Bloque óseo artroscópico anterior con sistema de fijación de doble botón cortical con guía posterior para la inestabilidad anterior de hombro con defecto glenoideo. Técnica quirúrgica

Introducción

La inestabilidad glenohumeral asocia con frecuencia defectos óseos glenoideos anteroinferiores⁽¹⁾ que requieren técnicas de aporte óseo para la restauración del arco y la superficie articular. Se han empleado con este objeto distintos injertos, desde la coracoides autóloga en el conocido como procedimiento de Latarjet, hasta injertos óseos libres. Dentro de estos se han descrito el aloinjerto de tibia distal⁽²⁾, el aloinjerto de glena⁽³⁾ o de cabeza femoral y humeral⁽⁴⁾, pero los más utilizados actualmente son los autoinjertos y aloinjertos de cresta ilíaca.

El éxito de estos procedimientos depende en buena parte de la correcta ubicación del injerto óseo con respecto a la superficie articular glenoidea⁽⁵⁾. Por ello, aunque tradicionalmente fijados los injertos con tornillos metálicos⁽⁶⁾, tornillos reabsorbibles o placas, recientemente se han introducido los dispositivos de doble botón^(7,8), mediante los que no solo se busca un mejor posicionamiento del injerto, sino también reducir las complicaciones asociadas a los otros sistemas de fijación⁽⁹⁾. Las series publicadas en la literatura logran resultados excelentes respecto a la posición del injerto⁽¹⁰⁾. En este artículo y el vídeo que lo acompaña, se describe una técnica de reconstrucción de la glena en pacientes con inestabilidad de hombro mediante aloinjerto óseo anterior fijado con sistema de doble botón cortical.

Técnica quirúrgica

La técnica quirúrgica que se describe está sentada en los mismos principios descritos por Eden e Hybinette^(11,12), adaptada para su realización artroscópica por Scheibel⁽¹³⁾ y modificada posteriormente por Taverna et al.⁽¹⁴⁾.

Preparación del injerto

En primer lugar, en un campo quirúrgico separado, el injerto se prepara y talla a un tamaño de 20 × 10 × 10 mm. Con una broca de 2,8 mm y con ayuda de una guía se perforan 2 orificios separados entre sí 10 mm y a 5 mm de cada extremo y se coloca a su través el sistema de botón y sutura, asentando los botones anteriores en el injerto.

Preparación de la articulación (Figura 1)

El paciente se posiciona en decúbito lateral o silla de playa según la preferencia del cirujano. A través de 3 portales artroscópicos estándar se hace una artroscopia exploradora completa y se identifican las lesiones. Posteriormente, se desinserta el labrum y la cápsula anterior desde las 2 hasta las 6, con cuidado de mantener su continuidad. Es importante realizar un despegamiento cuidadoso del tejido, desinsertándolo en medial hasta visualizar las fibras musculares del subescapular y la base de la coracoides, lo que facilitará la posterior introducción del injerto y el desarrollo de un bolsón suficientemente amplio para alojar el injerto.

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Figura 1. Visión desde el portal anterosuperior (hombro izquierdo). Se observa la superficie glenoidea plana una vez realizado el fresado y la cruentación del lecho glenoideo y la desinserción del complejo capsulolabral anteroinferior.

A continuación, se dirige la atención al defecto óseo: con el defecto glenoideo expuesto, se realiza la puesta a plano del defecto, el fresado y la cruentación del cuello de la glena hasta lograr una superficie plana uniforme sobre la que asentar el injerto. Se elige el punto central del defecto donde queremos ubicar el injerto y se introduce como referencia un implante que será posteriormente empleado para la reparación capsulolabral.

Introducción de la guía glenoidea y posicionamiento de las vainas
(Figuras 2 y 3)

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Figura 2. Visión desde el portal anterosuperior (hombro izquierdo). Se observa la guía glenoidea posicionada en el centro del defecto y brocado en su parte superior e inferior separados entre ellos 10 mm.

Se cambia la visión al portal anterosuperior y por el portal posterior se introduce la guía glenoidea, que es avanzada, de forma paralela a la superficie glenoidea, hasta posicionar el gancho de esta en el centro del defecto óseo. Se asegura la guía con 2 cánulas que se introducen, a través de 2 pequeñas incisiones accesorias, hasta contactar con la cortical posterior. A través de ellas se brocan ambas corticales con una broca de 2,8 mm que lleva asociada una vaina, de manera que al retirar la broca la vaina queda posicionada al nivel del brocado. Este paso se realiza en 2 ocasiones para la introducción de 2 vainas, una superior y otra inferior al gancho de la guía glenoidea, separadas entre ellas 10 mm. A través de estas vainas se introducen 2 asas de monofilamento que serán rescatadas secuencialmente por el portal anterior para el posterior paso del injerto. Se pueden ya retirar ambas vainas y la guía glenoidea, cuidando de no contactar el gancho de la guía con la superficie glenoidea para evitar daños condrales.

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Figura 3. Visión desde el portal anterosuperior (hombro izquierdo). Monofilamentos introducidos a través de las vainas desde posterior a anterior para el posterior paso de los hilos que introducirán el injerto.

