Fijación horizontal percutánea para el tratamiento integral de la luxación aguda acromioclavicular

Introducción

Las luxaciones de la articulación acromioclavicular (AC) son lesiones frecuentes que se observan principalmente en pacientes jóvenes y activos⁽¹⁾. Constituyen el 41% de las lesiones de la cintura escapular en deportistas, predominando notablemente en pacientes menores de 35 años, con una incidencia de hombres sobre mujeres de 8:1^(2,3). El mecanismo más frecuente de lesión AC se produce cuando se aplica un vector de fuerza sobre el margen superolateral del hombro, típicamente durante una caída, con el brazo en aducción⁽⁴⁾. El sistema descrito por Tossy en 1963 y posteriormente modificado por Rockwood en 1996 es el más utilizado para categorizar estas lesiones^(5,6).

De forma tradicional, se ha sugerido el abordaje conservador para las luxaciones AC de grado bajo (I y II de Rockwood). En las luxaciones de alto grado (Rockwood V y VI) el planteamiento terapéutico está orientado a la resolución por vía quirúrgica; sin embargo, aún se mantiene en debate el tratamiento adecuado para las luxaciones de grado III^(7,8).

Se han descrito diversas técnicas quirúrgicas para el tratamiento de luxaciones AC inestables, pero aún no se ha establecido un consenso sobre el procedimiento más adecuado. De igual modo, se mantiene el debate respecto al mejor enfoque quirúrgico (abierto o artroscópico), el tiempo oportuno para intervenir y la necesidad de fijar la articulación AC⁽⁹⁾.

En esta nota técnica, presentamos un procedimiento de fijación AC percutánea mínimamente invasiva de la articulación AC, en una disposición transósea en forma de ocho, mediante 2 túneles, que utiliza cintas de alta resistencia de doble sutura llamadas FiberTape^® Cerclage (FTC) (Arthrex, Naples, FL), como método complementario a la fijación coracoclavicular artroscópica habitual.

Técnica quirúrgica

En la Tabla 1 se detallan las ventajas, desventajas y posibles complicaciones de esta técnica.

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Tabla 1. Ventajas y desventajas de esta técnica

Valoración prequirúrgica

Se realiza una evaluación radiográfica a todos los pacientes con luxación AC aguda, que incluye proyección anteroposterior (AP) bilateral, lateral axilar y proyección de Zanca (AP con inclinación cefálica de 10-15°)^(7,10).Para una valoración más precisa también pueden obtenerse las proyecciones Outlet, Basamania o Alexander^(7,11).

Esta técnica quirúrgica se recomienda en luxaciones AC de alto grado (Rockwood IV a VI), en fase aguda (menos de 14 días desde evento traumático) y en pacientes que realizan actividades deportivas de alta intensidad y/o trabajadores que realizan movimientos frecuentes por encima de la cabeza.

Anestesia y configuración quirúrgica

Previo al procedimiento, el paciente es sometido a anestesia general asociada a un bloqueo supraclavicular. Posteriormente, se sitúa al paciente en posición de silla de playa dejando libre el cuerpo de la escápula. Se aplica una inclinación contralateral de 10-15° a la mesa de operaciones, lo que facilita el procedimiento y la colocación del arco-C para la toma de radiografías intraoperatorias. Se demarcan las estructuras óseas, se traza una línea perpendicular al eje clavicular, 1 cm medial a la articulación AC, para definir el lugar del túnel clavicular anteroposterior percutáneo del cerclaje AC y una línea desde la cara lateral del acromion hasta el extremo posterior clavicular (Figura 1A). Se posiciona el arco-C, introduciéndolo desde el lado contralateral del paciente.

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Figura 1. Preparación de túnel clavicular anteroposterior. El paciente en posición de silla de playa, hombro derecho. A: vista superior, se marcan prominencias óseas. La flecha azul muestra la dirección del túnel clavicular anteroposterior y la posición de la incisión cutánea para el paso de la broca percutánea acromioclavicular previamente determinada por radioscopia. La flecha blanca muestra la dirección del túnel acromial; B: vista anterior con fluoroscopia intraoperatoria del túnel clavicular anteroposterior; se puede identificar la broca canulada en el centro de la clavícula y a 1 cm de la línea articular; C: vista superior (modelo sintético), broca canulada de 2,4 mm a través de la clavícula de anterior a posterior. A: acromion; C: clavícula; D: broca canulada.

Túneles clavicular y acromial y transporte de las cintas

Bajo control radiográfico, se ubica el punto de incisión en la piel posicionando la entrada del túnel clavicular anteroposterior en el centro de la cortical anterior. Una tracción inferior del brazo desde el codo en su eje mayor ayudará a exponer la prominencia subcutánea de la clavícula lateral, facilitando la localización de la pequeña incisión cutánea para la entrada del túnel clavicular. A continuación, utilizando una broca canalada de 2,4 mm se realiza un túnel clavicular anteroposterior 1 cm medial a la articulación AC con salida por la cortical posterior protruyendo por el subcutáneo (Figuras 1B y C).

