Tratamiento de la inestabilidad de hombro con defectos óseos mediante la combinación de las técnicas artroscópicas de tope óseo y remplissage

Introducción

La decisión de tratamiento quirúrgico en pacientes con inestabilidad glenohumeral anterior se ha reservado clásicamente para aquellos que presentan una inestabilidad recurrente. Sin embargo, la indicación está cambiando a favor de la estabilización quirúrgica tras un primer episodio en los que presentan hiperlaxitud y en jóvenes que realizan deporte de contacto o a nivel competitivo⁽¹⁾. Para decidir el método quirúrgico, es crucial considerar el porcentaje de pérdida ósea de la glenoides y del húmero proximal. Para ello, se utiliza el denominado método del círculo perfecto de Sugaya, que permite calcular el porcentaje de dicha pérdida ósea de la glena⁽¹⁾.

Dada la gran frecuencia de lesiones concomitantes en la glena y la cabeza humeral, se desarrolló el cálculo del área de contacto glenoidea en relación con la cabeza humeral o glenoid track. Este término, originalmente estudiado por Yamamoto, analiza el área de contacto entre la cabeza humeral y la glenoides en relación con las lesiones óseas resultantes de una luxación glenohumeral. Así, en un estudio anatómico, determinó que el glenoid track en un hombro sin lesiones se corresponde con el 84% de la anchura de la glena.

Este valor fue modificado posteriormente al 83% en otro estudio realizado por Omori y publicado por Di Giacomo^(2,3). Su cálculo tiene como objetivo evaluar el riesgo de enganche de la lesión de Hill-Sachs con el borde anterior de la glenoides en la posición de máxima abducción y rotación externa del hombro⁽⁴⁾. Su conocimiento nos ayudará en la decisión del mejor método quirúrgico en cada caso. Así, cuando el intervalo de la lesión de Hill-Sachs es mayor que el valor del glenoid track, se considera como tipo off-track, que indica un mayor riesgo de enganche de la cabeza humeral. Por otro lado, cuando este intervalo es menor, se denomina como tipo on-track y el efecto de enganche es muy improbable⁽⁵⁾.

Aunque existe debate sobre el porcentaje de pérdida de la glenoides para la toma de decisiones, se considera apropiado asociar el remplissage al procedimiento del Bankart artroscópico en lesiones off-track con pérdidas < 25%⁽⁶⁾. Así, según De Froda, para pérdidas óseas de la glenoides < 13,5%, se puede optar por una reparación de Bankart en presencia de lesiones de tipo on-track y se puede agregar un procedimiento de remplissage si es off-track. Por ello, es importante realizar en todos los casos una correcta valoración de las lesiones óseas y de su potencial efecto enganchante u off-track. Por otra parte, en presencia de pérdida glenoidea > 17,3%, estará indicada una reconstrucción ósea de la glenoides⁽⁷⁾.

Entre las opciones terapéuticas, la técnica descrita por Michel Latarjet es ampliamente conocida, aunque la tendencia actual es utilizar cada vez con mayor frecuencia las técnicas de autoinjerto y aloinjerto de cresta ilíaca⁽⁸⁾. Estos procedimientos con injerto óseo libre son alternativas más anatómicas y sus resultados a corto plazo son prometedores⁽⁹⁾.

El propósito de este trabajo es presentar una técnica artroscópica con la conjunción de ambos procedimientos: tope óseo y remplissage.

Presentación de la técnica

Indicaciones

La inestabilidad glenohumeral anterior de hombro frecuentemente está asociada a lesiones óseas bipolares de tipo off-track con una pérdida glenoidea > 17,3%, cuyo tratamiento se basa en técnicas de reconstrucción glenoidea. No obstante, estos procedimientos no resuelven por sí mismos la pérdida ósea del húmero proximal. Este defecto posterior de la cabeza humeral o lesión de Hill-Sachs conlleva un incremento de la recurrencia de la inestabilidad glenohumeral anterior. Como tratamiento, la técnica artroscópica de remplissage, descrita por Wolf y Pollack, implica avanzar el tendón infraespinoso y la cápsula posterior al defecto óseo de la cabeza humeral utilizando anclajes óseos⁽¹⁰⁾. Como resultado, desaparece el efecto enganchante y se previene la luxación⁽¹¹⁾. Por ello, es razonable considerar que la combinación de un procedimiento de tope óseo y otro de remplissage proveerán mejores resultados en estos pacientes que cada uno por separado y en comparación a una cirugía de Latarjet aislada⁽¹²⁾.

