La artroscopia de cadera proporciona en el personal médico una reincorporación laboral temprana y completa. Estudio multicéntrico

Introducción

Debido a sus buenos resultados, la cirugía artroscópica de cadera (CAC) ha ido ganando popularidad como tratamiento de elección en lesiones frecuentes de dicha articulación, tales como el choque femoroacetabular (CFA) y la patología labral⁽¹⁾. Gran parte de los estudios publicados hasta la fecha han demostrado excelentes resultados de esta técnica en el tratamiento del CFA con una mejoría significativa del dolor y los parámetros funcionales, siempre que la indicación se realice de forma correcta y la cirugía se suplemente con un tratamiento rehabilitador adecuado⁽²⁾.

Existen publicaciones que analizan los resultados de la CAC en el tratamiento del CFA en diferentes grupos de población, la mayoría de ellas enfocadas a deportistas profesionales y personal militar, dada su alta demanda funcional. En los atletas profesionales la vuelta a la actividad deportiva está por encima del 80% y la mayoría de los deportistas son capaces de volver al nivel previo de actividad que presentaban antes de la lesión⁽³⁾. En el personal militar, en torno al 75% se mantiene en servicio durante los 2 primeros años tras la cirugía, aunque este porcentaje desciende al 50% cuando el seguimiento es a medio plazo⁽⁴⁾.

A pesar de que el nivel de actividad física desarrollado en la profesión médica es menor que el del deporte profesional y el del personal militar, conlleva en la mayoría de los casos un gran número de horas de dedicación y un esfuerzo físico variable. Hasta la fecha no existe en la literatura ningún estudio que analice los resultados clínicos y funcionales de la CAC para el tratamiento del CFA en el personal médico. La hipótesis planteada es que la CAC ofrece en este grupo de población una mejoría de los parámetros funcionales y complicaciones similares a las de la población general. El objetivo del presente estudio es describir los datos demográficos, resultados funcionales, grado de satisfacción y reincorporación laboral en un grupo de pacientes médicos intervenidos de CFA mediante técnica artroscópica por cirujanos de alto volumen.

Material y método

Selección de pacientes

Se llevó a cabo una revisión retrospectiva utilizando una base de datos multicéntrica de pacientes intervenidos de CFA mediante CAC. El grupo multicéntrico consistió en 7 cirujanos de 7 centros hospitalarios diferentes con una experiencia mínima en esta técnica de 10 años y un mínimo de 40 casos al año, todos pertenecientes al Grupo Ibérico de Cirugía de Preservación de Cadera (GIPCA). Todos los pacientes fueron evaluados por el cirujano responsable de cada centro hospitalario. Se utilizó una base de datos encriptada conjunta para todos los centros (Microsoft Excel, Microsoft Corporation, Redmond, WA) para la recolección y extracción de datos, que fue llevada a cabo por un analista independiente. Los criterios de inclusión fueron pacientes intervenidos de CFA mediante CAC pertenecientes a la profesión médica. Los criterios de exclusión fueron cirugía de revisión o CAC como tratamiento de otro tipo de patología (lesiones tendinosas aisladas, patología tumoral o traumática).

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Figura 1. Lesión condrolabral en una paciente mujer joven. Arriba, cortes coronal y sagital de la artrorresonancia magnética preoperatoria donde se aprecia lesión de la unión condrolabral en la zona anterosuperior. Abajo, detalles intraoperatorios de la lesión condrolabral (izquierda) y tras la estabilización (derecha).

Técnica quirúrgica

Todas las cirugías se llevaron a cabo en decúbito supino y mesa de tracción con poste perineal. Se utilizaron el portal anterolateral, medioanterior y distal anterolateral. Para poder realizar los procedimientos necesarios en cada caso, en el compartimento central (tratamiento óseo del reborde acetabular, desbridamientos de las lesiones condrales hasta conseguir bordes estables, microfracturas, reparación o desbridamiento labral) se utilizó una capsulotomía interportal en todos los casos excepto en mujeres jóvenes con signos de hiperlaxitud articular, en cuyo caso se utilizaron capsulotomías independientes (Figura 1). En pacientes con deformidad de tipo Cam (ángulo alfa > 55°) se realizó una capsulotomía en T (con diferentes sistemas de tracción de los bordes y solo en aquellos pacientes con dificultad para el acceso a la giba femoral) para tener acceso al compartimento periférico y poder realizar una resección de la deformidad femoral hasta conseguir una transición cabeza-cuello adecuada que impidiera el conflicto de espacio, testado mediante examen dinámico intraoperatorio que confirmó la corrección adecuada (Figura 2). Los procedimientos intraoperatorios realizados se encuentran detallados en la Tabla 1.

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Figura 2. Choque femoroacetabular mixto en un paciente varón de mediana edad. Arriba, cortes axial y sagital de la artrorresonancia magnética preoperatoria donde se aprecia una deformidad en la transición cabeza-cuello (izquierda) y una lesión de la unión condrolabral con exceso de cobertura en la zona superior (derecha). Abajo, detalles intraoperatorios de la lesión en la unión condrolabal (izquierda) y corrección de la deformidad femoral (derecha).

Resultados clínicos

Se recogieron datos demográficos, escalas funcionales preoperatorias y al año de la intervención, necesidad de reintervención o cirugía protésica durante todo el seguimiento, tiempo y nivel de reincorporación laboral y grado de satisfacción con el resultado de la cirugía al final del seguimiento. Las escalas funcionales incluyeron el Hip Outcome Score-Activities of Daily Living (HOS-ADL) y la International Hip Outcome Tool 12 (i-HOT-12)^(5,6). Se calculó el porcentaje de pacientes que consiguieron alcanzar la minimum clinically important difference (MCID), el patient acceptable symptom state (PASS) y el substantial clinical benefit (SCB) para ambas escalas funcionales al año de la intervención. Se definieron la MCID como un incremento postoperatorio mayor de 8,8 y 15,1 puntos, el PASS como una puntuación postoperatoria mayor de 89,7 y 69,1 puntos y el SCB como una puntuación postoperatoria mayor de 89,7 y 72,6 puntos para las escalas HOS-ADL e i-HOT12, respectivamente⁽⁷⁾.

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Tabla 1. Procedimientos intraoperatorios realizados

Análisis estadístico

Las variables continuas se presentaron como media y desviación estándar. Las variables categóricas se presentaron como porcentajes. Para las variables continuas se aplicó el test de Shapiro-Wilk para establecer si los datos se distribuían siguiendo criterios de normalidad. Para las variables continuas se utilizó el test de la t de Student o el test U de Mann-Whitney, según fuera necesario. La significación estadística se estableció como un valor a < 0,5. El análisis estadístico se llevó a cabo usando el programa SPSS (versión 26, IBM Corporation, Armonk, NY).

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Tabla 2. Datos demográficos

Resultados

Datos demográficos

De un total de 43 pacientes, 40 (40 caderas) cumplieron los criterios de inclusión del estudio (93%). La edad, peso, talla e índice de masa corporal (IMC) medio fueron de 38,1 ± 7,5 años, 67,4 ± 16,4 kg, 1,69 ± 0,1 metros y 23,8 ± 2,7 kg/m2, respectivamente. Hubo un 55% de mujeres (22) y un 45% de hombres (18). Los datos demográficos, el diagnóstico y el grado de degeneración articular preoperatorio detallados están expuestos en las Tablas 2 y 3.

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Tabla 3. Diagnóstico y grado de degeneración articular preoperatorios

Resultados clínicos y complicaciones

El tiempo medio de seguimiento fue de 7,1 ± 3,8 años (1-12). Al año de la intervención se encontró una mejoría estadísticamente significativa en las escalas HOS-ADL e i-HOT12 (de 60,1 ± 14,1 y 40,4 ± 16,2 preoperatorios a 87 ± 8,9 y 77 ± 11,6 postoperatorios, respectivamente; p < 0,001). El porcentaje de pacientes que alcanzó la MCID, el PASS y el SCB al año de la intervención fue del 87,5, el 41,7 y el 41,7% para la escala HOS-ADL y del 77,2, el 85,7 y el 87,5% para la escala i-HOT12, respectivamente. Requirieron reintervención 5 pacientes (12,5%) a lo largo del seguimiento, 2 CAC de revisión (5%) por fallo de la sutura labral, 1 tenotomía de aductores (2,5%) por dolor inguinal e imposibilidad para la abducción completa y 2 conversiones a prótesis total de cadera (PTC) (5%) por mala evolución a los 32 y 104 meses de la CAC inicial, en ambos casos pacientes con lesiones condrales moderadas (grado 2 de la clasificación de Tönnis) previas a la primera cirugía.

Datos laborales

Todos los pacientes se reincorporaron a su puesto de trabajo tras la intervención con un tiempo medio de baja de 3,8 ± 1,8 meses (1-8). El porcentaje de pacientes que realizaban guardias o turnos de más de 12 horas fue igual antes de la lesión y al final del seguimiento (4 de 40, 10%). Las horas de trabajo semanal antes de la lesión (45,4 ± 9,5) y al final del seguimiento (47,6 ± 10,9) no presentaron diferencias estadísticamente significativas. El grado de satisfacción con el resultado de la cirugía al final del seguimiento fue alto o muy alto en el 90% de los pacientes (muy alto 55%, alto 35%, medio 7,5% y bajo 2,5%).

Discusión

El hallazgo más relevante del presente estudio multicéntrico es la comprobación de que, tras una CAC como técnica de tratamiento del CFA, el personal médico se reincorpora de forma completa a su actividad laboral con un nivel similar al que presentaba antes de la lesión y con un nivel de satisfacción alto. Además de lo mencionado, al año de la intervención se consigue una mejoría significativa de los parámetros funcionales respecto a los valores previos a la intervención.

Existen datos referentes a la vuelta al trabajo tras CAC en la población general, aunque la mayor parte de los estudios están centrados en deportistas de élite y personal militar^{(3,4,8,9,10,11)}. Aunque de forma variable, los porcentajes de vuelta al trabajo son menores que los obtenidos en el presente estudio. En la población general, la media de pacientes que regresa al trabajo a cualquier nivel es del 71,4%, oscilando entre el 55 y el 100%. La vuelta al trabajo a un nivel completo es del 50,9%, mientras que el 15,5% (5-46%) de los pacientes regresan a un nivel menor o de intensidad modificada⁽⁴⁾. El tiempo medio de regreso al trabajo en la población general es de 115 días, oscilando entre los 17 y los 219 días⁽⁸⁾.

La proporción de retorno al deporte en atletas es, en general, del 85% con un seguimiento medio en torno a los 2 años. La proporción de atletas profesionales que son capaces de retornar al deporte de élite oscila entre el 82 y el 93,3%. Esta proporción disminuye en el deporte a nivel recreativo, cuya proporción de retorno oscila entre el 66,7 y el 84%⁽¹¹⁾. En torno al 70% de los atletas regresan a la actividad deportiva a un nivel similar o superior al que presentaban antes de la lesión. El tiempo medio de regreso al deporte es de 7,4 meses⁽³⁾.

En el personal militar, el retorno al servicio está en torno al 75%. Sin embargo, cuando se analiza cuántos militares vuelven al servicio sin limitación (similar a la vuelta al deporte al nivel previo a la lesión en el atleta) la proporción es mucho menor, en torno al 47%. El tiempo medio de retorno al servicio es muy variable, oscilando entre 1 y 2 años en algunos estudios y hasta 6 años en otros^(4,9). La mejoría del dolor y los parámetros funcionales postoperatorios son significativamente mayores en el personal de las fuerzas especiales e infantería, siendo su proporción de retorno al servicio comparable al retorno al deporte en los atletas de élite⁽¹⁰⁾. Aunque la profesión médica conlleva un nivel de actividad menor que el de los deportistas profesionales y el personal militar, en el presente estudio el 100% de los pacientes se reincorporó a su puesto de trabajo previo y tanto el porcentaje de pacientes que realizaban guardias o turnos de más de 12 horas como el número de horas de trabajo semanal no presentaron diferencias antes de la lesión y al final del seguimiento. El tiempo medio de reincorporación laboral estuvo por debajo de los 120 días.

Aunque el retorno al trabajo, a la actividad deportiva o al servicio se han utilizado como medida de éxito después de la CAC, los parámetros funcionales también aportan información sobre el resultado obtenido. Todos los estudios describen mejoría clínica y estadísticamente significativa de los parámetros funcionales en los atletas y el personal militar cuando se comparan frente a los previos a la intervención^(10,12-20). En el presente estudio se obtuvieron mejorías significativas en los valores postoperatorios al año de la intervención en las escalas HOS-ADL e iHOT-12 en comparación con los valores previos a la intervención. En la misma línea, un 87,5, un 41,7 y un 41,7% de los pacientes alcanzaron la MCID, el PASS y el SCB para la escala HOS-ADL, y un 77,3, un 85,7 y un 87,5% lo hicieron para la escala i-HOT12, respectivamente. La diferencia entre el porcentaje de pacientes que alcanzaron el PASS y el SCB entre ambas escalas puede explicarse porque el cuestionario i-HOT12 valora, a diferencia del HOS-ADL, aspectos emocionales, sociales, laborales y de estilo de vida. Además, mientras que la MCID valora la proporción de pacientes que alcanza un mínimo beneficio clínico, el PASS y el SCB valoran la proporción de pacientes que alcanzan una satisfacción completa y suficiente, respectivamente.

Respecto a la necesidad de reintervención o conversión a PTC, sin duda, el grupo de población más estudiado es el de los atletas. La tasa de reintervenciones en este grupo oscila entre el 8,6 y el 40% dependiendo de las series^(21-29). Si nos fijamos estrictamente en nuevas cirugías de preservación de cadera, la tasa de reintervenciones oscila entre el 3,6 y el 15,2%. La tasa de conversión a PTC oscila entre el 0 y el 33,3%. En el presente estudio la tasa de reintervenciones fue menor, del 12,5% con un seguimiento medio de 7 años; 2 fueron CAC de revisión por fallo de la sutura labral previa y 1 tenotomía de aductores por imposibilidad para la abducción completa. La tasa de conversión a PTC fue también menor que la de la mayoría de los estudios publicados (5%, 2 casos) y tuvo lugar, de media, a los 6 meses tras la CAC inicial. En ambos casos se trataba de pacientes con signos artrósicos moderados previos a la intervención, grado 2 de la clasificación de Tönnis, donde el uso de la CAC es controvertido.

El presente estudio presenta una serie de limitaciones. La primera de ellas es que el propio diseño retrospectivo del estudio conlleva un sesgo de selección. La segunda, que el estudio no tiene en cuenta varios factores que pudieron influir en la vuelta al trabajo, tales como las necesidades económicas, los factores sociales y la coberturas por parte de seguros de incapacidad. En tercer lugar, al tratarse de un estudio multicéntrico, no todos los pacientes siguieron el mismo protocolo de rehabilitación y recuperación. Es importante tener en cuenta que la presente serie representa los resultados de un grupo experimentado de cirujanos preservadores de cadera en una cohorte de población específica, por lo que los resultados deben ser extrapolados con precaución.

Conclusiones

Los resultados obtenidos permiten concluir que la CAC en el personal médico proporciona una mejoría de los parámetros funcionales y permite una reincorporación laboral temprana y al mismo nivel de actividad que antes de la lesión con una baja tasa de reintervenciones y conversión a cirugía protésica tras un seguimiento medio superior a 7 años.