Patología acromioclavicular laboral. De la luxación a la osteólisis

Lesiones agudas

En este trabajo se han dividido las lesiones agudas con fines didácticos en 2 grupos (Tabla 1). Las lesiones que hemos denominado intrínsecas o directas afectan a los elementos estabilizadores de la articulación acromioclavicular (AAC) de modo específico y las extrínsecas o indirectas son fracturas que afectan a los puntos de inserción de estos elementos estabilizadores en los huesos donde se insertan. Ambas se comportan de forma similar.

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Tabla 1. Clasificación de las lesiones

Epidemiología y mecanismo lesional

Este grupo incluye desde la artritis secundaria a un traumatismo hasta la luxación de la AAC. Las causas de lesión son las caídas sobre el hombro. El mecanismo principal es el traumatismo directo, con la extremidad en aducción, enganchada al cuerpo, en la que se genera un movimiento del acromion sobre la clavícula estabilizada por la articulación esternoclavicular^(1,2,3). Un segundo mecanismo, denominado indirecto, es en el que la extremidad o solo el brazo está separado en extensión y abducción del cuerpo y sufre un traumatismo que genera una fuerza axial directa sobre la articulación.

Esta es una lesión típica de deportes de contacto^(4,5,6,7), como el rugby, la lucha o el hockey; también se da en actividades sujetas a caídas como motociclismo o hípica.

Las lesiones agudas de la AAC afectan con más frecuencia a varones^(3,4), entre la segunda y la tercera décadas de la vida en los casos relacionados con el deporte; en el mundo laboral la franja de edad se desplaza a las décadas tercera y cuarta⁽⁸⁾. Es difícil investigar la incidencia concreta de las lesiones de la AAC en la patología laboral. Las publicaciones suelen tratar de forma global las lesiones del hombro en el contexto laboral^(9,10,11,12), sin centrarse de forma específica en las lesiones traumáticas de la AAC. Una excepción es el estudio, ya mencionado, de Joan Part et al.⁽⁸⁾. En esta publicación no se diferenció si las inestabilidades de la AAC eran casos agudos o crónicos. El artículo confirmaba el predominio en varones. Respecto a las causas, casi se repartían al 50% entre la caída y el accidente de tráfico. La inestabilidad de la AAC conllevó un tiempo medio de incapacidad de 111 días y un 25% de los lesionados requirió tratamiento quirúrgico.

Los mecanismos relacionados con las caídas desde su propia altura son los mismos que se dan en la práctica deportiva.

Cuando se quiere estudiar las lesiones de la AAC en el contexto de los accidentes de tráfico, las publicaciones habitualmente no señalan si ocurren durante la jornada laboral, ni el contexto en el que suceden. En un accidente de tráfico se añade el factor de la aceleración del vehículo implicado. También se debe tener presente si existe o no un habitáculo que proteja al conductor o los ocupantes. No se pueden comparar los accidentes de motocicletas con los de vehículos con carrocería (coche, furgoneta, camión). Hay publicaciones⁽¹³⁾ que han analizado este tema. En los accidentes en que está implicada una motocicleta, con frecuencia el conductor es proyectado o sufre una caída con impacto. En cambio, cuando en el accidente está implicado un vehículo con carrocería se suele generar como consecuencia de una maniobra de evasión, gesto que reduce la severidad del impacto; excepto en caso de vuelco del vehículo o de impacto frontal, situaciones en las que suele ser necesario realizar maniobras de extracción, en cuyo caso el pronóstico para el conductor y los ocupantes es peor.

En los accidentes de motocicleta, las lesiones de la cintura escapular se suelen generar por un impacto directo, contra el suelo u otro objeto, en el contexto de una colisión con la proyección del motorista⁽¹⁴⁾. La mayoría de los accidentes de motocicleta conllevan la participación de otro vehículo o un objeto en la vía; a medida que aumenta la edad del lesionado, suele aumentar la severidad de las lesiones y empeora el pronóstico⁽¹⁵⁾.

Hoy en día se han popularizado otros 2 medios de transporte, la bicicleta y el patinete eléctrico. Con respecto a la bicicleta, existen diferencias si se implica o no otro vehículo. En los accidentes con otro vehículo, la edad de los lesionados oscila entre los 20 y los 50 años, que engloba grupos en edad laboral; en cambio, cuando el accidente es en solitario, los lesionados están por encima de los 50 años⁽¹⁶⁾. Existen diferencias entre sexos respecto al hueso más afectado, la clavícula es el hueso más afectado en las lesiones de la extremidad superior en los varones, frente al radio en las mujeres. Esta distribución cambia cuando ha estado implicado otro vehículo; en este caso, la clavícula es siempre el hueso más afectado de la extremidad superior, sin diferencias de género, y hay una mayor probabilidad de precisar cirugía.

En los últimos tiempos han proliferado las publicaciones referentes a las lesiones por el empleo de patinetes eléctricos^{(17,18,19,20,21,22)}. El lesionado suele ser un accidentado joven y sano, en torno de los 30 años, con una distribución por sexos bastante similar y con una afectación significativa de la extremidad superior, en algunos casos con fracturas abiertas. También se presentan lesiones en la cabeza. Llama la atención el nulo o mínimo empleo de casco entre los accidentados, desde un 0 a un 25% según las series, así como el elevado grado de positividad en las pruebas de alcoholemia y drogas, entre un 28 y un 40%.

Al valorar la lesión de la AAC, casi no hay referencias específicas excepto en el trabajo publicado por Bascones et al.⁽²¹⁾. Estos autores recogen casi 200 lesionados, con un ligero predominio de varones (55%) y con una edad media de 37,4 años. Dentro de este grupo, solo describen 3 casos de luxación de la AAC. Estas lesiones representan un 25% del total de las lesiones ligamentosas globales que presentaron los accidentados y un 12,5% de las lesiones totales que afectaban a la articulación del hombro si se engloban fracturas con luxaciones o lesiones tendinosas.

Lesiones intrínsecas o directas

Con finalidades didácticas, se han denominado lesiones intrínsecas aquellas en las que hay una afectación específica de los ligamentos acromioclaviculares (LAC) y coracoclaviculares (LCC), junto con otras estructuras como la fascia trapeciodeltoidea. Existe una escala lesional que va de la artropatía postraumática a las luxaciones de la AAC.

La clasificación más empleada para definir las lesiones de la AAC es la establecida por Rockwood⁽²³⁾ en 1984. Esta clasificación presenta 6 tipos de lesiones de la AAC y se basa en la radiología simple. Se pueden diferenciar 2 grupos

• Los tipos I, II, III y V, que se pueden considerar fases de un mismo proceso. Van desde el esguince simple a la luxación completa e implican diferentes grados de afectación de los LAC y LCC, y de desplazamiento vertical de la clavícula.
• Los tipos IV y VI no solo implican un desplazamiento vertical de la clavícula, existe una alteración tridimensional con afectación de otras estructuras. Los tipos III y V también presentan un componente de inestabilidad anteroposterior.

Las clasificaciones han de buscar como objetivo unificar la descripción de las lesiones, su pronóstico y orientar sobre el tipo de tratamiento que se debe realizar. Esta clasificación, siendo la más utilizada, tiene una baja reproducibilidad y fiabilidad inter- e intraobservador. Para realizar un diagnóstico correcto de la lesión se debe completar el estudio radiológico con otras exploraciones, la ecografía, la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM)⁽²⁴⁾.

• Tipo I: es el esguince de la AAC. La clínica puede ser dolor por artropatía postraumática y acompañarse de una tumefacción local. Los LAC pueden estar lesionados o no, pero los LCC están conservados. La radiología simple es normal, el diagnóstico es clínico y se pueden detectar alteraciones si se realiza una ecografía o una RM. El tratamiento de la lesión es ortopédico (Figura 1).
• Tipo II: los LAC presentan una afectación evidente; asimismo, existe una lesión de los LCC. En la radiografía simple se aprecia un aumento del espacio coracoclavicular, muchas veces sin llegar a superar o por poco la altura del acromion⁽²⁵⁾. En este tipo, el tratamiento también es ortopédico.
• Tipo III: las estructuras lesionadas son los LAC y los LCC. La fascia trapeciodeltoidea limita el desplazamiento craneal y evita que estemos ante una luxación de tipo V. La clavícula se desplaza en los 3 planos del espacio. La radiología muestra un aumento del espacio coracoclavicular, el extremo de la clavícula supera en un 100% la altura de la articulación (Figura 2). Ante este tipo hay pacientes que responden bien a un tratamiento conservador y otros requieren cirugía. Esto llevó a establecer 2 subtipos en función de la existencia de una inestabilidad horizontal o no. Si la clavícula es estable, se habla de lesión de tipo IIIA y, si es inestable, de tipo IIIB, siendo esta mucho más limitante para el lesionado^(26,27). Los pacientes que presentan este tipo de lesión han de ser bien valorados, en un 50% de los casos pueden presentar otras lesiones asociadas en la articulación glenohumeral (Figura 3).

