Tratamiento endoscópico de tendinitis calcificante del glúteo mayor. A propósito de un caso

Introducción

La tendinitis calcificante es una patología relativamente frecuente y está ocasionada debido al exceso de depósito de cristales de hidroxiapatita cálcica en los tendones. Afecta típicamente a pacientes entre la tercera y la sexta décadas de la vida, con prevalencia en el sexo femenino. Las articulaciones sobre las que se desarrolla con mayor frecuencia son el hombro y la cadera⁽¹⁾. La tendinitis calcificante en la proximidad de la articulación coxofemoral constituye el 5,4% de los casos en mayores de 15 años, produciéndose con mayor frecuencia sobre los tendones del recto femoral y del glúteo medio⁽²⁾. El tratamiento inicial de la tendinitis calcificante consiste en antiinflamatorios no esteroideos por vía oral, fisioterapia, infiltración guiada por imagen de corticosteroides, ultrasonidos focalizados de alta frecuencia, barbotaje percutáneo ecoguiado y terapia por ondas de choque⁽³⁾. La principal indicación quirúrgica son los casos refractarios al tratamiento conservador que presentan síntomas limitantes para las actividades de la vida diaria.

Existe en la literatura un numero aceptable de artículos respecto al tratamiento endoscópico de la tendinitis calcificante del glúteo medio. En cambio, no existe gran evidencia acerca del tratamiento quirúrgico para la tendinitis calcificante del glúteo mayor. Realizando una búsqueda bibliográfica exhaustiva, únicamente encontramos un artículo, de tipo case report, que describe el tratamiento endoscópico para esta patología⁽⁴⁾. El objetivo de esta publicación es presentar un caso de tendinitis calcificante del glúteo mayor tratado exitosamente mediante cirugía endoscópica.

Presentación del caso

Se trata de una mujer de 46 años que presentaba dolor crónico (3 años de evolución) de inicio insidioso, en la zona posterolateral de la cadera derecha, al nivel de la inserción del tendón del glúteo mayor. Adicionalmente, refería radiculopatía en el miembro inferior derecho, con sensaciones disestésicas.

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Figura 1. Cadera derecha. Visión posteroanterior de tomografía computarizada 3D que muestra una tendinosis calcificante afectando a la prolongación aponeurótica del glúteo mayor en proximidad a su inserción en la región superior de la línea áspera del fémur (flecha).

En la exploración física, se apreció una marcha sin cojera y un balance articular completo sin signos positivos de pinzamiento femoroacetabular, ni dolor inguinal. La fuerza muscular estaba conservada y era similar a la contralateral. Presentaba dolor intenso a la palpación de la inserción del glúteo mayor, referido en sentido proximal a la nalga ipsilateral. El dolor se reproducía a la extensión contra resistencia e impedía sedestaciones prolongadas. Las imágenes de radiografía simple y tomografía computarizada (TC) evidenciaron una tendinosis calcificante que afectaba a la prolongación aponeurótica del glúteo mayor en proximidad a su inserción en la región superior de la línea áspera del fémur (Figuras 1 y 2). En la resonancia magnética (RM) de cadera, se apreció una rotura del labrum, la cual era asintomática en la exploración física. Debido a la clínica de dolor radicular, se realizó también una RM lumbar y del espacio subglúteo, descartándose afectación radicular o neuritis del ciático. Dentro del tratamiento previo durante los 3 años de evolución, constaban la administración de antiinflamatorios no esteroideos por vía oral, un programa específico de fisioterapia y varias infiltraciones ecoguiadas de corticosteroides con resultado positivo, habiendo realizado una última sin respuesta. Debido a la gravedad y cronicidad de los síntomas, y su resistencia al tratamiento conservador, se decidió realizar una intervención quirúrgica consistente en limpieza y extirpación de la calcificación intratendón de manera endoscópica.

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Figura 2. Cadera derecha. Visión sagital de tomografía computarizada que muestra la calcificación del glúteo mayor en la zona de inserción en el fémur.