Posteriormente, se realiza una incisión cutánea en la zona medial al acromion lateral y posterior a la clavícula, donde se puede palpar la salida de la broca por debajo de la piel. Esta incisión debe ser lo más alejada posible del borde posterior de la clavícula, en el punto interespinoclavicular conocido como la zona del portal de Neviaser⁽¹²⁾ (Figura 2A), facilitando la salida de la broca canulada por fuera de la piel. A continuación, tras retirar la aguja de Kirschner de la broca, se introduce un alambre de nitinol desde anterior a posterior por la broca canulada. Luego, se retira la broca manteniendo el alambre, que será utilizado para transportar una cinta de doble sutura (FTC) libre de anterior a posterior, hacia la zona (N) del portal del Neviaser (Figuras 2B y C).

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Figura 2. Paciente en posición de silla de playa, hombro derecho, vista superior. A: broca canalada para el túnel clavicular anteroposterior con el alambre de nitinol; B: después de retirar la broca, el nitinol transporta las suturas FiberTape^® Cerclage (FTC) a través del túnel clavicular, que se recuperan percutáneamente desde la zona del portal de Neviaser; C: modelo sintético, las suturas FTC pasadas por el túnel clavicular de anterior a posterior. A: acromion; C: clavícula; F: suturas FTC.

De nuevo bajo control radiográfico, se realiza otra incisión en la piel para crear un túnel óseo transacromial percutáneo desde su borde lateral utilizando la misma broca canulada de 2,4 mm. Este túnel debe situarse en el centro del hueso entre las dos corticales del acromion y, para conseguirlo, se debe usar una vista anteroposterior estricta del acromion en el intensificador de imágenes (Figura 3A). La dirección del túnel debe coincidir con la salida del túnel clavicular posterior en la zona (N) de Neviaser que se realizó previamente (Figuras 3A y E). A continuación, se retira la broca canulada dejando el lazo de nitinol en su trayecto. En este momento, un instrumento de recuperación artroscópico se introduce subcutáneamente desde la incisión lateral de la entrada del túnel acromial hasta la zona (N) para recuperar el extremo posterior del FTC (Figura 3B). En este momento de la cirugía, el lazo de nitinol transportará el FTC a través del túnel desde el aspecto lateral del acromion hasta la zona del portal N (Figura 3C).

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Figura 3. Paciente en posición de silla de playa; hombro derecho. A: vista fluoroscópica intraoperatoria anteroposterior. Túnel acromial con broca canalada de 2,4 mm de lateral hasta la zona del portal (N) de Neviaser; B: vista superior. El extremo posterior clavicular de la sutura FiberTape^® Cerclage (FTC) es transportada por vía subcutánea sobre el acromion desde la zona (N) hasta la entrada lateral del túnel acromial utilizando una recuperadora artroscópica introducida desde la incisión cutánea acromial lateral; C: a continuación, se retira la broca y las suturas FTC se transportan desde lateral a medial en la zona (N), con lazo de nitinol por el túnel acromial; D: vista superior, un recuperador artroscópico introducido desde la incisión anterior del túnel clavicular, el extremo posterior de las suturas FTC se rescatan por vía subcutánea desde la zona N posterior hacia el lado anterior de la clavícula; E: vista superior, (modelo sintético). Túnel acromial de 2,4 mm. Nota: las suturas FTC se pasan por el túnel clavicular y luego por el túnel acromial tras pasar encima de él como en la figura F, que muestra el final del constructo (modelo sintético) de las suturas FTC, ya conectadas a través del nudo de fijación preensamblado, creando una configuración en forma de ocho. La flecha señala la incisión cutánea anterior y la entrada del túnel clavicular; la estrella señala la incisión cutánea acromial lateral. A: acromion; C: clavícula; F: suturas FiberTape^® Cerclage.

Por último, se introduce el recuperador de sutura artroscópico subcutáneamente a través de la incisión clavicular anterior pasando por encima de la clavícula para transportar el FTC desde la zona del portal N hasta anterior (Figura 3D). Finalmente, los extremos libres del FTC que se encuentran en la entrada del túnel clavicular formando ya la configuración de cerclaje en ocho, se pasan a través del nudo de fijación preensamblado en el cartón, pero sin llegar a tensarse completamente (Figura 3F).

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Figura 4. Paciente en posición de silla de playa, hombro derecho, vista superior. Tensión premanual en los extremos del nudo de fijación preensamblado sin el uso de tensor. Reducción manual de la articulación acromioclavicular, se realiza suave desplazamiento vertical y anterior con ayuda del instrumento, mientras se ajusta y tensan las suturas de cerclaje acromioclavicular.

Posteriormente, el cirujano debe determinar la técnica que aplicará para la fijación vertical coracoclavicular, en función de los recursos disponibles, su competencia técnica y las condiciones específicas del paciente. Tras ella, se lleva a cabo la reducción y fijación de la articulación AC en el plano horizontal, traccionando y tensando los extremos libres ensamblados del FTC situados anteriores a la incisión del túnel clavicular (Figura 4A). La reducción en el plano transversal de la articulación AC puede verificarse mediante la palpación del acromion anterior y la cortical clavicular, o también con el intensificador de imagen en una proyección axial verdadera.