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Figura 1. Artritis acromioclavicular derecha o lesión de tipo I de Rockwood. A: la radiología es normal, no se aprecia desplazamiento de la clavícula; B: la ecografía muestra derrame articular (flecha blanca); C: pequeños arrancamientos en la inserción de los ligamentos acromioclaviculares superiores (flecha blanca).

Actualmente, se consideran candidatas a la cirugía las lesiones de tipo IIIB, lesionados jóvenes activos, trabajadores manuales que han de realizar fuerza o trabajar por encima del plano del hombro y los deportistas⁽²⁸⁾.

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Figura 2. Luxación acromioclavicular de tipo III de Rockwood. A: la radiología muestra un desplazamiento superior al 100% de la clavícula; B: la resonancia muestra una lesión de los ligamentos acromioclaviculares superiores; C: acromioclaviculares inferiores (flecha naranja) y coracoclaviculares (flecha blanca).

En 2019, Tamaoki et al.⁽²⁹⁾ publicaron una revisión para el Instituto Cochrane. Solo 6 de las publicaciones revisadas cumplían los criterios para ser incluidas en ella. Constatan que hay una baja evidencia de que el tratamiento quirúrgico tenga beneficios respecto al tratamiento conservador en cuanto a la funcionalidad del hombro, el retorno al nivel de actividades previas al accidente o la calidad de vida al año. También detectan poca evidencia de diferencias respecto a las escalas de dolor, la necesidad de una segunda cirugía o el resultado cosmético. Los autores de la revisión, al valorar el tratamiento quirúrgico, detectan que se han abandonado las técnicas con agujas de Kirschner, que antaño eran usadas. Recomiendan valorar el beneficio-riesgo del tratamiento conservador y quirúrgico, individualizando cada caso, y señalan la necesidad de que se realicen más estudios para mejorar la evidencia científica.

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Figura 3. Luxación acromioclavicular de tipo III de Rockwood, con fractura de la espina (flecha blanca) asociada visible en la radiografía simple (A) y la resonancia magnética (B).

Otras publicaciones han comparado diferentes técnicas del tratamiento quirúrgico de las lesiones de tipo III. Okereke y Abdelfatah⁽³⁰⁾ llegan a la conclusión que los mejores resultados se obtienen con los sistemas que permiten la reconstrucción de los LCC y evitan el empleo de implantes metálicos como placas gancho, agujas o cerclajes.

• Tipo IV: en esta luxación el extremo distal de la clavícula se desplaza hacia atrás, dentro del trapecio, pudiendo dilacerar sus fibras y protruir bajo la piel. Es una lesión que requiere frecuentemente tratamiento quirúrgico.
• Tipo V: se puede considerar la progresión de una luxación de tipo III; en este caso, la clavícula lesiona la fascia trapeciodeltoidea y la distancia coracoclavicular llega a triplicarse. Hay autores que la consideran como el resultado de la lesión del ligamento coracoclavicular medial^(31,32). Esta lesión habitualmente requiere reparación quirúrgica.
• Tipo VI: es una luxación completa del extremo distal de la clavícula; este se desplaza caudalmente situándose en una posición subacromial o incluso subcoracoidea, por debajo del tendón conjunto. En este caso, se deben tener presentes lesiones asociadas como la compresión del nervio musculocutáneo. Es una lesión que requiere tratamiento quirúrgico.

Tras el diagnóstico de la lesión y establecido el tratamiento, el objetivo último es conseguir la reincorporación del paciente a su actividad laboral. El grupo alemán de F. Porschke⁽³³⁾ publicó un trabajo retrospectivo en el que revisaron lesiones de tipo III o IV tratadas mediante un sistema de suspensión para estabilizar la AAC. El grupo lo componen 54 pacientes, divididos en 34 trabajadores clasificados como trabajadores manuales o de fuerza y 20 trabajadores no manuales o no de fuerza. Todos los trabajadores volvieron a trabajar en un tiempo medio menor a 6 meses. Sin embargo, en el grupo de trabajadores manuales o de fuerza el tiempo de baja fue superior, casi el doble respecto al otro grupo, aquejando síntomas durante más tiempo, y un 8% tardaron más de 2 años en reincorporarse a la actividad laboral. Estos resultados contrastan cuando se comparan con deportistas⁽³⁴⁾, donde la vuelta al deporte se referencia a los 4 meses y con un 90% de vuelta al mismo nivel deportivo de antes.

Lesiones extrínsecas o indirectas

Las lesiones extrínsecas son las que afectan al extremo distal de la clavícula, coracoides o acromion, y en las que se afecta la inserción de los LAC o LCC. No hay una lesión directa de la AAC, pero el efecto sobre las relaciones escapuloclaviculares y su biomecánica puede llegar a ser el mismo. Solo se van a considerar las fracturas del extremo distal de la clavícula.

Para estas lesiones la clasificación de Neer⁽²⁵⁾, establecida en los años sesenta, es la que se emplea de forma habitual. Se han realizado modificaciones por parte de diferentes autores con el objetivo final de establecer si la lesión es estable o no, y si se puede tratar de modo conservador o con cirugía. Las clasificaciones de Jäger y Breitner⁽³⁵⁾ o Cho⁽³⁶⁾ intentan delimitar al máximo la anatomía patológica de la lesión, pero su complejidad las hace poco útiles y limita su uso.

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Figura 4. Fractura del extremo distal de la clavícula de tipo I de Neer. A: en la radiografía simple se intuye el trazo de fractura (flecha blanca) y no se aprecia desplazamiento de la clavícula por indemnidad de los ligamentos coracoacromiales y acromioclaviculares; B y C: la reconstrucción 3D de la tomografía computarizada nos muestra la fractura.

Dentro de la clasificación de Neer, las fracturas distales de la clavícula clasificadas como de tipo I (Figura 4) y de tipo III son estables y se pueden tratar de forma ortopédica. Las fracturas clasificadas como de tipo II, en las que la línea de fractura es medial a los LCC (IIA) o bien se sitúa entre ellos (IIB), o un tipo especial en las que el trazo de fractura genera un tercer fragmento inferior que contiene la inserción clavicular de estos, la lesión se comporta como una luxación de la AAC (Figura 5). En estos casos, el tratamiento ha de ser quirúrgico. No existen estudios prospectivos que comparen las diferentes técnicas quirúrgicas que se pueden emplear ante estas lesiones⁽³⁶⁾.

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Figura 5. Fractura del extremo distal de la clavícula de tipo IIIB de Neer. La radiografía simple (A) y la reconstrucción 3D de la tomografía computarizada (B) muestran una afectación con diversos fragmentos de la clavícula, alguno incluye la inserción de los ligamentos coracoclaviculares y no se puede contener el ascenso del resto de la clavícula.

Lesiones crónicas

La patología crónica que afecta a la AAC puede ser en ocasiones la evolución de una lesión aguda, pero no siempre se recoge este antecedente. En otros casos, se puede relacionar con procesos de sobrecarga de la AAC.

Inestabilidad crónica de la articulación acromioclavicular

La inestabilidad crónica de la AAC puede ser el resultado de la evolución no satisfactoria de una luxación de tipo III tratada de forma conservadora o bien el fracaso de un tratamiento inicial quirúrgico tras el cual persiste la inestabilidad. Los metaanálisis revisados^(29,37), limitados al no valorar las técnicas actuales de tratamiento, no mostraban una ventaja clara del tratamiento quirúrgico sobre el ortopédico. Se ha propuesto tratar de entrada con medidas de tipo conservador⁽³⁸⁾; si estas fracasan, los autores plantean 2 opciones en función del tiempo de evolución:

1. Casos subagudos y en los que no se ha realizado una cirugía de reparación: realizar un tratamiento quirúrgico con técnicas propias de la lesión primaria, con intentos de reconstrucción de los LCC, en ocasiones con el soporte de plastias^(39,40). Se ha comparado⁽⁴¹⁾ el tratamiento de las lesiones de tipo IIIB y V operadas en fase aguda o crónica mediante técnicas artroscópicas, siendo el resultado mejor cuando la cirugía es realizada en fase aguda.
2. Casos en que se ha realizado una reparación que ha fracasado o casos cronificados en los que no se ha realizado un tratamiento en la fase aguda: la opción que se solía plantear era la intervención de Weaver-Dunn (Figura 6), una artroplastia de resección del extremo distal de la clavícula con técnicas de estabilización de la clavícula^(42,43).

