Alteración de los ejes coronal y sagital de la rodilla y su implicación en el fracaso de la reconstrucción de cruzado anterior. Revisión sistemática

Introducción

La reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) es un procedimiento ampliamente aceptado para el tratamiento de las roturas de este ligamento, aunque presenta una incidencia de fracasos que oscila entre el 10 y el 20% a los 10 años⁽¹⁾. Los resultados de estas cirugías de revisión son peores que los de la cirugía primaria, con tan solo un 27% de los pacientes volviendo a su nivel de actividad previo⁽²⁾ y unas tasas de rerrotura de hasta el 12%⁽¹⁾.

Existen múltiples causas relacionadas con el fracaso de la reconstrucción del LCA, entre las que se encuentran un nuevo evento traumático, errores en la técnica quirúrgica, infecciones, fallos biológicos… y, hasta en el 4% de los casos, alteraciones en la alineación de la rodilla⁽¹⁾.

Hasta hace pocos años, las osteotomías se habían utilizado para el tratamiento de la artrosis monocompartimental asociada con la alineación en varo o valgo de la rodilla, por su papel en la distribución de cargas, “aliviando” la carga del compartimento afecto en casos de enfermedad degenerativa⁽³⁾.

Recientemente, se ha relacionado la pendiente tibial con la mecánica del pivote central. Diversos estudios biomecánicos realizados sobre piezas cadavéricas han estudiado la asociación entre las desaxaciones en el plano sagital y el fracaso de las plastias del LCA: Agneskirchner et al.⁽⁴⁾ demostraron en 2004 la relación entre los valores de la pendiente tibial posterior y las fuerzas de tensión sufridas por ambos ligamentos cruzados, y, en el mismo año, Giffin et al.⁽⁵⁾ mostraron cómo la disminución o el aumento de esta pendiente puede mejorar la biomecánica de la rodilla y disminuir el estrés sobre el LCA o el ligamento cruzado posterior (LCP).

La alineación en el plano coronal juega también un papel determinante en la biomecánica de los ligamentos cruzados: las roturas crónicas del LCA provocan un deterioro del cartílago de la región posterior de la meseta tibial interna, lo que produce una desviación progresiva en varo (varo simple o primario) que, con el paso del tiempo, provocará el debilitamiento de las estructuras ligamentosas laterales (doble varo), que se caracteriza por la aparición de un “empuje dinámico en varo” con la carga. En la fase final, el fracaso de los estabilizadores de la esquina posteroexterna determinará una deformidad en triple varo, que se manifiesta por un fenómeno de “empuje en varo-recurvatum” durante la marcha. Diversos estudios biomecánicos han demostrado un aumento en las tensiones sufridas por el LCA⁽⁶⁾ en los varos dobles y triples, favoreciendo su rotura (y la de sus reconstrucciones). Won⁽⁷⁾ y Noyes⁽⁸⁾ demostraron una mayor frecuencia de desalineaciones en varo en pacientes que precisan cirugía de revisión del LCA y Kim et al.⁽⁹⁾ demostraron que el aumento inadvertido de la pendiente tibial durante osteotomías valguizantes de la tibia proximal provoca cambios degenerativos en el LCA.

Es por todo esto que se ha cambiado el paradigma del papel de la osteotomía de tibia proximal, ampliando su abanico de indicaciones más allá de la artrosis monocompartimental. Los 3 objetivos de la osteotomía en rodillas inestables son: evitar el progreso de la artrosis por desgaste articular⁽¹⁰⁾, proteger a la plastia de sobrecargas en la rodilla desalineada y restablecer la estabilidad⁽¹¹⁾.

El objetivo de este estudio es realizar una revisión sistemática de la literatura sobre los resultados de esta cirugía en pacientes con cirugía previa de reconstrucción del LCA que presentan inestabilidad tras la estabilización quirúrgica. Para ello, analizamos los resultados postoperatorios de la cirugía de realineación de la extremidad en estas indicaciones, referidos tanto a la estabilidad (objetiva y subjetiva), al grado de satisfacción, el retorno a las actividades cotidianas y deportivas, así como las complicaciones asociadas.

Métodos

Esta revisión sistemática se realizó de acuerdo con las guías PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses).

