Inclusión de la porción larga del bíceps en las reparaciones del manguito rotador

Introducción

Las lesiones del manguito rotador representan un desafío clínico actual y su reparación un reto quirúrgico significativo. A pesar de las mejoras técnicas en la capacidad de reparación mecánica de las que disponemos en 2024, el índice de rerrotura o de falta de cicatrización del tendón es muy alto, siendo un 30% según una reciente revisión sistemática con un seguimiento de más de 10 años⁽¹⁾. Los pacientes con fracasos en la reparación o cicatrización, aunque muestran mejoría clínica respecto al estado previo a la cirugía, presentan resultados funcionales menos favorables que aquellos en los que se logra una cicatrización correcta del manguito rotador⁽²⁾. En 2024, los avances tecnológicos en los sistemas de anclaje, las suturas o la técnica de reparación en sí nos han permitido realizar suturas biomecánicamente más fuertes y estables; sin embargo, el índice de rerrotura se sigue manteniendo, como comentábamos antes, alrededor del 30% y no se evidencian diferencias clínicamente significativas para los pacientes con distintos métodos de sutura, aumentados o no con injerto de diferente índole, en las publicaciones más recientes^(1,3,4).

Como bien sabemos, la rotura crónica del manguito rotador condiciona, a su libre evolución, el escape superior de la cabeza del húmero hacia el acromion, con la alteración clínica y biomecánica que ello conlleva⁽⁵⁾. Para corregir esta inestabilidad superior, Mihata et al.⁽⁶⁾ publicaron buenos resultados en 2012 con la reconstrucción capsular superior mediante un autoinjerto de fascia lata, que busca una estabilización estática de la cabeza humeral y evitar la progresión a la artropatía del manguito. Otros autores han utilizado aloinjertos de fascia lata, tendón de Aquiles, isquiotibiales o parches de dermis humana para reducir la morbilidad en la zona donante de los autoinjertos^(7,8,9,10). Siguiendo esta misma premisa y técnica, algunos autores han empleado la porción larga del bíceps (PLB) propia del paciente, cuando está presente en la cirugía, para la reconstrucción capsular superior de la articulación glenohumeral, dejando la parte proximal del tendón insertada en la parte superior de la glenoides y fijando la parte distal al troquíter^{(9,11,12,13,14)}. Realizado el anclaje en el troquíter, los autores realizaban una tenotomía/tenodesis de la PLB justo distal a la inserción de los anclajes en el troquíter. De esta manera, el tendón del bíceps simula la cápsula superior, manteniendo su inserción anatómica original en la parte superior de la glenoides y en la tuberosidad mayor con el anclaje quirúrgico realizado, corrigiendo así el escape superior creado por la rotura del manguito.

El tendón del bíceps suele quedar expuesto en el defecto de la esquina anterolateral en los desgarros del supraespinoso y se puede utilizar fácilmente para reforzar la reparación del manguito rotador mediante suturas complementarias. El concepto de utilizar la PLB autóloga como injerto resulta atractivo porque está disponible localmente y, como tal, libre de costos adicionales, es teóricamente menos exigente desde el punto de vista técnico y potencialmente más rápido que una aumentación con otros injertos heterólogos.

Algunos autores han utilizado esta técnica en roturas masivas irreparables como una técnica aislada o adyuvante en reparaciones parciales del manguito rotador^{(8,9,11,12,14,15,16)}.

Si bien Llanos-Rodríguez et al. plantean una técnica con redireccionamiento de la PLB⁽¹⁶⁾, en este trabajo presentamos nuestra versión de la reconstrucción capsular superior con la PLB autóloga sin desviar el injerto de su recorrido anterosuperior natural, como restrictor del escape superior, como aumentación de una reparación parcial/total del manguito rotador y como refuerzo y garante de esta. En publicaciones recientes se muestra que la inclusión de la PLB en la reparación mejora tanto la biomecánica como la biología de la reparación, disminuyendo así la tasa de rerroturas⁽¹²⁾.