Valoración por imagen

Mediante atrotomografía computarizada (artro-TC) o resonancia magnética (RM) se determina en todos los casos el glenoid track. Para realizar la medición de los defectos utilizamos las herramientas de los sistemas de comunicación y archivo de imágenes radiológicos, más conocidos como PACS (Picture Archiving and Communication System). Para realizar la valoración de las lesiones glenoideas, debemos seleccionar el corte sagital donde mayor es el defecto, generalmente el más superficial. Igualmente, para determinar el intervalo del Hill-Sachs utilizamos la proyección axial que muestra la mayor extensión de este⁽¹³⁾. Aplicamos la fórmula propuesta por Di Giacomo en sus trabajos y establecemos el carácter enganchante o no de las lesiones (Figura 1).

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Figura 1. Medición del área de contacto glenoideo o glenoid track. A: en el corte sagital se demuestra el defecto glenoideo; B: proyección axial de la cabeza humeral que muestra el intervalo de Hill-Sachs, mayor al tamaño de solo la lesión de Hill-Sachs. En este caso, se trata de un hombro derecho con un intervalo de Hill-Sachs mayor que el cálculo de la lesión glenoidea. Por ello, se trata de una lesión enganchante u off-track.

Técnica quirúrgica

Realizamos el procedimiento conjuntando dos técnicas conocidas: la técnica de remplissage descrita por Wolf⁽¹⁰⁾ y la técnica de “tope óseo” descrita por Taverna⁽¹⁴⁾. Lo desarrollamos en 4 tiempos (Vídeo 1).

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Vídeo 1. Procedimiento de dos técnicas: remplissage y tope óseo. https://fondoscience.s3.eu-west-1.amazonaws.com/fs-reaca-videos/reaca.fs...

Primer tiempo: toma del injerto

Se realiza con el paciente en posición de decúbito supino bajo anestesia general y bloqueo interescalénico. Se realiza un abordaje de 3 cm sobre la espina ilíaca anterosuperior y se toma un injerto de aproximadamente 28 × 20 mm con ayuda de una sierra oscilante, adaptándolo a la cantidad necesaria de acuerdo con el defecto óseo. Sin embargo, se describe un tamaño de 20 × 10 × 10 mm como adecuado⁽⁸⁾. Se cierra la herida y se retiran los campos estériles.

Segundo tiempo: remplissage y preparación del injerto

Se reposiciona al paciente en decúbito lateral. Antes de montar los campos, se realiza la exploración física donde se corrobora la inestabilidad glenohumeral con las pruebas de cajón anterior y posterior modificada⁽¹⁵⁾; se demuestra que la cabeza humeral se queda enganchada en la glenoides con el brazo en posición de abducción y rotación externa⁽⁶⁾ (Vídeo 1). Se aplica tracción longitudinal de la extremidad que se va a operar de acuerdo con el procedimiento estándar de artroscopia. Esta se inicia a través del portal posterior; se realiza una primera valoración de la localización y el alcance de las lesiones (Figura 2); se realiza el portal anterior bajo visión directa con ayuda de una aguja, 1 a 2 cm inferomedial a la esquina anterolateral del acromion, para entrar dentro del intervalo de los rotadores. Se practican también un portal anterosuperior y un portal auxiliar posteroinferior con técnica fuera adentro 2 o 3 cm inferior al posterior⁽¹⁶⁾.

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Figura 2. Corroboración de las lesiones. A: en la glena; B: en la cabeza humeral. Hombro derecho con portal de visión anterosuperior para esta y el resto de las figuras.

En primer lugar, se lleva a cabo un desbridamiento de la glenoides con ayuda de un terminal de motor de tipo shaver y se extraen cuerpos libres y restos óseos. El labrum y la cápsula se desprenden en conjunto del borde glenoideo, creando un amplio receso para acoger el injerto, y se prepara la superficie creando bordes sangrantes mediante terminal de fresa. Seguidamente, utilizando un portal auxiliar posteroinferior realizado bajo visión directa (Figura 3A), se inicia el remplissage mediante el desbridamiento de la lesión de Hill-Sachs y la colocación de 2 implantes óseos, en este caso de tipo Healicoil Regenesorb^® (Smith & Nephew Inc., Andover, MA, USA) 4,5 mm de doble sutura Ultrabraid^® N.2 (Smith & Nephew Inc., Andover, MA, USA) (Figuras 3B y 3C). Se recuperan los 8 cabos pasándolos a través de la cápsula aproximadamente a 1 cm de distancia entre sí y mediante el empleo de un dispositivo Sling-Shot^® (Stryker) (Figuras 3D, 3E y 3F). Se dejan sin anudar en el portal posterior.

