¿Si te corto los gemelos, te disminuye la cuchara?

Introducción

El síndrome de gemelos cortos o contractura aislada del gastrocnemio se reconoce cada vez más como un factor biomecánico relevante en diferentes procesos dolorosos del pie y tobillo. La limitación de la dorsiflexión del tobillo con la rodilla extendida puede alterar la progresión sagital durante la marcha y aumentar la demanda mecánica sobre el antepié. Esta relación se ha descrito en pacientes con metatarsalgia, hallux valgus, fascitis plantar, tendinopatía aquílea y otras patologías por sobrecarga del pie^(1,2,3,4).

Desde el punto de vista biomecánico, se ha descrito que, para una marcha normal, es precisa una dorsiflexión de al menos 10°⁽⁵⁾. En pacientes con contractura aislada de gastrocnemios, se produce una limitación funcional que impide alcanzar este rango con la rodilla extendida, que se manifiesta fundamentalmente en la transición de la fase de apoyo de la marcha o segundo rocker^(6,7). Como mecanismo adaptativo, se produce una pronación subtalar y de las articulaciones mediotarsianas, y a menudo una elevación precoz del talón, lo cual se traduce en un alargamiento de la fase de despegue y una sobrecarga del antepié^(6,7,8).

Por otro lado, aparece un reclutamiento compensatorio de la musculatura dorsiflexora extrínseca⁽⁸⁾. Cuando el tibial anterior resulta insuficiente para compensar el equino funcional, pueden reclutarse de manera accesoria los tendones extensores largos de los dedos y del hallux, contribuyendo a deformidades progresivas del antepié y de los dedos^(6,7,9). Una de las manifestaciones clínicas y radiográficas observadas en este contexto es la hiperextensión de la articulación interfalángica del hallux, conocida de forma descriptiva como “dedo en cuchara”.

La tenotomía del gastrocnemio medial se ha propuesto como tratamiento aislado o complementario en pacientes seleccionados con síndrome de gemelos cortos y clínica de sobrecarga del antepié^(9,10). Estudios baropodométricos han demostrado que este procedimiento puede, además de aumentar la dorsiflexión del tobillo, disminuir las presiones plantares en el antepié y aumentar el tiempo de contacto con el talón, mejorando la biomecánica y la marcha de estos pacientes. Asimismo, algunos trabajos han sugerido que la corrección de la limitación de la dorsiflexión podría modificar patrones compensatorios del antepié y del primer radio⁽¹¹⁾.

A pesar de tratarse de un hallazgo relativamente frecuente en la práctica clínica y fácilmente identificable en radiografías laterales en carga, la literatura específica sobre el dedo en cuchara en pacientes con síndrome de gemelos cortos es escasa. Su evaluación radiográfica podría aportar información adicional acerca de las alteraciones sagitales del primer radio y de los mecanismos compensatorios asociados al equino funcional.

El objetivo de este estudio fue describir la medición radiográfica del dedo en cuchara en pacientes diagnosticados de síndrome de gemelos cortos tratados mediante tenotomía del gastrocnemio medial.

Material y método

Diseño del estudio

Se realizó un estudio observacional, retrospectivo y descriptivo de una cohorte de pacientes diagnosticados de síndrome de gemelos cortos e intervenidos mediante tenotomía del gastrocnemio medial.

Población de estudio

Se revisaron pacientes adultos diagnosticados y tratados quirúrgicamente mediante tenotomía del gastrocnemio medial por síndrome de gemelos cortos por un cirujano especialista en pie y tobillo. Se incluyeron aquellos pies que disponían de radiografías laterales en carga preoperatorias y postoperatorias de calidad suficiente para la medición del ángulo interfalángico del hallux.

Se excluyeron los casos con cirugía previa directa sobre la articulación interfalángica del hallux, artrodesis interfalángica, deformidades graves que impidieran una medición fiable o ausencia de radiografías comparables en carga.

Variables recogidas

Se recogieron variables demográficas y descriptivas: edad, sexo, lateralidad, cirugía unilateral o bilateral y fórmula metatarsiana. La variable radiográfica principal fue el ángulo de extensión interfalángica del hallux en la radiografía lateral en carga y fue medida por un observador independiente.

Medición radiográfica

El ángulo de extensión interfalángica del hallux se midió en radiografías laterales en carga. Todas estas mediciones se realizaron por un único observador independiente, mediante imágenes cargadas en el sistema de visualización digital del Servicio de Radiología (Syngo.via) de nuestro centro. El ángulo de extensión interfalángica del hallux se definió y midió como el ángulo formado entre el eje longitudinal de la falange proximal y el eje longitudinal de la falange distal del hallux (Figura 1). Valores positivos indicaron extensión de la falange distal respecto a la falange proximal.

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Figura 1. Técnica de medición del ángulo de extensión interfalángica del hallux: se midió en radiografías laterales en carga. Se definió como el ángulo formado entre el eje longitudinal de la falange proximal y el eje longitudinal de la falange distal del hallux.