Presentación de la técnica quirúrgica (Vídeo 1)

reaca.31282.fs2401001-video1.png

Vídeo 1. Muestra la técnica pormenorizada y paso a paso de la inclusión de la porción larga del bíceps en las reparaciones del manguito rotador. https://fondoscience.s3.eu-west-1.amazonaws.com/fs-reaca-videos/reaca.fs....

Indicaciones y contraindicaciones para la técnica

• Indicación principal: esta técnica quirúrgica está indicada como adyuvante a una reparación del manguito, con el objetivo de descargar mecánicamente la reparación a corto plazo y hacer una aumentación biológica a medio plazo, así como restringir el escape anterosuperior de la cabeza humeral a largo plazo; por lo tanto, requiere de roturas reparables del manguito.
• Contraindicaciones relativas: roturas de manguito solo parcialmente reparables en función de la capacidad de cierre de esta o degeneración desflecada de la PLB con delaminación de esta.
• Contraindicaciones absolutas: ausencia de la PLB en el momento de la artroscopia.

Posicionamiento, preparación y medidas generales

En cuanto a la posición del paciente, los portales artroscópicos y el examen inicial de la articulación, nuestro grupo realiza las artroscopias de hombro bajo anestesia general y bloqueo del plexo interescalénico, con el paciente en decúbito lateral y el brazo en abducción de 30 a 40° con una tracción de 4 a 5 kg. Se establece un primer portal posterior estándar o ligeramente lateralizado (pensando ya en la visión subacromial que permita una visión discretamente más lateral sobre el manguito) y se introduce la óptica de artroscopia de 30° en la articulación glenohumeral. En el primer recorrido reglado intraarticular se confirman las lesiones del supraespinoso, se valora la integridad o no del subescapular, se evalúa la condición del cartílago glenohumeral y la calidad del tendón de la PLB, además de explorar el receso axilar. Para crear los portales de trabajo, se realiza un portal anterior, con acceso tanto intraarticular como a la zona subacromial anterior, y con una aguja de tipo Abbocath n.º 16 se marca en la posición del portal lateral la lesión del supraespinoso y se genera también el portal de trabajo correspondiente. Para este portal usaremos una cánula de trabajo Twist-In Cannula^® de 8,25 mm × 7 cm (Arthrex, Naples, FL, USA), ya que va a ser el portal por donde trabajaremos la mayoría de los anudados.

reaca.31282.fs2401001-figura1.png

Figura 1. Preparación con la fresa de altas revoluciones de la huella del troquíter para favorecer la cicatrización tanto del manguito como de la aumentación con la porción larga del bíceps.

Si el paciente asociara una lesión del tendón subescapular que precisara reparación, es en este momento cuando realizaríamos la reparación desde intraarticular.

reaca.31282.fs2401001-figura2.png

Figura 2. Con el vaporizador se libera la porción larga del bíceps del ligamento transverso humeral en la corredera bicipital.

Mediante el trocar de entrada se cambia de intraarticular a subacromial a través del propio portal posterior. En este momento es crucial una amplia bursectomía y la liberación de adherencias mediales en los tendones, extendiéndonos ampliamente hacia la espina escapular si es preciso. Además, se evalúa el tipo de rotura, la movilidad del manguito y su reducción a la huella de la tuberosidad mayor sin tensiones por medio de pinzas de agarre. 

reaca.31282.fs2401001-figura3.png

Figura 3. Mediante una pinza de tracción se comprueba la correcta movilización de la porción larga del bíceps a su nueva posición en la huella.

Preparación de la huella ósea y del injerto autólogo de la porción larga del bíceps

Posteriormente, la tuberosidad mayor se prepara con la fresa de hueso, creando una superficie ósea sangrante para mejorar la cicatrización tendón-hueso, ya que en ella se aplicarán tanto la reparación del manguito como la aumentación con bíceps (Figura 1).

reaca.31282.fs2401001-figura4.png

Figura 4. Anclaje con hilos precargados en la huella del troquíter.