Búsqueda bibliográfica

Realizamos una búsqueda sistemática electrónica en la base de datos en Medline, PubMed y Embase, en julio de 2021, para identificar estudios clínicos relacionados con: 1) alteraciones en el eje de la rodilla como causa de fracaso tras la cirugía de reconstrucción del LCA; y 2) el impacto de los procedimientos quirúrgicos de realineación en la inestabilidad de la rodilla tras cirugía de estabilización del LCA. Se realizaron búsquedas con los siguientes títulos y campos. Búsqueda 1: (osteotomy) AND (varus OR valgus OR slope OR malalignment OR alignment) AND (“anterior cruciate ligament” OR ACL) AND (revision OR failed) AND (varus OR valgus OR slope OR malalignment OR alignment) NOT (arthroplasty OR “knee replacement”); búsqueda 2: (osteotomy) AND (revision OR failure OR failed) AND (anterior cruciate ligament reconstruction OR ACLR).

Los criterios de inclusión consistieron en: estudios centrados en las alteraciones de los planos sagital y coronal como causa de fracaso tras cirugía de reconstrucción del LCA y estudios que incluyeran resultados de cirugía de reconstrucción del LCA junto con osteotomías tibiales correctoras, en ambos casos con un seguimiento mínimo de 2 años, pacientes esqueléticamente maduros, lengua inglesa y estudios humanos. Los criterios de exclusión incluyeron estudios animales, de ciencia básica, estudios cadavéricos, editoriales, revisiones, opiniones de expertos, encuestas, temas de actualidad y cartas al editor. Asimismo, excluimos todos los estudios que no se centraron en la articulación de la rodilla. Además, se revisaron todas las referencias de los estudios incluidos.

Extracción de datos

Realizamos la extracción de datos según los criterios de inclusión y exclusión, como se reflejan en el diagrama de flujo de PRISMA (Figura 1). Todos los estudios fueron evaluados por dos investigadores independientes (JDR y PC). Los resúmenes del resto de los estudios fueron leídos. Si había dudas sobre si el estudio cumplía criterios de inclusión, se leía el estudio completo. Se estudió el nivel de evidencia de todos los artículos según la definición de Wright⁽¹²⁾ publicada en la revista Journal of Bone & Joint Surgery. Recogimos la información obtenida de los estudios. Evaluamos la inestabilidad pre- y postoperatoria, la sensación de inestabilidad subjetiva, así como objetiva, con test de cajón anterior, Lachman y pivot shift. Medimos la desalineación tanto coronal como sagital, así como la satisfacción y las complicaciones. Estos datos se registraron en una hoja de cálculo de Microsoft Excel (Microsoft Corp.).

Sesgos

En estudios de nivel 3 y 4 es lógico pensar en la existencia de sesgos de selección, debido a la falta de aleatorización y de grupos de control prospectivos, especialmente en poblaciones con heterogeneidad de sus lesiones. Limitamos este punto asegurando que los autores disminuyeron este sesgo al mismo tiempo que admitieron las limitaciones de su estudio en las publicaciones.

RESULTADOS

A través de la búsqueda manual y electrónica de las referencias, se identificaron un total de 123 estudios potencialmente válidos. Tras la revisión detallada en la Figura 1, finalmente incluimos 22 artículos, de los cuales, 14 trataban sobre el perfil sagital y 8 sobre el coronal. Esto nos facilitó un número de 3.925 pacientes en el grupo del perfil sagital y 563 pacientes en el grupo del perfil coronal. El seguimiento de los pacientes oscila entre 2 y 23 años. Hubo una heterogeneidad en cuanto a las indicaciones, los resultados objetivos y los subjetivos dentro de los estudios incluidos. Las mediciones más usadas durante el seguimiento de los enfermos fueron la inestabilidad subjetiva (percibida por el enfermo) y objetiva (mediante medición de cajón anterior, Lachman y pivot shift), el regreso al deporte y las complicaciones. La elección de parámetros de satisfacción también fue variada.

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Figura 1. Diagrama de flujo PRISMA.

Perfil sagital

Encontramos 14 artículos que satisficieron los criterios de inclusión. En 11 de ellos, recomiendan la osteotomía de deflexión de la rodilla como tratamiento para cirugía de rescate tras fracaso de ligamentoplastia de cruzado anterior de la rodilla cuando existen aumentos de la pendiente tibial. De ellos, 3 no encontraron diferencias en los grupos estudiados. En cuanto al valor límite de corrección, parece bastante extendido que en pendientes mayores de 12° podría estar justificada la corrección para aumentar la supervivencia de la plastia. En un estudio, de Yoon et al.⁽¹³⁾, usaron como valores de referencia los criterios de Li de manera arbitraria. En cuanto a la técnica de elección para la medición de la pendiente tibial, hay bastante heterogeneidad en los artículos. Para la mayoría de los autores, el método de Hudek⁽¹⁴⁾, basado en imágenes de resonancia magnética (RM), es el más exacto, aunque solo 5 de estos estudios usaron esta forma de medición. Se utilizaron las radiografías laterales de tibia completa en 2 estudios y lateral de tibia corta en 7 de ellos. En cuanto a los resultados, 8 de los estudios no definen el método de medición del grado de satisfacción subjetiva, 6 de ellos utilizan escalas como la del International Knee Documentation Committee (IKDC) o la de Lysholm, y en 7 de ellos no se describen escalas de medición de satisfacción (Tabla 1)^(13,15-27).