Bajo anestesia combinada (espinal y general), la paciente fue colocada en la mesa de tracción en decúbito supino con la pierna contralateral en abducción y la cadera que se va a operar en una posición de 10-15° de flexión y con ligera aproximación a la línea media neutra. La cadera se distrae mínimamente con la tracción longitudinal combinada con la presión de un poste perineal y el pie de la pierna que va a ser intervenida se gira internamente para llevar el cuello femoral paralelo al suelo, inclinando la mesa 10° hacia el lado contrario. A continuación, se procedió a la localización de la calcificación mediante fluoroscopia y se crearon 2 portales en el espacio peritrocantérico mediante la técnica all inside, uno primero de visión, localizado a la altura de la cresta del vasto en la zona del portal anterior modificado y un segundo portal anterolateral distal de trabajo, localizado a la altura de la calcificación. Se realizó una bursectomía trocantérica para visualizar el tendón del glúteo mayor y, una vez localizado dicho tendón, se identificó la calcificación, que se caracterizaba por un color blanquecino de aspecto coraliforme y consistencia pastosa, procediéndose a continuación a su extirpación mediante instrumental motorizado, cureta y radiofrecuencia (Figura 3). Por último, se comprobó la integridad del tendón y se confirmó mediante control escópico la extirpación completa de la calcificación. En el postoperatorio se prescribió un antiinflamatorio no esteroideo (naproxeno) durante 3 semanas como profilaxis de osificaciones heterotópicas.

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Figura 3. Cadera derecha. Imagen artroscópica en el espacio peritrocantérico que muestra una calcificación de color blanquecino y aspecto coraliforme (flecha) en la zona de inserción del tendón del glúteo mayor en el fémur (estrella). Extirpación mediante instrumental motorizado, cureta y radiofrecuencia. VL: vasto lateral

Se realizó un protocolo rehabilitador de recuperación habitual tras artroscopia/endoscopia de cadera, con carga asistida con muletas durante 3 semanas y movimientos de circunducción más bicicleta estática durante 15 minutos 4 veces al día. Se recomendó evitar ejercicios de extensión y paso largo para evitar posibles lesiones del tendón del glúteo mayor. La paciente refirió reversión total de la sintomatología, incluido el dolor radicular, y vuelta a la actividad física y deportiva a los 3 meses de la intervención. Realizado un control al año de la intervención, la paciente se mantiene asintomática para cualquier actividad, con desaparición completa y sin recurrencia de la calcificación (Figura 4).

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Figura 4. Cadera derecha. Visión posteroanterior de tomografía computarizada 3D que muestra desaparición completa y sin recurrencia de la calcificación.

Discusión

La tendinitis calcificante es un proceso evolutivo con diferentes fases caracterizadas cada una por imágenes radiológicas y sintomatología específicas. Comienza con la fase formativa, en la que una región del tendón, por causa desconocida, sufre una transformación fibrocartilaginosa. A continuación, se produce la fase de calcificación, pudiendo ocasionar dolor de características mecánicas. Tras esta, se da lugar a la fase resortiva, caracterizada por neovascularización periférica y migración de macrófagos que absorben el depósito, siendo esta la etapa de mayor intensidad del dolor. Por último, la fase de reabsorción, en la cual los fibroblastos restauran el patrón normal del tendón⁽¹⁾. La cadera es la segunda articulación más comúnmente afectada de tendinitis calcificante. Los tendones involucrados con mayor frecuencia son los del recto femoral, más el directo que el indirecto. Tras estos, en segundo lugar, se encuentran los tendones glúteos, con mayor prevalencia del medio sobre el mayor; y, en menor medida, otros como: los aductores, el piriforme, el psoas ilíaco, los isquiotibiales y el sartorio.

Dependiendo del tendón afectado, el diagnóstico diferencial incluye diversas patologías: infección, tumores (como el osteosarcoma parostal), radiculopatía lumbar, fractura por avulsión, miositis osificante, os acetabuli o huesos sesamoideos⁽⁵⁾.