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Figura 3. Realización del remplissage. A: localización del portal auxiliar posteroinferior bajo visión directa, comprobando con un catéter el buen acceso a la lesión de Hill-Sachs; B: identificación del defecto humeral y colocación del punzón; C: colocación del primer anclaje en la parte distal del defecto; D: recuperación de cada sutura a través de diferentes puntos mediante el pasador de tipo sling-shot; E: muestra la disposición de las 4 suturas del primer implante traspasadas en 4 diferentes puntos capsulares; F: muestra la disposición de las 8 suturas de los 2 implantes.

Durante este tiempo, un segundo cirujano prepara el injerto dándole una morfología rectangular y un tamaño de 20 × 10 × 10 mm. Para ello, utiliza el instrumental del sistema Glenoid Bone Loss^® (Smith & Nephew), perforando 2 agujeros con broca de 2,8 mm de 10 mm de separación, auxiliado por la pinza específica de preparación del injerto (Figura 4A).

Sobre la mesa de preparación, una sutura del bucle superior se pasa a través del orificio superior de la pastilla ósea y la inferior a través del orificio inferior. A continuación, se utilizan estos 2 bucles de sutura para cerrar el doble EndoButton^® (Smith & Nephew) y enhebrar el implante a través de cada orificio de la pastilla. Se tensa hasta que ambos botones se asientan en la superficie libre de la pastilla (Figura 4B).

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Figura 4. Detalle de la preparación de la pastilla ósea con el instrumental específico del sistema Glenoid Bone Loss^® (Smith & Nephew). A: se mide la cantidad de injerto óseo tomado; B: se han enhebrado suturas sobre los botones y asentado estos sobre la superficie libre del injerto.

Tercer tiempo: introducción y fijación del injerto.

Reconstrucción capsulolabral

Seguidamente, iniciamos la técnica de tope óseo rehaciendo el portal posterior de forma que una guía de tipo Wissinger-Rod^® (Smith & Nephew) se apoye en la superficie de la glena y se pueda dirigir al centro del defecto glenoideo (Figuras 5A y 5B). Se desliza sobre esta una guía hemicanulada o Glenoid Drill Guide^® (Smith & Nephew), se retira el Wissinger-Rod^® y, a través de ella, se pasa el brazo articular de la guía terminado en gancho. Este se posiciona en el centro del defecto glenoideo y se ensambla en la empuñadura de la guía. Se pasan también por la misma empuñadura y en sentido posterior-anterior los 2 cañones que guían las perforaciones realizando sendas incisiones puntiformes en la piel. Se ajusta el conjunto y se insertan a través de los 2 cañones sendas vainas canuladas montadas cada una en una broca específica de 2,8 mm; se brocan hasta hacerlas sobresalir en la cara anterior del cuello glenoideo y se retiran hasta quedar a ras de ella. Se pasa un bucle de nailon para recuperar las suturas por cada vaina.

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Figura 5. Reacondicionamiento del portal posterior para el correcto posicionamiento del brazo articular de la guía, terminado en forma de gancho, apoyado en la superficie de la glena y fijado en el centro de la lesión. A: con catéter; B: con Wissinger-Rod^®; C: se observa la posición de la pastilla antes de proceder a la fijación del sistema de suspensión.

Utilizando para la visión el portal anterosuperior, se posicionan 2 anclajes para la posterior reconstrucción del labrum. Utilizamos implantes de tipo Suturefix Ultra^® o Suturefix Curved^® (Smith & Nephew), uno en el punto medio de la lesión y otro lo más distal posible; recuperamos sus cabos al portal posterior.

A continuación, se guía la pastilla ósea (primero la parte inferior) a través de la cánula metálica o directamente a través del abordaje anterior ampliado, traccionando y tensando las suturas en bucle posteriormente una a una. Se acomoda la pastilla con ayuda del gancho palpador. Una vez satisfechos con su posición (Figura 5C), se pasan las suturas del implante a través de 2 botones posteriormente utilizando el recuperador de sutura. A continuación, ambos se hacen avanzar en sentido anterior (con un nudo corredizo y un empujador de nudos) hasta que se apoyan sobre la cara posterior del cuello glenoideo (Figuras 6A y 6B). A continuación, las suturas enhebradas en los botones posteriores se anudan mediante un nudo de tipo Niza y se tensan, como indica la técnica, mediante un tensor específico hasta 50 N. Tras realizarlo con ambas suturas, se vuelven a tensar hasta 100 N y se añaden 3 medios nudos de seguridad.

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Figura 6. Posición del injerto en la técnica del bloqueo óseo durante su fijación y posterior a esta con el sistema de suspensión.

Cuarto tiempo: plicatura capsulolabral y anudado del remplissage

Una vez afianzada la pastilla, se recuperan las suturas de los implantes previamente colocados en el borde anterior de la lesión glenoidea y se procede a la reparación del labrum y la cápsula sobre el injerto óseo según la técnica habitual. Por último, se procede a anudar los cabos de sutura de los implantes colocados en la lesión de Hill-Sachs desde el portal posterior, reduciendo el defecto y completando la técnica de remplissage⁽¹⁷⁾. Se valora el resultado obtenido (Figura 7) y se da por finalizado el procedimiento suturando los portales e inmovilizando la extremidad en un vendaje torácico estándar.

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Figura 7. Fotomontaje del resultado obtenido: la imagen izquierda muestra la reducción del labrum sobre el injerto; la central, el centrado final de la cabeza humeral; y la derecha, la reducción del receso posterior tras el anudado del remplissage.

Pauta postoperatoria

Se divide en 4 fases, progresando desde los ejercicios pasivos a los activos y hasta el fortalecimiento muscular.

La fase I incluye las primeras 3 semanas del postoperatorio y se comienza con movilidad pasiva de la escápula en conjunto con movilidad activa del codo, la muñeca y los dedos. Los pacientes deben mantener el cabestrillo en todo momento excepto durante la higiene o la realización de los ejercicios⁽¹⁸⁾.

La fase 2 comienza en la cuarta semana. Su objetivo es comenzar con la movilidad activa del hombro y abandonar el uso del cabestrillo. Se debe enfocar en el estiramiento de la cápsula posterior durante las primeras 2 semanas de esta etapa. A partir de la sexta semana del postoperatorio, se inician la rotación interna y externa pasivas según la tolerancia con el hombro en varios grados de abducción, mientras se continúa con la flexión activa del hombro hasta 145°.

La fase 3 comienza aproximadamente a la décima semana del postoperatorio. Se debe comenzar con el fortalecimiento muscular del subescapular, el bíceps braquial, el pectoral mayor y el resto de los músculos. Al término de esta fase se deben completar la flexión activa, la rotación externa pasiva en abducción y la adecuada actividad de los músculos del manguito rotador.

La fase 4 comienza a las 16 semanas y se enfoca en las actividades por encima de la cabeza para finalizar con una funcionalidad similar a la previa a la lesión^(18,19).

Consejos y trucos (Tabla 1)

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Tabla 1. Consejos y trucos

Discusión

La inestabilidad glenohumeral anterior recurrente puede estar asociada con defectos óseos bipolares de mayor tamaño. Aunque una lesión considerable de Hill-Sachs puede presentarse en el 23,1% de los casos tras la primera luxación, solo se observa una pérdida ósea importante de la glenoides en el 4,4% de los casos. Sin embargo, los eventos repetitivos contribuirán a la formación de defectos de mayor tamaño en ambas estructuras⁽²⁰⁾.

Además, la edad del paciente en el momento de la primera luxación también influye en el tamaño del defecto bipolar, ya que se presentan mayores tamaños en pacientes > 30 años en comparación con los más jóvenes⁽²⁰⁾.

La valoración de esta pérdida ósea bipolar de manera preoperatoria se vuelve indispensable en la toma de la decisión terapéutica, ya que la valoración intraoperatoria para estimar la pérdida ósea de la glenoides puede no ser siempre precisa⁽²¹⁾. Se aconseja el empleo sistemático de las herramientas de los sistemas de comunicación y archivo de imágenes radiológicos, más conocidos como PACS en la valoración de estas lesiones. Según ello, Shin et al. definieron la pérdida ósea crítica de la glenoides en un 17,3%, a partir de la cual debe indicarse un procedimiento con reconstrucción del defecto óseo⁽²²⁾. En su trabajo, De Froda et al. establecieron que la reparación artroscópica es confiable en presencia de una pérdida ósea de la glena inferior al 13,5% y, en concordancia con lo publicado por Shin, aconsejan la reconstrucción del defecto óseo en pérdidas superiores al 17,3%. Además, De Froda et al. fijaron lo que podemos denominar un área “gris” entre el 13,5 y el 17,3%, donde la decisión se debería individualizar para tomar la decisión en cada caso. En resumen, cuando la pérdida ósea de la glenoides es > 17,3%, estaría indicada la reconstrucción del defecto óseo glenoideo y, en casos > 13,5% pero menores del 17,3%, se deben tomar en cuenta el nivel de actividad del paciente, sus expectativas y sus metas para tomar la decisión entre una reconstrucción de la glenoides vs. reparación de Bankart artroscópico^(6,7).

Según lo descrito por Moroder, no se observan diferencias clínicas ni radiográficas entre las técnicas de reconstrucción de tope óseo con cresta ilíaca y la cirugía de Latarjet en pacientes con inestabilidad glenohumeral anterior y pérdida ósea bipolar⁽²³⁾. Posteriormente, Callegari, utilizando modelos con pérdida ósea bipolar, demostró que ambos procedimientos conducen a resultados biomecánicos y clínicos comparables. Esto sugiere que ambas opciones pueden llegar a ser igualmente efectivas en este grupo de pacientes⁽⁹⁾. No obstante, un estudio en cadáveres demostró que cuando el defecto en la cabeza humeral supera el 31%, la técnica de Latarjet falló en evitar la luxación. Ello sugiere que, en lesiones de esta magnitud, puede ser necesario corregir también el defecto de la cabeza humeral, como con un remplissage⁽²⁴⁾. De acuerdo con los estudios en modelos de Callegari, la adición de este a un procedimiento de tope óseo obtiene una mayor resistencia a la traslación anterior y requiere de una mayor fuerza para provocar una luxación en comparación con un procedimiento Latarjet y tope óseo aislados. Su adición, en teoría, debe reducir el riesgo de recidiva de la inestabilidad y, por lo tanto, justifica el uso de la técnica descrita en este artículo⁽⁹⁾. Además, aunque se considera que no es necesario un tratamiento adicional del defecto de la cabeza humeral durante un procedimiento de Latarjet, ya que teóricamente anula el efecto enganchante, se ha observado que ello no se produce en el 11,8% de los casos. Ello podría ser causa de recidiva incluso en los primeros 2 años del postoperatorio⁽²⁵⁾.

Otra de las razones por las cuales es conveniente el uso de una técnica con tope óseo en comparación con el Latarjet artroscópico es que es técnicamente menos demandante. Asimismo, este último se ve limitado por la anatomía de la coracoides y su medición precisa para ser utilizado como injerto puede ser complicada artroscópicamente, al contrario de lo que ocurre en una cirugía con tope óseo, donde se puede medir y tomar con exactitud⁽⁹⁾.

Finalmente, la principal ventaja de la técnica descrita es que permite que se pueda abordar artroscópicamente el defecto de Hill-Sachs, la lesión del labrum y la reconstrucción de la glenoides en el mismo tiempo quirúrgico. Se ha reportado que la combinación de estos procedimientos mejora la estabilidad del hombro, especialmente en presencia de defectos bipolares significativos⁽²⁶⁾. Asimismo, se puede realizar la medición precisa del injerto y modificarlo con exactitud⁽⁹⁾.

Conclusión

Por las ventajas reportadas en procedimientos artroscópicos con tope óseo y la necesidad de aumentación de la cabeza humeral en defectos bipolares grandes de tipo off-track, se presenta esta técnica quirúrgica con el objetivo de posibilitar su reproducción. Se espera que esta técnica pueda ofrecer potencialmente menos complicaciones en comparación con técnicas no anatómicas.

Material adicional

Se puede consultar la videotécnica que acompaña a este artículo en el siguiente Vídeo: