es fácilmente demostrable que los osteofitos se localizan intraarticulares por dentro de la inserción capsular, en el contexto de una artroscopia de tobillo (Figura 2). Por ello, la artroscopia con dorsiflexión de tobillo es fundamental para poder resecar los osteofitos de forma segura sin daño capsular ni a las estructuras suprayacentes, mientras que la técnica clásica de tracción (invasiva o no) dificultaría enormemente su resección, por lo que hoy en día se desaconseja su uso rutinario^(3,39). Vega distingue dos tipos de osteofitos⁽³⁾, según sean por trauma repetitivo (forma de pico) o por inestabilidad (en forma de visera). El concepto de microinestabilidad se asocia a microtraumatismos de repetición que podrían ser el origen de osteofitos con esta morfología característica (Figura 3).

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Figura 3. Osteofito por inestabilidad crónica. A: el osteofito conforma un tope óseo que se extiende en el borde anterior del plafón tibial y la cara anterior del maléolo medial; B: imagen artroscópica.

Otro concepto es el de inestabilidad rotatoria, en el que la parte anterior del ligamento deltoideo sufre una lesión degenerativa debido a los micromovimientos en cajón anterior y rotación interna producidos por una inestabilidad anterolateral primaria. Se considera que hasta el 40% de las inestabilidades crónicas son de este tipo⁽³⁾. El dolor medial y lateral puede ser la única manifestación clínica, al igual que el PAT.

El ligamento de Bassett ha sido considerado durante mucho tiempo como una estructura patológica y causa del pinzamiento anterolateral, por lo que la resección de este ligamento se incluía dentro del protocolo quirúrgico del tratamiento del PAT⁽⁴⁰⁾. Este ligamento es la porción intraarticular del ligamento tibiofibular anteroinferior de la sindesmosis. En su participación en el PAT, parece ejercer más un papel de víctima, ya que los micromovimientos del talo en la mortaja producen microtraumatismos que pueden engrosar o lesionar este ligamento. Hoy en día se considera que este ligamento tiene una capacidad propioceptiva debido al contacto con la cúpula talar con la dorsiflexión del tobillo, por lo que se recomienda evitar su resección⁽⁴¹⁾.

Manifestaciones clínicas

Generalmente, el dolor aparece durante el movimiento y mejora o desaparece en reposo; es decir, tiene características claramente de algia mecánica. Suele localizarse en la cara anterior de la mortaja tibioperonea-astragalina, ya sea en toda su extensión o de forma localizada en la gotera medial o lateral. Puede asociarse a la presencia de edema y a limitación de la dorsiflexión del tobillo. En el PAT anterolateral, se considera criterio diagnóstico clínico la persistencia de alguno de estos síntomas durante un periodo superior a los 6 meses tras un esguince de tobillo. Es frecuente que estos síntomas se asocien a esguinces de repetición o sensación de inestabilidad subjetiva o kinesiofobia. Como antecedentes, el paciente suele recordar un antecedente de esguince, lo que nos hace sospechar ya de la fuerte relación causal entre la presencia de PAT y la inestabilidad crónica de tobillo. Los pacientes suelen referir limitaciones asociadas a dolor, rigidez, bloqueo y/o chasquidos, al subir escaleras o cuestas y, en general, en toda aquella actividad que precise de la dorsiflexión forzada del tobillo. Clínicamente, los signos y síntomas del PAT se superponen con los de la inestabilidad crónica de tobillo, lo que puede tomarse como una razón más para confirmar su estrecha relación.

Exploración física

Para el diagnóstico exploratorio del PAT, se ha descrito la prueba de Molloy⁽⁴²⁾, la cual se realiza mediante la palpación dolorosa anterolateral de la región anterior del tobillo, con aumento del dolor al dorsiflexionar dicho tobillo. Se ha descrito una sensibilidad del 88% y una especificidad del 94,8%⁽⁴²⁾. La presencia de dolor a la palpación en la inserción talar o en la cara anterior del maléolo externo, o la presencia de un cajón anterior de tobillo nos pondrían en la sospecha de una posible inestabilidad de tobillo asociada con lesión del LTFA; en nuestra experiencia este hecho ocurre con frecuencia. Liu⁽⁴³⁾ considera como criterios diagnósticos del PALT, el dolor con sentadilla unipodal y el dolor con la dorsiflexión del tobillo.

Mediante la palpación debemos localizar el dolor en la mortaja anterior en la interlínea articular y en las goteras. El dolor en la cara anterior del maléolo externo puede estar relacionado con una lesión del LTFA y debemos evitar confundir con regiones vecinas como el sinus tarsi (que puede indicar la presencia de una artrosis subtalar, inestabilidad subtalar, pinzamiento en el pie valgo…), el dolor en la punta de los peroneos (por un pinzamiento subfibular peroneal), dolor en la sindesmosis por inestabilidad a este nivel, lesiones osteocondrales talares laterales, etc.

El PAT, especialmente el óseo, puede producir una pérdida de los últimos grados de dorsiflexión del tobillo que se puede poner de manifiesto durante la exploración. El test de Lunge se realiza comparando la distancia de la punta del pie sano a la pared logrando contactar la rótula con la misma pared sin levantar el talón del suelo, con la distancia menor del tobillo con limitación en la dorsiflexión. La prueba consigue anular la acción del gemelo, pero no la presencia de un equinismo debido a otras causas, como un sóleo acortado o acortamiento de la cápsula posterior, siendo poco útil para separar estas causas de un bloqueo anterior óseo; lo mismo ocurre con la hiperpronación del pie, que puede compensar este déficit de dorsiflexión. Sin embargo, es una prueba útil, siempre que puedan descartarse estos diagnósticos diferenciales. El test de Silfverskiöld también nos permite valorar si la pérdida de dorsiflexión es, en realidad, un equinismo dependiente del gemelo.

En todo paciente es importante detectar la presencia de desaxaciones en varo o valgo infra- o supramaleolares que puedan producir artrosis con la consecuente formación de osteofitos; para ello, es fundamental la exploración de estos pacientes en bipedestación.

Diagnóstico por imagen

Las radiografías en carga del tobillo y el pie permiten detectar alteraciones en la alineación mecánica del tobillo. Los osteofitos pueden ser claramente visibles en radiografías laterales de tobillo, aunque Van Dijk et al.⁽⁸⁾ describieron una proyección radiológica para detectar localizaciones más laterales, con una proyección lateral con 30° de rotación externa. Esta proyección duplica la sensibilidad y especificidad de la radiografía lateral simple⁽⁴⁴⁾. La tomografía computarizada (TC) es la prueba definitiva para localizar y visualizar tridimensionalmente el osteofito.

En caso de sospecha de PAT de partes blandas, la resonancia magnética (RM) se considera la prueba de elección, aunque algunos autores consideran que la exploración física tiene una sensibilidad mayor⁽⁴⁵⁾. La artrografía por RM aumenta la capacidad de detección del PAT con una sensibilidad del 96% y una especificidad del 97%⁽⁴⁶⁾.

Diagnóstico por artroscopia

La confirmación del PAT se hará mediante visión directa durante la exploración artroscópica (Figura 4). Esta técnica permite visualizar toda la articulación, evaluar el estado del cartílago articular, los ligamentos, detectar la presencia de adherencias capsulares, sinovitis, engrosamiento sinovial, cuerpos libres, etc. Además, nos permitirá realizar test funcionales para poner de manifiesto posibles inestabilidades asociadas o valorar cómo se pinzan las partes blandas causantes de dolor. La presencia de lesiones del LTFA es, en nuestra experiencia, muy frecuente.

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Figura 4. Pinzamiento anterolateral de partes blandas en un paciente con lesión concomitante del ligamento talofibular anterior, al que se le hizo una reparación artroscópica asociada a la resección del pinzamiento.

Tratamiento conservador

El tratamiento conservador variará según la patología asociada al PAT. En casos de alteraciones de la alineación del retropié, las plantillas correctoras pueden resultar útiles. Para la inestabilidad crónica asociada, el paciente puede notar alivio de los síntomas con el uso de tobilleras o vendajes funcionales. Las taloneras o el calzado con talón elevado pueden disminuir el pinzamiento y reducir la intensidad del dolor.

Las infiltraciones intraarticulares de corticoides con anestésico local, ácido hialurónico, plasma rico en plaquetas… pueden tener cierto efecto en el control temporal del dolor⁽⁴⁷⁾.

Tratamiento quirúrgico

La artroscopia se ha consolidado como el patrón oro en el tratamiento del PAT y sus causas asociadas. Esta técnica permite el diagnóstico preciso y la visualización del tipo de pinzamiento de manera dinámica, mediante las maniobras pertinentes. Incluso en casos de formaciones osteofitarias grandes, la artroscopia es factible mediante la técnica de dorsiflexión forzada, dado que la inserción de la cápsula articular en la tibia se localiza unos milímetros dorsal a estos. La tracción no es necesaria e incluso puede considerarse contraindicada en esta patología, por el riesgo de lesión tendinosa o vasculonerviosa.

La resección de osteofitos se realiza deslizándose desde su parte superior, rebajando gradualmente hasta alcanzar la zona articular (Figura 2). Con una pinza de tipo basket se puede resecar la zona más cercana a la articulación (Figura 5). Suele ser útil intercambiar los portales de visión y trabajo para visualizar y resecar completamente los osteofitos. Para el pinzamiento de partes blandas, un sinoviotomo de 3,8 o 4 mm suele ser suficiente. El vaporizador es útil en pinzamientos compactos, típicos de condiciones postraumáticas o reintervenciones, también para delimitar la parte ósea del osteofito antes de su resección.

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Figura 5. La resección de la parte más cercana al cartílago talar se puede completar con una pinza basket para minimizar el daño del cartílago articular.

El ligamento de Bassett debe conservarse siempre que no tenga un aspecto patológico, descartando engrosamientos, roturas parciales o lesiones recíprocas en la superficie anterolateral del astrágalo (Figura 6), que se asocian a inestabilidades anterolaterales o rotatorias. La inserción peroneal se usa como referencia para localizar la inserción distal del LTFA. Debe inspeccionarse el ligamento deltoideo en la gotera medial en caso de sospecha de inestabilidad rotatoria asociada. Durante la artroscopia, se puede realizar una reparación directa de los ligamentos mediante suturas y anclajes.

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Figura 6. Surco producido por el roce de la cúpula talar con el ligamento de Bassett, visible tras la resección de este. El ligamento presentaba una rotura parcial y un engrosamiento cicatricial.

Conclusión

En resumen, el abordaje del PAT ha evolucionado significativamente, pasando de considerarse una patología aislada a entenderse como un síndrome complejo que a menudo se asocia con inestabilidad de tobillo. Este cambio de paradigma ha sido posible gracias a los avances en la artroscopia y al desarrollo de nuevos conceptos como la microinestabilidad. La artroscopia no solo permite un diagnóstico más preciso, sino que también facilita el tratamiento de las diversas estructuras afectadas. De esta manera, es posible reducir la probabilidad de recidiva de los síntomas que se observaba cuando se realizaban tratamientos aislados del pinzamiento. A fin de establecer con mayor precisión la relación entre inestabilidad y pinzamiento anterior de tobillo, es imprescindible realizar y diseñar nuevos estudios que proporcionen datos más contundentes y permitan mejorar aún más el manejo de esta condición.