Respecto a la anatomía, el glúteo mayor tiene su origen en la línea glútea posterior, la superficie posterior de sacro y cóccix, y el ligamento sacrotuberoso. Sus bandas superiores se insertan en la banda iliotibial y las inferiores lo hacen en la línea áspera del fémur. Este músculo está inervado por el nervio glúteo inferior (L5, S1 y S2). Sus acciones son la extensión del muslo y la rotación externa del fémur^(6,7).

La tendinitis calcificante del glúteo mayor ocurre típicamente en las fibras que se insertan en la cara posterolateral del fémur⁽⁸⁾. Respecto a la clínica de la tendinitis calcificante del glúteo mayor, el dolor suele ser de inicio insidioso con periodos de exacerbación relacionados con la actividad física. La sintomatología de carácter agudo, entendido este como duración menor de 3 semanas, está relacionada con lesiones iniciales de mayor tamaño, tiene mayor prevalencia en pacientes jóvenes, los síntomas son de mayor intensidad y la recuperación es más satisfactoria, en comparación con los casos con sintomatología de carácter crónico. Las calcificaciones con márgenes delimitados responden mejor al tratamiento que las lesiones de bordes irregulares⁽⁹⁾.

En la exploración física, el rango de movilidad de la cadera es completo, indoloro y simétrico al lado contralateral, la fuerza de la musculatura suele estar conservada y la marcha habitualmente es normal, aunque puede ser antiálgica. Destaca el intenso dolor a la palpación en la nalga afectada y sobre la inserción femoral del tendón del glúteo mayor, distal a la bursa trocantérica^(10,11). También se han descrito casos de dolor ciático junto a test de tensión neural positivo (test de Slump sentado)^(8,12,13) y en estos casos debe realizarse el diagnóstico diferencial con el denominado síndrome glúteo profundo, síndrome caracterizado por dolor y/o disestesias en la nalga, la cadera o la cara posterior del muslo, junto con dolor radicular debido a un atrapamiento del nervio ciático, el cual se encuentra localizado posterior a la inserción del glúteo mayor a una distancia de 3 a 6 cm, en el espacio subglúteo. Una de las causas de este son bandas fibrosas compresivas que discurren entre la cara posterior del trocánter mayor y el glúteo mayor^(14,15,16).

En los casos de tendinopatía calcificante del glúteo mayor se pueden observar en la radiografía simple calcificaciones en la metáfisis femoral, aunque también puede cursar con una imagen normal. Por tanto, suelen ser necesarias para el diagnóstico la TC y/o la RM, donde se aprecia una irregularidad o erosión cortical en la inserción del glúteo mayor en la tuberosidad glútea, situada en la cara posterolateral del fémur, distal al trocánter mayor, acompañada de áreas de calcificación tendinosas, signos inflamatorios locales y, en algunos casos, de roturas parciales intratendinosas⁽¹⁷⁾. También se puede emplear la TC por emisión de fotón único guiada por TC (SPECT-TC), que precisa la localización anatómica y evalúa la actividad de la lesión, siendo de interés en el diagnóstico diferencial en pacientes con antecedentes oncológicos⁽¹⁸⁾.

Acerca del tratamiento de la tendinitis calcificante y específicamente en lo referente a la mencionada patología sobre el tendón del glúteo mayor, la indicación inicial es el tratamiento conservador, sustentado en la administración de antiinflamatorios no esteroideos por vía oral y fisioterapia. Sang-Min Park et al. reportaron resultados en los que, en el 66% de los casos, la sintomatología causada por la tendinitis calcificante se resolvió en 2,5 meses sin necesidad de ninguna técnica intervencionista o cirugía⁽³⁾. En pacientes que no responden al tratamiento conservador están indicadas técnicas como la infiltración guiada por imagen de corticosteroides, ultrasonidos focalizados de alta frecuencia, barbotaje percutáneo ecoguiado y terapia por ondas de choque. Hema Nalini Choudur et al. describieron la infiltración guiada por imagen (fluoroscopia o TC) de corticoanestésico en estos casos, logrando en todos el retorno a las actividades diarias y la resolución completa del dolor en un periodo máximo de 6 meses⁽¹⁹⁾. Hannae Jo et al. mostraron la técnica de barbotaje percutáneo ecoguiado en un caso en el que el tratamiento conservador y la terapia por ondas de choque no habían sido efectivos, obteniendo tanto el alivio sintomático como la resolución de la calcificación en la radiografía⁽¹³⁾. Kwang-Jun Oh et al. emplearon la terapia por ondas de choque para el tratamiento de la tendinitis calcificante alrededor de la cadera, logrando resultados clínicos y radiológicos óptimos con un seguimiento de 15 meses⁽²⁰⁾. Champ L. Baker et al. publicó la tenotomía percutánea ecoguiada para la tendinopatía del glúteo, consiguiendo el alivio del dolor y la mejora funcional evaluados mediante cuestionarios validados, sin reportar complicaciones⁽²¹⁾.

La cirugía está indicada en los casos en los que tanto el tratamiento conservador como las técnicas descritas fracasan y los síntomas limitan las actividades de la vida diaria. Manoj Kumar et al. presentaron un caso de tendinitis calcificante del glúteo mayor intervenido mediante cirugía abierta con gran tamaño de la incisión y de disección de partes blandas⁽⁸⁾. Ariel A. Williams et al. describieron un caso similar en un golfista, en el que realizan intervención quirúrgica por técnica abierta, consistente en desbridamiento de la tendinosis y reparación del tendón empleando suturas con anclajes⁽¹⁰⁾. Respecto a la técnica endoscópica, la mayoría de los artículos publicados hacen referencia al tratamiento de la tendinitis calcificante del glúteo medio. En 2003, Utku Kandemir et al. reportaron el primer caso de tendinitis calcificante de glúteos menor y medio tratado mediante cirugía endoscópica, aconsejando esta técnica debido a su efectividad y escasa morbilidad⁽²²⁾. Posteriormente, Chen Jean et al. y Lee Wen Qiang et al. reprodujeron esta técnica de desbridamiento endoscópico en pacientes similares de manera exitosa^(23,24). Justin J. Mitchell et al. describieron la técnica quirúrgica endoscópica para la bursectomía trocantérica y el alargamiento de la banda iliotibial para el tratamiento de la bursitis trocantérica. Aunque se trata de una cirugía técnicamente demandante, ofrece una visualización completa del espacio bursal trocantérico, además de ciertas ventajas respecto a la técnica abierta: mínimas incisiones, menor disección de partes blandas y disminución de pérdida sanguínea⁽²⁵⁾.

En 2021, Charles A. Su et al. publicaron por primera vez un artículo sobre el tratamiento endoscópico para la tendinitis calcificante del glúteo mayor realizando bursectomía trocantérica y desbridamiento de la calcificación de manera similar a la descrita en este caso⁽⁴⁾. El uso de antiinflamatorios no esteroideos para evitar calcificaciones postoperatorias fue publicado por Randelli en cirugía artroscópica de cadera demostrando alta eficacia⁽²⁶⁾. Se reporta aquí el segundo caso de tendinitis calcificante del glúteo mayor tratado mediante cirugía endoscópica, considerando que es una técnica reproducible y efectiva.

Conclusión

La cirugía endoscópica para abordar la tendinitis calcificante del glúteo mayor permite el desbridamiento escisional controlado bajo visión directa con las ventajas adicionales de la menor morbilidad, menor tamaño de las incisiones, menor lesión de partes blandas, incluido el riesgo de afectación del nervio ciático gracias a la visión directa y aumentada, menor pérdida sanguínea, menor tiempo de exposición y, por tanto, el menor riesgo de infección, y la recuperación mucho más rápida en comparación con la cirugía abierta.