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Tabla 1. Estudios perfil sagital

Perfil coronal

Son 8 los artículos que incluimos en la revisión (Tabla 2)^{(25,28,29,30,31,32,33,34)}. Todas las publicaciones, salvo una, encontraron diferencias en los resultados tras añadir una osteotomía tibial en cirugía de revisión del LCA de rodillas varas. Estos estudios concluyeron que la corrección del varo mejora la funcionalidad y la estabilidad de esas rodillas. En cuanto a la técnica de medición, en 6 de ellos fue el ángulo femorotibial mecánico medido en radiografía anteroposterior de miembros inferiores en carga. Uno de ellos usó la desviación del eje mecánico y otro no lo define. En ninguno de los artículos se describe el punto de corte de corrección.

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Tabla 2. Estudios perfil coronal

Satisfacción

Todos los estudios usaron escalas como la del IKDC, la de Lysholm y/o la de Tegner, aunque en 3 de ellos no se definieron las medidas de inestabilidad objetiva. Como limitaciones, muestran series con poco seguimiento, retrospectivas y, en la mitad de ellas, sin grupo control.

Vuelta a la práctica deportiva

Varían entre el 18 y el 80%, aunque los criterios de definición son heterogéneos y, a veces, arbitrarios, haciendo que la posibilidad de compararlos sea muy limitada (Tabla 3)^{(15,22,26,28,29,31,34)}.

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Tabla 3. Resultados en cuanto a la vuelta a la práctica deportiva

Complicaciones

La mayoría de los estudios revisados sobre alteraciones del perfil coronal incluyen una descripción de las complicaciones, aunque solamente 3 de los que analizan las alteraciones en el perfil sagital lo hicieron. Un estudio muestra un 10% de complicaciones⁽¹⁵⁾, entre las que se describen rigideces e infecciones superficiales. En otro⁽²⁹⁾, las molestias por material de osteosíntesis y la infección superficial fueron los más frecuentes. En el resto de los estudios, o no se evaluaron las complicaciones o no se describen específicamente en su texto.

De los que evaluaron el perfil coronal, 5 de ellos reflejan las complicaciones. Uno de ellos⁽³⁰⁾ muestra hasta un 12% de complicaciones (molestias por material de osteosíntesis, rigidez o pseudoartrosis) y, en otro⁽³⁵⁾, un 13% de complicaciones, que engloban desde la inestabilidad a la rigidez. Se describe un caso de hiperestesia en la herida quirúrgica, otro caso de dolor postoperatorio y un varo persistente por hipocorrección. Cabe destacar el artículo de Schneider⁽³¹⁾, donde el 37% se quejaron de molestias por el implante y un paciente requirió una revisión quirúrgica mediante una artroplastia total de rodilla (Tabla 4)^{(15,17,25,28,29,31,34,35)}.

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Tabla 4. Complicaciones

Discusión

El hallazgo más importante de este estudio es que tras la rotura de una plastia de LCA y en presencia de una alteración del eje coronal o sagital, la cirugía de revisión del LCA junto a la osteotomía de la rodilla mejoran las escalas objetivas y subjetivas de los pacientes.

El estudio de las alteraciones del eje debería incluirse de manera sistemática en el protocolo de imágenes preoperatorio. En el caso de que se confirme esta alteración y en línea con los hallazgos obtenidos de esta revisión sistemática, la cirugía de realineación de la extremidad debería ser tenida en cuenta y realizarse ya sea de manera aislada o combinada con la cirugía de revisión del LCA⁽¹⁴⁾.

Esta se puede realizar de manera aislada, como gesto asociado o en 2 tiempos, precedida por la cirugía de rescate del LCA en casos de inestabilidad persistente. En este último punto, hay resultados contradictorios. En el estudio de Shelbourne⁽¹⁶⁾, a pesar de reconocer que el aumento de la pendiente se asocia con un mayor riesgo de rotura de la plastia del LCA, no recomiendan la osteotomía correctora profiláctica o en la cirugía primaria, pues el riesgo de rotura del LCA contralateral o de la plastia de revisión es bajo. Además, la tasa de complicaciones no es despreciable, llegando al 13% de complicaciones (aunque en general fueron menores); y hasta un 56% de los pacientes recibirán una segunda cirugía para la retirada del material de osteosíntesis, por molestias con este.

En el estudio de Winkler⁽¹⁵⁾, se puede observar cómo los pacientes con pendiente tibial por encima de los 12° tienen mayores fracasos y peores resultados en las pruebas objetivas y subjetivas, recomendando la cirugía de realineación para mejorar estos parámetros de valoración. Dejour et al.⁽¹⁷⁾ evaluaron los resultados de la cirugía de revisión de LCA junto con la osteotomía de deflexión de la rodilla, con un seguimiento mínimo de 2 años, concluyendo que esta cirugía de corrección de la pendiente tibial protege a la plastia de sobrecargas biomecánicas. Giffin et al.⁽⁵⁾, en un estudio biomecánico, demuestran que un aumento de esta pendiente conlleva una traslación tibial anterior en posición de reposo, la cual aumenta con la carga. Sus hallazgos sugieren que disminuir esta pendiente puede tener un efecto protector en la rodilla con deficiencia del LCA. Además, al igual que disminuyendo la pendiente tibial realizamos un efecto protector sobre el LCA, cabe esperar el mismo efecto sobre el LCP si aumentamos la pendiente tibial posterior. Esto puede ser una alternativa para pacientes mayores con cambios degenerativos en los que la cirugía reconstructiva del LCA es una contraindicación relativa.

Si nos referimos al plano coronal, Zaffagnini et al.⁽¹⁷⁾ combinan la cirugía de revisión del LCA con la osteotomía valguizante proximal tibial, obteniendo mejoras en los resultados funcionales, de estabilidad y de alineación, aunque concluyen que una vez instaurada la artrosis monocompartimental, la osteotomía de realineación no evitaba la progresión de estos cambios degenerativos en el compartimento medial. Aun así, mejoran todos los parámetros y consiguen una vuelta a la práctica deportiva del 20%.

Es evidente que, a pesar de las complicaciones, la cirugía de realineación junto con la revisión del LCA mejora los resultados funcionales y tiene buenas tasas de vuelta a la práctica deportiva, llegando a tasas del 18 al 80%^{(15,22,26,28,29,31,34)}, como se puede evidenciar en esta revisión sistemática. Los estudios que evalúan la combinación de la cirugía de revisión del LCA y la osteotomía tibial anterior tendieron a publicar niveles de actividad postoperatoria más altos en comparación con la osteotomía aislada. Sin embargo, las puntuaciones postoperatorias de actividad en la escala de Tegner mejoraron en todos los grupos de pacientes, incluso en aquellos que teniendo una insuficiencia del LCA fueron tratados únicamente mediante una osteotomía. Esto pone de relevancia la importancia que tiene una correcta alineación para el desempeño de las actividades de la vida diaria, dado que las desalineaciones pueden provocar dolor tanto por la sobrecarga de uno de los compartimentos como por estrés ligamentoso y la sensación de inestabilidad asociada a este, que se suma a la incompetencia del LCA. Esta revisión concluye que existe un aumento en la probabilidad de fracaso de la cirugía de reconstrucción del LCA en presencia de desalineaciones en los planos coronal y/o sagital de la rodilla. Además, la bibliografía actual sugiere que, en estos casos, la adición de una osteotomía tibial correctora puede reducir dicho riesgo. No obstante, hoy en día, faltan estudios comparativos entre la cirugía aislada de reconstrucción del LCA y la combinada con osteotomía tibial, siendo estos imprescindibles para poder realizar una valoración completa del perfil riesgo-beneficio de ambas opciones.

Existen varias limitaciones de este estudio. La primera, que en esta revisión sistemática se incluyen casi exclusivamente estudios con nivel de evidencia 3 y 4 (series prospectivas y retrospectivas). Segundo, muchos de los estudios evaluados tienen más de 10 años. Además, la recogida de datos y los parámetros de evaluación de resultados fueron bastante heterogéneos, haciendo difícil la inferencia de resultados. Tercero, gran número de los estudios presentaban sesgos de selección, por su diseño no aleatorizado y sin grupo de control prospectivo.

Conclusiones

La osteotomía tibial proximal es un tratamiento efectivo en el tratamiento de rodillas con inestabilidad anterior asociadas con alteraciones del plano coronal y sagital.