Análisis estadístico y aspectos éticos

Las variables cuantitativas se expresaron como media y desviación estándar, y como mediana y rango intercuartílico cuando resultó adecuado. Las variables cualitativas se expresaron como frecuencias absolutas y porcentajes.

El estudio se realizó de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki y siguiendo los protocolos institucionales de confidencialidad de datos. Los datos fueron anonimizados antes del análisis.

Resultados

Características de la cohorte

Se incluyeron 53 pies correspondientes a 33 pacientes. Veinte pacientes presentaban afectación bilateral y 13 pacientes fueron intervenidos de forma unilateral. La muestra estuvo compuesta por 32 mujeres y 1 varón. La edad media fue de 59,6 ± 9,6 años, con una mediana de 60 años.

En cuanto a la lateralidad, se incluyeron 26 pies derechos y 27 pies izquierdos. La fórmula metatarsiana más frecuente fue index plus-minus, observada en 29 pies (54,7%), seguida de index minus en 23 pies (43,4%) e index plus en 1 pie (1,9%) (Tabla 1).

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Tabla 1. Características basales de la cohorte

Descripción radiográfica del dedo en cuchara

El ángulo medio de extensión interfalángica del hallux en la radiografía preoperatoria fue de 18,4 ± 13,3°. La mediana preoperatoria fue de 18,1°. En la radiografía postoperatoria, el ángulo medio fue de 13,0 ± 13,2°, con una mediana de 15,7°. La reducción media del ángulo fue de 5,4 ± 11,8°. En 35 de los 53 pies (66%) se observó una disminución postoperatoria del ángulo interfalángico del hallux (Tabla 2).

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Tabla 2. Descripción radiográfica del ángulo interfalángico del hallux

Discusión

El principal hallazgo de este estudio descriptivo fue que el dedo en cuchara, entendido como extensión interfalángica del hallux, puede cuantificarse de forma sencilla en radiografías laterales en carga mediante una medición angular reproducible en la práctica clínica. En la cohorte analizada, los pacientes con síndrome de gemelos cortos presentaron una reducción media del ángulo de extensión interfalángica del hallux de 5,4°. Estos resultados apoyan la idea de que la posición del hallux en el plano sagital podría comportarse como un marcador radiográfico adicional de la biomecánica del antepié en pacientes con síndrome de gemelos cortos.

La relación entre la contractura aislada del gastrocnemio y la sobrecarga del antepié ha sido descrita previamente^(1,2,3,4). La limitación de la dorsiflexión con la rodilla extendida puede favorecer compensaciones durante la marcha y aumentar la demanda mecánica en el antepié^{(3,4,5,6,7,8,9)}. Estudios baropodométricos han mostrado que la recesión proximal del gastrocnemio medial puede reducir la fuerza y la presión plantar en el antepié en pacientes con gemelos cortos y metatarsalgia^(10,11). Además, se ha descrito como debido al mecanismo de cabrestante, un aumento de tensión en el tendón de Aquiles se traduce en un aumento de tensión de la fascia plantar, con repercusión sobre la primera articulación metatarsofalángica⁽¹¹⁾. Teniendo esto en cuenta, la disminución del ángulo interfalángico del hallux observada en la presente cohorte podría ser coherente con una reducción de la demanda compensatoria sobre el primer radio.

El hallux tiene un papel relevante durante el tercer rocker o fase de despegue de la marcha. En situaciones de equino funcional, la progresión tibial limitada puede aumentar la necesidad de compensaciones distales^(6,7,8). La hiperextensión interfalángica del hallux podría representar una de estas adaptaciones, especialmente en pies con sobrecarga del antepié o alteraciones del primer radio. No obstante, esta hipótesis requiere confirmación mediante estudios que incluyan análisis clínico, estudios baropodométricos y evaluación de la marcha.

El presente estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, su diseño retrospectivo puede introducir sesgos de selección e información. En segundo lugar, no se incluyó un grupo control, por lo que no puede descartarse la influencia de otros factores en los cambios observados. En tercer lugar, se trata de una muestra limitada y con predominio claro de mujeres, lo que puede reducir la generalización de los resultados. En cuarto lugar, no se realizó análisis de fiabilidad interobservador ni intraobservador. Finalmente, el estudio se centró en parámetros radiográficos y no incluyó resultados clínicos, escalas funcionales, dolor, estudios baropodométricos ni análisis de la marcha.

Como fortaleza, este trabajo describe un hallazgo radiográfico poco explorado y propone una forma sencilla de cuantificar en radiografías laterales en carga. Los resultados permiten generar hipótesis de trabajo para estudios posteriores más robustos.

Conclusiones

El dedo en cuchara puede medirse de forma sencilla en radiografías laterales en carga mediante el ángulo de extensión interfalángica del hallux. En esta cohorte de pacientes con síndrome de gemelos cortos tratados mediante tenotomía del gastrocnemio medial se observó una reducción del ángulo tras la cirugía.