Previamente, a nivel intraarticular, habíamos evaluado la calidad de la PLB y su inserción en el tubérculo superior de la glenoides; desde subacromial, preparada la huella ósea en el troquíter, se procede a liberar la parte proximal del tendón de la corredera bicipital. Se secciona la parte superior del ligamento transverso humeral para movilizar la PLB sin dañarla (Figura 2). La movilidad y la integridad de la PLB se verifican con una pinza de tracción para tendones en este momento (Figura 3).

reaca.31282.fs2401001-figura5.png

Figura 5. Pase de suturas del anclaje a la porción larga del bíceps con pinzas directas.

El origen glenoideo de la PLB se respeta en todo momento. En la zona anterolateral del troquíter implantamos un anclaje cargado con 3 suturas (FiberTak^® 2,6 mm, Arthrex, Naples, FL, USA), más medial a la zona de reflexión de la PLB. Para conseguir una dirección correcta en la implantación, realizamos un portal accesorio sin cánula superolateral, cerca del límite del acromion.

reaca.31282.fs2401001-figura6.png

Figura 6. Se realizan puntos de tipo Lasso para asegurar que la porción larga del bíceps no se desgarra.

Utilizando una pinza de tipo penetrador a través del portal anterior, el cirujano penetra la PLB y recupera uno de los hilos, realizando en el mismo paso una sutura de tipo Lasso autoblocante. Este gesto se realiza con 2 de los 3 hilos del anclaje para asegurar un correcto agarre de la PLB a la huella del troquíter y que no se deshilache el tendón; no cortamos los 2 hilos después de anudar (Figuras 4, 5 y 6). Igualmente, consideramos muy importante aplicar el tendón del bíceps manteniéndolo plano y lo más anatómico posible, evitando torsiones o excesiva distensión de este. Posteriormente, se realiza una tenotomía de la PLB distal a estas suturas (Figura 7) y es así como se permite que la PLB funcione como una reconstrucción capsular superior restringiendo el ascenso de la cabeza humeral.

reaca.31282.fs2401001-figura7.png

Figura 7. Se realiza una tenotomía distal a los puntos de sutura de la porción larga del bíceps.

Reparación del manguito rotador en doble hilera añadiendo el injerto de la porción larga del bíceps

A continuación, se realiza una reparación sin tensiones del tendón del supraespinoso, usando el hilo libre que quedaba en el anclaje y aprovechando las dos suturas pasadas y anudadas al fragmento de la PLB proximal (Figuras 8, 9 y 10).

reaca.31282.fs2401001-figura8.png

Figura 8. Utilizamos los mismos hilos que anudan la porción larga del bíceps para pasar por la porción anterior del supraespinoso.

La sutura libre que quedaba en el anclaje se pasa a través del pilar anterolateral del supraespinoso utilizando una pinza directa de tipo Scorpion^® (Arthrex, Naples, FL, USA) como punto colchonero corredizo sobre el implante.

reaca.31282.fs2401001-figura9.png

Figura 9. Con el punto conjunto entre la porción larga del bíceps y el supraespinoso conseguimos solidarizar la plastia de la cápsula superior con la sutura del manguito.

Un cabo de cada una de las suturas que salen de la PLB se pasa a través del supraespinoso también utilizando una pinza directa de tipo Scorpion^® (Arthrex, Naples, FL, USA). Dejamos todos los hilos sin anudar y los recuperamos por el portal anterior de trabajo para que no molesten al trabajar más adelante. Nótese que los dos cabos que salen de la PLB y pasan por el supraespinoso no van a deslizar, por lo que se recomienda anudarlos y bajarlos más tarde con un empujanudos. Este punto permite solidarizar la reparación del pilar anterior del supraespinoso a la fijación de la PLB en la zona anterolateral del troquíter.

reaca.31282.fs2401001-figura10.png

Figura 10. Mediante el uso de más anclajes en la huella realizamos puntos de sutura en U transóseo-equivalentes.

Se implanta un segundo anclaje cargado con dos cintas a la misma altura que el primero, pero más posterior. También mediante sutura directa con puntos colchoneros reparamos la parte posterolateral del supraespinoso e incluso, si es necesario, la parte anterior del infraespinoso. 