Introducción del injerto y fijación (Figura 4)

Se retira la cánula del portal anterior y, desde el portal de visión posterior, se amplía el espacio del intervalo rotador para facilitar la entrada del injerto. Utilizando ambos monofilamentos, se pasan de delante a detrás los hilos de tracción del injerto. Se introduce ya el injerto en la articulación realizando tracción desde los hilos de tracción desde posterior. Se posiciona el injerto en línea con el defecto y en el interior de las estructuras capsulolabrales. Una vez el injerto se encuentra en su posición definitiva anterior, se colocan los botones posteriores a través de los hilos de tracción y se fijan con un nudo corredero autoestable, tensionando, con la ayuda de un tensiómetro, a 100 N ambas suturas de forma secuencial.

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Figura 4. Visión desde el portal posterior (hombro izquierdo). Introducción del injerto a través de los hilos de tracción y posicionamiento en línea con el defecto óseo.

Reparación capsulolabral (Figura 5)

Tras comprobar la buena posición y estabilidad del injerto, se procede a la reparación del complejo capsulolabral con implantes glenoideos, dejando el injerto extraarticular.

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Figura 5. Visión desde el portal posterior (hombro izquierdo). Reparación capsulolabral mediante implantes glenoideos, dejando el injerto extraarticular.

Manejo postoperatorio

Durante el postoperatorio, los pacientes deben llevar un cabestrillo en abducción de 15° hasta las 4 semanas de la intervención, iniciando entonces la movilización pasiva. A partir de la sexta semana se autoriza la movilidad activa y transcurridas 12 semanas se inician los ejercicios de fortalecimiento de la cintura escapular y ejercicios centrados en restaurar la cinética escapulotorácica. Los deportes de contacto no se permiten hasta los 6 meses de la cirugía.

La Tabla 1 refleja los puntos clave del procedimiento.

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Tabla 1. Puntos clave del procedimiento

Discusión

La restauración de la superficie articular glenoidea en pacientes con inestabilidad glenohumeral anterior y defectos óseos es un desafío. Ante defectos óseos glenoideos de gran entidad, muchos autores consideran como patrón de oro de tratamiento el procedimiento de Latarjet, con numerosos estudios que reflejan resultados satisfactorios a corto y largo plazo^(15,16). No obstante, es una técnica no anatómica, con una tasa de complicaciones no desdeñable y con difícil rescate en caso de fracaso⁽¹⁷⁾. El procedimiento de bloque óseo artroscópico permite restaurar la estabilidad a la vez que preserva íntegro el tendón del músculo subescapular⁽¹³⁾ y posee menos complicaciones asociadas que el procedimiento de Latarjet⁽¹⁷⁾. Aunque con este procedimiento no se reproduce el triple efecto de bloqueo producido en la técnica de Latarjet, este puede no ser necesario en pacientes con defectos óseos menos significativos y un buen estado de las partes blandas⁽⁷⁾. Estos han sido precisamente los pacientes en los que se indica el procedimiento: sujetos con defecto óseo glenoideo superior al 5% pero menor del 20%, con un buen estado de las partes blandas, en los que se consideró que la simple reparación de las partes blandas podría ser insuficiente para evitar recurrencias, pero con un defecto óseo glenoideo de entidad insuficiente para indicar un procedimiento de Latarjet. Con este procedimiento se restaura la estabilidad con una menor tasa de complicaciones y se dispone de la técnica de Latarjet como procedimiento de rescate en caso de fracaso.

Este procedimiento se encuentra descrito para su realización enteramente artroscópica, tal y como se ha reflejado en el apartado anterior. Su relativamente reciente adaptación hace disponer de poca bibliografía que analice sus resultados. Además, se están introduciendo distintas modificaciones al procedimiento. Una de ellas es el uso de dispositivos de doble botón cortical para la fijación del injerto. A estos dispositivos se les atribuye una mayor precisión en el posicionamiento del injerto y, en consecuencia, mayores aposición, contacto e integración de este⁽⁷⁾. Son fundamentales en esta labor, por un lado, las guías que los acompañan y ayudan a posicionar el injerto centrado respecto al defecto óseo y en línea con la superficie articular glenoidea⁽¹⁸⁾. Además, el uso de tensiómetros permite comprimir y fijar de forma estable los injertos⁽¹⁸⁾. Se han relacionado además con un menor índice de complicaciones neurológicas e irritación del material, tradicionalmente asociadas con los tornillos y que obligan a su retirada^(9,19). Ninguna de las series publicadas que emplean este sistema de fijación refleja complicaciones postoperatorias relacionadas con estos dispositivos^(7,20), a diferencia del uso de tornillos, cuyo índice de complicación asciende al 6,5% en la revisión sistemática realizada por Butt sobre el procedimiento de Latarjet⁽⁹⁾. Por otro lado, los resultados en cuanto al posicionamiento, objetivo prioritario de las técnicas de aporte de injerto óseo, son buenos en esta técnica, como así lo reflejan los estudios de Taverna et al.⁽⁷⁾ y Boileau et al.⁽⁸⁾, quienes logran posiciones precisas en el eje craneocaudal en el 92,3 y el 100% de los pacientes, respectivamente, y posiciones axiales precisas en la totalidad de los pacientes en las 2 series. Cabe destacar que ambos autores emplean también el dispositivo de doble botón con la guía posterior.

Conclusiones

La técnica descrita para la reparación artroscópica de la inestabilidad glenohumeral anterior con un sistema de fijación de doble botón cortical con guía posterior es reproducible y precisa en el posicionamiento del injerto óseo.

Material adicional (Vídeo 1)

Se puede consultar la videotécnica que acompaña a este artículo:

Vídeo 1. Bloqueo óseo artroscópico anterior con sistema de fijación de doble botón cortical con guía posterior para inestabilidad anterior de hombro con defecto glenoideo. Técnica quirúrgica.