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Tabla 2. Sugerencias y retos de la técnica

Algunas recomendaciones y posibles dificultades de la técnica se detallan en la Tabla 2.

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Figura 5. Representación esquemática del constructo final acromioclavicular, vista superior. Técnica de fijación horizontal en configuración modificada en forma de ocho utilizando una sutura FiberTape^® Cerclage de alta resistencia para complementar el tratamiento integral de las luxaciones acromioclavicular agudas inestables.

Una ilustración final de la técnica se muestra en la Figura 5.

Cuidados postoperatorios y rehabilitación

Se inmoviliza el hombro con cabestrillo con minicojín que mantenga el brazo en rotación neutra o con grados de rotación externa durante 3 semanas durante el día. Inmediatamente después del primer día, se permite la flexión del codo y la muñeca, ejercicios pendulares con el brazo sano apoyado en una mesa. Se instruye al paciente a realizar fortalecimiento isométrico del deltoides y la musculatura escapular a base de protracción mantenida con varias repeticiones al día. La elevación activa del brazo de forma asistida con la otra mano se permite a partir de los 10 días.

Pasadas las 3 semanas postoperatorias, se retira el inmovilizador y se inicia un protocolo de ejercicios de estiramiento capsular intenso, fortalecimiento con banda elástica de intensidad progresiva para el manguito rotador y deltoides. Con la movilidad activa glenohumeral completa y con una fuerza muscular de alrededor del 90% del hombro contralateral, se permite al paciente retomar la práctica deportiva, que suele suceder alrededor de los 3 meses después de la cirugía.

Discusión

El manejo de las luxaciones de la articulación AC contribuye a evitar deformidades en la articulación, dolor crónico, artrosis secundaria y movimiento anormal escapulotorácico (scapulothoracic abnormal motion –STAM–)^(13,14). Todavía existen numerosas incógnitas en la búsqueda del tratamiento óptimo para esta patología. Pese a que se han descrito más de 150 procedimientos terapéuticos diferentes, aún no se ha llegado a un consenso sobre cuál es la técnica más efectiva^(9,15).

Uno de los factores más analizados con respecto a las fallas de fijación en las luxaciones AC es la inestabilidad horizontal persistente, posterior a una fijación coracoclavicular (CC) aislada^(6-20). Algunos estudios han descrito resultados orientados hacia la fijación CC aislada, dado que una fijación adicional en la articulación AC podría hacer el procedimiento más largo y complicado⁽²¹⁾. No obstante, numerosos estudios biomecánicos han demostrado que la reparación combinada de la articulación AC y de los ligamentos CC brinda notablemente mayor estabilidad horizontal que la reconstrucción aislada del CC, siendo la técnica combinada capaz de replicar las propiedades biomecánicas de la articulación nativa⁽²²⁾. Esto se debe a que durante el movimiento normal del hombro se genera una notable sobrecarga de traslación anteroposterior en la articulación AC que no puede ser contrarrestada eficazmente por los ligamentos CC, generando inestabilidad en el plano axial^(23,24). La tasa de complicaciones reportada en la bibliografía puede alcanzar hasta el 40%, abarcando infecciones, fracturas claviculares, pérdida de reducción y dolor residual⁽²⁵⁾. Una particular complicación puede ser las fracturas relacionadas con los túneles horizontales acromiales^(26,27,28).

En esta nota técnica, mostramos una técnica de reducción y fijación AC horizontal que facilita y complementa a la fijación CC vertical, utilizando una fijación con una cinta percutánea transósea guiada por fluoroscopia intraoperatoria, para el tratamiento de las luxaciones AC agudas inestables. El uso del dispositivo FTC ofrece múltiples beneficios potenciales: en primer lugar, cuenta con 2 suturas trenzadas de alta resistencia que se enlazan y deslizan a través de un nudo preconfigurado, facilitando la fijación horizontal con una configuración en forma de ocho subcutánea y superior del ligamento de la articulación AC. Por otra parte, los túneles se realizan con brocas canuladas de 2,4 mm, lo que potencialmente reduce la posibilidad de fracturas claviculares y del acromion. Otra ventaja es el nudo de fijación preensamblado, que se mantiene enlazado mientras se ajusta el sistema de fijación vertical CC que el cirujano decida utilizar. Una vez que se ha aplicado tensión manual al nudo ensamblado para la fijación AC horizontal, se puede incrementar aún más la tensión utilizando un tensor específico hasta un máximo de 125 N.

Conclusión

Para concluir, este procedimiento presenta una configuración robusta y una técnica fiable y reproducible que ofrece varios beneficios potenciales. Es probable que esta técnica pueda contribuir a la reducción en la tasa de complicaciones y cirugías de revisión, aspectos prioritarios en el tratamiento de las luxaciones AC inestables.

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Tabla 3. Riesgos y limitaciones de la técnica

En la Tabla 3 se presentan algunos riesgos y limitaciones de la técnica.