Pasados tanto los puntos anteriores como los posteriores, procedemos a anudar, a través del portal lateral con cánula de trabajo, cada una de las suturas empezando por posterior y terminando en anterior.

Finalmente, se utilizan los hilos del pilar anterolateral del supraespinoso combinados con las cintas del pilar posterolateral para realizar una doble hilera más lateral con dos anclajes directos que permiten enhebrar los hilos en sendos ojales (Biocomposite SwiveLock^® C de 4,75 × 19,1 mm, Arthrex, Naples, FL, USA), logrando una reparación de doble fila sin tensiones del supraespinoso, que cubre la reparación capsular superior realizada con la PLB (Figura 11).

reaca.31282.fs2401001-figura11.png

Figura 11. Se termina la reparación con anclajes laterales al troquíter a modo de doble hilera.

Acabada la sutura, podemos volver a insertar el artroscopio en la articulación glenohumeral para verificar el resultado final de la reconstrucción capsular superior con la PLB y, sobre todo, la correcta reparación del supraespinoso a su huella en el troquíter (Figura 12).

reaca.31282.fs2401001-figura12.png

Figura 12. Visión intraarticular glenohumeral donde se ve la nueva disposición de la porción larga del bíceps a modo de cápsula superior.

En función del tamaño de la lesión del manguito rotador y si implica también al infraespinoso o al subescapular, debemos ser capaces de utilizar más anclajes para realizar la reparación y repartir las fuerzas de tensión del manguito rotador.

Cierre, postoperatorio inmediato y proceso de rehabilitación

Al acabar la cirugía se realiza la sutura de los portales artroscópicos con nailon monofilamento de 3-0, se aplica un apósito absorbente en charretera y se coloca un cabestrillo a la extremidad afecta.

Después de la intervención, el paciente sigue un protocolo estándar de rehabilitación para la reparación del manguito rotador. El brazo se coloca en un cabestrillo durante 6 semanas. Se permiten ejercicios activos para la mano, la muñeca y el codo desde el primer momento; no obstante, protegemos la sutura retrasando los ejercicios autoasistidos pasivos y los pendulares hasta el inicio de la tercera semana postoperatoria. A partir del inicio de la quinta semana introducimos ejercicios activos y retrasamos los activos resistidos hasta la ocatava semana. A partir de la décima semana no hay limitación para las actividades de la vida diaria, exceptuando grandes pesos (más de 10 kg).

Puntos clave de la técnica (Tabla 1)

reaca.31282.fs2401001-tabla1.png

Tabla 1. Puntos clave de la técnica

Discusión

Conceptualmente, se tiene que distinguir la estabilización dinámica de la cabeza humeral, proporcionada por el manguito rotador en los movimientos de elevación por encima de la cabeza, de la pura estabilización estática que profiere la cápsula superior, la cual previene la migración superoanterior de la cabeza humeral^(17,18). La técnica de reconstrucción capsular superior descrita por Mihata et al.⁽⁶⁾ y luego desarrollada por otros autores con sus variantes busca aliviar el dolor y la discapacidad en las roturas masivas irreparables del manguito rotador. Hay que recordar que, en el momento en el que Mihata describió su técnica, en Japón no estaba aprobada la prótesis total de hombro invertida. Por el contrario, en roturas reparables del manguito, nuestro grupo considera que la reparación de la rotura, aumentada con el uso de la PLB como estabilizador estático a modo de cápsula superior, garantiza una mayor posibilidad de reparación biológica del manguito, además de mantener el correcto dinamismo de la articulación glenohumeral. La plastia de PLB permite y ayuda a una sutura del manguito sin tensión y de doble hilera; además, es coste-efectiva frente a la reconstrucción capsular superior tradicional en cuanto al número de implantes totales. Esta experiencia también la corroboran otros grupos^(15,19).

La reconstrucción capsular superior con la PLB autóloga añade un factor de refuerzo a la sutura del supraespinoso, tanto biomecánica como biológicamente. Añadir este estabilizador estático superior probablemente minimiza el índice de rerrotura a medio y largo plazo del manguito, y busca mejorar los resultados clínicos a largo plazo⁽⁹⁾.