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Figura 6. Secuela de luxación acromioclavicular de grado III de Rockwood no tratada (A) que lleva a realizar una cirugía paliativa mediante la técnica de Weaver-Dunn (B).

La comparación de las 2 opciones muestra que la reconstrucción de los LCC tiene mejores resultados clínicos y radiológicos, incluso en casos crónicos, que la técnica de Weaver-Dunn. Las técnicas de ligamentoplastia, si se realizan de forma abierta, no solo permiten reparar los LCC, sino además reparar las posibles lesiones de la fascia trapeciodeltoidea, lo que controla mejor las fuerzas a las que se somete la AAC^(44,45).

Artrosis

La artrosis de la AAC puede tener un origen diverso. Puede ser la consecuencia de un traumatismo único o repetido sobre la articulación, pero también puede ser secundaria a procesos inflamatorios de tipo reumático, metabólico o infeccioso.

En el primer caso se puede dar tanto tras una fractura del extremo distal de la clavícula con afectación intraarticular de la AAC, secuela de esguinces de tipo I y II, o de cirugías estabilizadoras de inestabilidad de la articulación. También se puede considerar un origen mecánico, por trauma repetido, como el que se ha descrito en deportistas y personas que trabajan con el hombro por encima de los 90° de abducción y con peso⁽⁴⁶⁾.

En casos asintomáticos, de diagnóstico casual, se preconiza la abstención terapéutica. Si el paciente presenta dolor, se debe iniciar el tratamiento con medidas conservadoras, tratamiento farmacológico, fisioterapia, infiltraciones. En caso de fracaso de estas, proceder a la cirugía. La opción quirúrgica más extendida es la resección del extremo distal de la clavícula, que se puede realizar tanto de forma abierta como artroscópica. En ambos casos hay que evitar resecar un fragmento excesivo de la clavícula distal para evitar desestabilizar la articulación. La ventaja de la artroscopia es la mayor facilidad de recuperación del paciente⁽⁴⁷⁾.

Las revisiones sistemáticas realizadas sobre este tema no muestran diferencias entre los tratamientos conservadores y la cirugía. Con respecto a las diferentes técnicas quirúrgicas no hay conclusiones basadas en evidencia científica, dadas las características metodológicas de los trabajos analizados que hacen incomparables los trabajos entre sí^(48,49).

Osteólisis del extremo distal de la clavícula

Este proceso fue descrito por primera vez en 1936 por Dupas. Su origen puede estar relacionado o no con un traumatismo previo. Afecta predominantemente a varones jóvenes, se ha descrito principalmente entre practicantes de la halterofilia, pero también se ha visto en trabajadores que emplean un martillo neumático por encima del hombro y tras caídas con afectación de la AAC⁽⁵⁰⁾. Hay 2 teorías sobre su etiopatogenia, la primera defiende que los microtraumatismos repetidos provocan en el hueso subcondral microfracturas y a partir de estas se da la lisis de la clavícula. La segunda defiende que es el resultado de una artropatía repetida sobre la AAC, que genera una reacción sinovial, y la osteólisis es el resultado de la invasión sinovial del hueso subcondral⁽⁵¹⁾. Al igual que en la artrosis de la AAC, se plantea empezar con medidas conservadoras y, en caso de fracaso de estas, proceder a la cirugía. El objetivo del tratamiento quirúrgico es la resección del extremo distal de la clavícula, siendo válidas las mismas reflexiones que se han realizado para la artrosis de la AAC^{(47,48,49,50)}.

Patología acromioclavicular en el contexto laboral

Tras revisar de las causas y las principales patologías que afectan a la AAC, se va a enfocar la actuación frente a ellas desde el contexto laboral.

Ante un trabajador que consulta, como una primera visita, por un dolor en la AAC en el contexto laboral el primer punto es diferenciar si hay o no un antecedente traumático y si cumple los criterios de admisión de esta posible laboralidad. Ante un antecedente traumático, se intentará detallar al máximo la temporalidad, la situación y el mecanismo de este. Si el accidente es debido a un incidente de tráfico, hay que analizar si se trata de un accidente in itinere o en misión.

Hay que realizar una exploración clínica del hombro completa, recogiendo puntos de dolor, posibles deformidades, hematomas o lesiones cutáneas. La valoración radiológica ha de mostrar correctamente la AAC, no aceptando proyecciones donde no se visualice correctamente. Si es necesario, se realizará una radiografía del hombro contralateral para poder comparar. Una vez alcanzado el diagnóstico de presunción inicial, se valorará la necesidad o no de realizar pruebas complementarias que lo confirmen. Si el incidente cumple criterios de accidente de trabajo, en los casos de luxaciones de la AAC o de fracturas del extremo distal de la clavícula, se procederá a establecer el tratamiento individualizado que se considere oportuno en cada caso, de acuerdo con las características del lesionado y la propia lesión.

Si no existe un antecedente traumático, puede ser más complicado determinar que los posibles hallazgos que se encuentren en la AAC tengan un origen laboral.

Hay que recordar que la patología de la AAC no está reconocida como enfermedad profesional en la Guía de Ayuda para la Valoración de las Enfermedades Profesionales⁽⁵²⁾. En dicha guía solo se reconoce la patología del manguito de los rotadores o bursitis relacionadas. En pacientes con esta patología puede coexistir un proceso degenerativo de la AAC como factor agravante, pero nunca será considerado como motivo de enfermedad profesional.

Ante un paciente que consulta por dolor en el hombro, no hay que olvidar otras patologías (Tabla 2) que pueden generar clínica en el hombro de forma directa o referida⁽⁵³⁾. Hay que tener presente la afectación de la AAC en el contexto de patología reumática, metabólica o infecciosa, como la artritis séptica. Además, se puede presentar dolor en el hombro en relación con patología de origen cervical, pulmonar, torácica, abdominal o neoplásica, entre otras. Otra causa de afectación de la articulación acromioclavicular son los deportes de contacto y sus secuelas^(1,2,4,6,7).

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Tabla 2. Causas de dolor en el hombro

En el medio laboral hay trabajadores que realizan trabajo de esfuerzo, con gestos repetitivos, con la extremidad por encima de los 90° de abducción, con carga de peso y sometidos a impactos repetidos como martillos neumáticos. Estos trabajadores pueden presentar procesos degenerativos en la AAC, como artrosis u osteólisis del extremo distal de la clavícula^(8,50,54,55). Estos casos pueden generar debate en el momento de la aceptación o no del episodio. La realización de una radiografía y otra prueba complementaria del hombro contralateral puede ayudar a determinar la aceptación o no del proceso. Diferentes autores^(56,57) defienden que en caso de que el paciente solo presente sintomatología en un lado, realizar un estudio con resonancia del hombro contralateral ayuda a diferenciar si se trata de un proceso relacionado con el proceso degenerativo o es secundario a un proceso agudo. Estos mismos trabajos señalan la existencia de cambios degenerativos en hasta un 90% de los hombros en personas mayores de 50 años asintomáticas.

Al estudiar la relación de la actividad laboral y la patología del hombro se detecta que los periodos de incapacidad temporal son largos y los resultados son peores que en los pacientes sin influencia laboral⁽⁸⁾. En estos pacientes se invoca que, junto a actuaciones sobre aspectos ergonómicos, que tampoco tienen un fuerte grado de evidencia que las apoye, se deben realizar otras sobre aspectos psicosociales como patología mental, trabajos de baja calidad, aceptación social y en la empresa, temporalidad de la ocupación o litigios tanto con las entidades aseguradoras como las empresas^{(54,58,59,60,61)}.

Conclusiones

La patología aguda de la AAC no es la lesión más frecuente del hombro en incapacidad temporal por accidente laboral. Una luxación de la AAC tras un traumatismo en un trabajador implica una lesión que puede tener diferentes grados, pero que comporta una inestabilidad tridimensional que puede llegar a ser limitante y se ha de tener presente a la hora de planificar el tratamiento. Las luxaciones de tipo IV a VI, así como las fracturas del extremo distal de la clavícula de tipo II de Neer o con un tercer fragmento que incluya los LCC son siempre de tratamiento quirúrgico. En el caso de las luxaciones de tipo III, aún no hay evidencia científica que apoye el tratamiento quirúrgico y hay que individualizar cada caso. La patología no aguda de la AAC no está reconocida como enfermedad profesional. Por último, en la recuperación de los lesionados no solo influye la lesión o la cirugía realizada, hay que tener presente que aspectos sociales, psicológicos o del tipo de empleo también pueden condicionar el tiempo de recuperación y el resultado final.