Como ya ha sido descrito por otros autores, en esta técnica quirúrgica el hecho de utilizar la PLB autóloga disminuye el tiempo quirúrgico; es coste-efectivo, frente a los alo- o xenoinjertos; es coste-efectivo en cuanto al número de implantes totales, ya que no se implanta ninguno en el lado glenoideo; disminuye la morbilidad en las zonas donantes de autoinjerto, al estar la PLB autóloga in situ; y presenta una vascularización más conservada que puede ayudar a una mayor cicatrización local, ya que no se altera el origen del bíceps en la glena^(16,19). Esta técnica ofrece una solución más simple y rentable con riesgos mínimos para el paciente, estabilizando el hombro y protegiendo las reparaciones del manguito rotador.

A pesar de que la incidencia de infección tras la artroscopia de hombro es baja globalmente⁽²⁰⁾, sabemos que esta es más alta en el caso concreto de la reconstrucción capsular superior^(21,22), probablemente relacionado con el aumento del tiempo quirúrgico, el uso de alo- o xenoinjerto externo y la necesidad de introducirlo a través de los portales artroscópicos, lo cual implica un mayor contacto implante-piel. Estos riesgos también quedan reducidos con el uso de la PLB autóloga.

Sabemos del beneficio clínico probado científicamente del efecto terapéutico tenotomía/tenodesis de la PLB en los casos de tendinitis o inestabilidad bicipital en cuanto a la mejoría del dolor posquirúrgico y sus resultados funcionales⁽²³⁾.

Salvando las distancias e individualizando a cada paciente, a menudo las roturas del manguito van asociadas a patología dolorosa bicipital; esta técnica permite obtener un doble beneficio, generando en el mismo acto quirúrgico un estabilizador estático de tipo cápsula superior con la PLB y aliviando la sintomatología bicipital mediante la tenotomía en la mayoría de los casos, y la tenodesis según los pacientes seleccionados.

Como ya describieron Cañete et al. en su trabajo sobre esta misma técnica⁽¹⁹⁾, el autoinjerto de la PLB es un injerto capaz, con una resistencia superior a la del propio supraespinoso (32,5 vs. 16,5 MPa), con un diámetro de 6,6 mm de media, el cual se ajusta a las medidas recomendadas para los otros injertos (de 6 a 8 mm) y que no requiere de duplicación para adquirir este diámetro. Además, en nuestra técnica, al situarse en la zona anterolateral, deja amplio espacio de contacto entre el supraespinoso y la huella ósea del troquíter, aumentando las posibilidades de cicatrización de la unión hueso-tendón. Parece lógico que, añadiendo la PLB y así aumentando la resistencia del constructo final, pueda influir en la disminución del índice de rerroturas tras la reparación. No obstante, esta es la presentación de una técnica quirúrgica y hacen falta más estudios que corroboren esta teoría que, a pesar de ser lógica, no está demostrada.

No podemos acabar esta descripción de la técnica quirúrgica sin comentar sus limitaciones. La principal limitación de la técnica es que requiere de una PLB presente con una calidad y un grosor adecuados, lo cual no siempre es factible en situaciones de roturas crónicas o extensas. A pesar de que se han descrito en otros trabajos situaciones de dolor postoperatorio en relación con el uso de la PLB^(9,15,23), en nuestra experiencia, junto con la de otros autores^(8,16,19), no es el caso. Las complicaciones inherentes a la terapéutica de la tenotomía de la PLB, como el signo de Popeye o las molestias a la pronosupinación resistida, aquí también están presentes; no obstante, no suponen un problema funcional o clínico a medio y largo plazo relevante.

Conclusiones

El uso de la PLB como autoinjerto in situ para la reconstrucción capsular superior adyuvante a una reparación quirúrgica del manguito rotador es una técnica simple, reproducible, coste-efectiva en nuestro medio y que puede disminuir la tasa de rerrotura. Debería valorarse pues como una técnica habitual necesaria dentro del arsenal quirúrgico del cirujano artroscopista de hombro.

Material adicional

Se puede consultar la videotécnica que acompaña a este artículo en el siguiente Vídeo: