Lesiones asociadas a fracturas intraarticulares de la extremidad distal del radio: estudio epidemiológico

Introducción

La artroscopia de muñeca fue descrita como técnica quirúrgica a finales de los años setenta por Chen⁽¹⁾. Durante las décadas posteriores, en especial los años noventa, comenzó su aplicación más habitual en la práctica clínica⁽²⁾. En la actualidad, gracias al desarrollo y la mejora de los materiales, las técnicas quirúrgicas y la formación de los cirujanos de muñeca y mano, se ha convertido en una de las principales herramientas diagnósticas y terapéuticas en la patología de la muñeca. A pesar de la gran popularidad y extensión de esta técnica, actualmente sigue existiendo una carencia en lo que respecta a la evidencia científica que avale la necesidad de asociar una artroscopia de muñeca al tratamiento quirúrgico convencional de las fracturas de la extremidad distal del radio. Sin embargo, su beneficio en el manejo de estas lesiones parece cada vez más claro⁽³⁾.

El resultado funcional tras el tratamiento quirúrgico de las fracturas del radio distal es excelente en la mayoría de los casos⁽⁴⁾. Sin embargo, en algunas ocasiones, a pesar de conseguir una correcta reducción de la superficie articular y una adecuada restauración de los parámetros radiológicos del radio distal, la recuperación funcional de los pacientes no es la esperada^(5,6). Esta situación puede explicarse por la presencia de lesiones asociadas al nivel de las partes blandas^{(3,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15)}, que con las técnicas quirúrgicas convencionales pueden pasar desapercibidas. Asimismo, la colocación inadecuada del material de fijación interna puede ocasionar su protrusión a nivel intraarticular, empeorando el resultado final tras el procedimiento quirúrgico⁽¹⁶⁾. En el caso de fracturas intraarticulares, el riesgo de artrosis postraumática se puede minimizar mediante la corrección tanto de posibles escalones articulares como de la rotación de los fragmentos osteocondrales^{(4,7,8,17,18)}. El tratamiento quirúrgico asistido por artroscopia permite realizar una valoración simultánea de todos estos factores que pueden comprometer el resultado de las fracturas de radio distal^(3,8,16,17).

La hipótesis de nuestro estudio es que los pacientes con fractura de extremidad distal del radio presentan un alto porcentaje de lesiones asociadas de partes blandas que habitualmente pasan desapercibidas sin el uso de asistencia artroscópica. El objetivo es realizar una valoración y cuantificación de la presencia de este tipo de lesiones en pacientes con fracturas de la extremidad distal del radio con extensión articular mediante la valoración artroscópica de la articulación durante el acto quirúrgico.

Material y método

Se trata de un estudio descriptivo y retrospectivo realizado en la Unidad de Mano y Codo del Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid. Para su realización, se revisó la base de datos quirúrgica Excel de nuestra unidad desde su creación el 1 de enero de 2017 y hasta el 30 de junio de 2018. Se incluyeron aquellos pacientes con diagnóstico de fractura intraarticular del radio distal a los que se había realizado un tratamiento quirúrgico que incluía una reducción abierta y fijación interna junto con una artroscopia de muñeca. Se excluyeron aquellos pacientes con diagnóstico de fractura extraarticular del extremo distal del radio y aquellos casos de fractura con afectación articular a los que no se realizó procedimiento artroscópico asociado.

Los criterios que se siguieron para llevar a cabo ambos procedimientos quirúrgicos, reducción abierta con fijación interna y artroscopia de muñeca, de forma simultánea fueron los siguientes:

• Reducción abierta y fijación interna: presencia de datos de inestabilidad de la fractura del radio distal previa a la reducción cerrada de la misma⁽¹⁹⁾.
• Artroscopia de muñeca: afectación de la superficie articular, basándonos en los hallazgos observados en el estudio radiológico simple. La presencia de signos sugestivos de lesión ligamentosa en los estudios radiológicos prequirúrgicos constituye un aspecto importante a considerar para asociar una técnica artroscópica al tratamiento quirúrgico convencional. Estos signos radiológicos son: aumento del espacio escafolunar e inclinación dorsal del semilunar en el caso del ligamento interóseo escafosemilunar (Figura 1), la alteración de los arcos de Gilula con solapamiento lunopiramidal para las lesiones del ligamento interóseo lunopiramidal o la presencia de diástasis radiocubital y/o fractura de la apófisis estiloides cubital en lesiones del complejo del fibrocartílago triangular^(8,10,20,21). Esto incluye las fracturas que afectan a la apófisis estiloides radial, ya que este patrón de fractura se asocia con frecuencia a lesiones del ligamento interóseo escafolunar^(15,17).

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Figura 1. Proyección lateral de muñeca con inclinación dorsal del hueso semilunar sugestiva de posible lesión del ligamento interóseo escafosemilunar.

Los procedimientos quirúrgicos se realizaron bajo anestesia locorregional, mediante bloqueo interescalénico, procediendo en todos los casos de acuerdo con el siguiente protocolo de actuación:

1. Abordaje volar a la extremidad distal del radio⁽²²⁾.
2. Reducción abierta de la fractura y posicionamiento inicial del material de fijación interna, que en todos los casos se trató de una placa bloqueada de bajo perfil y tornillos distales poliaxiales (Geminus® Skeletal Dynamics, Miami, Florida), bajo control radioscópico.
3. Artroscopia de muñeca con sistema de tracción longitudinal a 10 N y vías artroscópicas estándar 3-4 y 6R para evaluar la articulación radiocarpiana y las vías mediocarpiana ulnar (MCU) y radial (MCR) en el caso de la articulación mediocarpiana, utilizando para ello una óptica de 2,3 mm y 30°^(2,17), mediante técnica de artroscopia en seco⁽²³⁾ (Figura 2). En este tiempo quirúrgico artroscópico se evaluó: la presencia de escalón articular, la rotación de los fragmentos articulares y la existencia de lesiones asociadas al nivel del complejo del fibrocartílago articular (CFCT), así como al nivel de los ligamentos extrínsecos e intrínsecos de la muñeca⁽¹⁷⁾ (Figura 3). En primer lugar, se evalúo la articulación radiocarpiana y, a continuación, la articulación mediocarpiana.
4. Fijación definitiva de la placa controlando, mediante visualización artroscópica directa, el correcto posicionamiento de los tornillos distales.

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Figura 2. Posición habitual del miembro superior para la realización de la artroscopia de muñeca.

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Figura 3. Desde el portal de visión radiocarpiano 3-4 observamos un importante escalón articular en la superficie de la extremidad distal del radio. Al fondo de la imagen se aprecian los ligamentos radiocarpianos volares, con integridad de los mismos.

Para clasificar las alteraciones de las partes blandas se recurrió a la clasificación de Palmer⁽²⁴⁾ y Atzei⁽²⁵⁾ en el caso de afectación del CFCT (Tablas 1 y 2) y a la clasificación de Geissler/Lindau^(3,7,9) para las lesiones de los ligamentos intrínsecos de la muñeca (Tabla 3). En el caso de detectar lesiones asociadas en las partes blandas articulares, se procedió a evaluar la necesidad de realizar un tratamiento simultáneo de las mismas. Las lesiones observadas fueron subsidiarias de tratamiento quirúrgico asociado cuando se encontraron los siguientes hallazgos artroscópicos:

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Figura 4. Desde el portal de visión radiocarpiano 3-4 se explora con el instrumental en el portal 6R el complejo del fibrocartílago triangular, observando pérdida de tensión del mismo.

1. La pérdida de tensión del CFCT (signo del “trampolín”) con posibilidad de introducir el instrumental artroscópico por debajo del mismo (prueba del “gancho”)^(26,27) (Figura 4). De acuerdo con la clasificación de Palmer⁽²⁴⁾, estas lesiones se trataron de la siguiente manera: tanto las lesiones de tipo IA como ID se trataron mediante un desbridamiento simple con sinoviotomo de 2,5 mm^(26,27,28). En el caso de las lesiones de tipo IB y siempre que se observó una prueba del “gancho” positiva, se realizó una reinserción mediante sutura a cápsula articular o un reanclaje a fóvea, según correspondiese en cada caso^(26,27,28).
2. La presencia del drive-through sign a nivel mediocarpiano en uno o ambos ligamentos interóseos, indicativa de una lesión completa de los mismos^(3,9,17) (Figura 5). En estos casos, generalmente existe una inestabilidad asociada del hueso semilunar a la exploración artroscópica. Las lesiones de grado I y II de Geissler/Lindau se trataron mediante termocoagulación simple con vaporizador^(3,20). En el caso de las lesiones de grado IV (lesión ligamentosa completa), se asoció al procedimiento anterior una fijación temporal con agujas de Kirschner (escafoides-semilunar , escafoides-grande y piramidal-semilunar) durante un periodo de 6 semanas^(3,20) (Figura 6). Las lesiones de grado III se trataron de una manera u otra dependiendo de la presencia o no de inestabilidad del semilunar en la exploración artroscópica de la articulación mediocarpiana^(3,20), a pesar de que trabajos como el de Yoshida et al.⁽¹⁵⁾ ponen de manifiesto que la estabilización temporal con agujas de Kirschner de las lesiones ligamentosas de grado III y IV conducen a mejores resultados que la ausencia de tratamiento de las mismas.

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Figura 5. Lesión completa del ligamento interóseo lunopiramidal observada desde el portal de visión mediocarpiano radial.

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Figura 6. Fijación temporal con agujas de Kirschner intercarpianas tras observar una lesión Geissler IV de ambos ligamentos interóseos en la exploración artroscópica.

A nivel postoperatorio, los pacientes fueron inmovilizados con una férula antebraquial dorsal durante un periodo de 2 semanas para una correcta cicatrización de las partes blandas. Este periodo se prolongó durante 4 semanas más en aquellos casos en los que se realizó una reparación de las lesiones de las partes blandas asociadas. El tratamiento rehabilitador comenzó a la mayor brevedad posible una vez finalizado el periodo de inmovilización.

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Tabla 1. Clasificación de Palmer de las lesiones del complejo del fibrocartílago triangular⁽²⁵⁾

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Tabla 2. Clasificación de Atzei de las lesiones del complejo del fibrocartílago triangular⁽²⁵⁾

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Tabla 3. Clasificación de Geissler/Lindau de la lesiones de los ligamentos intrínsecos de la muñeca^(7,9)

Resultados

Se incluyeron 49 casos consecutivos de fractura intraarticular del radio distal, 22 varones y 27 mujeres, tratadas quirúrgicamente de acuerdo con el protocolo descrito previamente durante el periodo de estudio. La edad media del grupo de estudio fue de 50 años (17-64). Durante el tiempo artroscópico de la intervención quirúrgica, se observaron lesiones asociadas de partes blandas en un total de 35 pacientes (71%). La lesión ligamentosa más frecuente fue la lesión del CFCT, observada en 24 pacientes, 12 como lesión ligamentosas aislada (34%) y 12 asociadas a lesiones de los ligamentos intrínsecos de la muñeca (34%), mientras que en 23 casos se objetivó una alteración de los ligamentos intrínsecos de la muñeca, en 12 pacientes asociadas a lesión del CFCT, como se ha comentado previamente, y en 11 casos (32%) como lesión aislada de uno o ambos ligamentos intrínsecos. Un aspecto a destacar es que en los casos en los que se apreció lesión de ambos ligamentos intrínsecos, 9 pacientes, el grado de afectación de acuerdo con la clasificación de Geissler/Lindau fue el mismo para ambas estructuras ligamentosas. Respecto a las lesiones del CFCT, de acuerdo con la clasificación de Palmer⁽²⁴⁾, se observaron las siguientes lesiones: 1 caso Palmer de tipo IA, 11 casos Palmer de tipo IB y 12 casos Palmer de tipo ID. Por su parte, las lesiones IB de Palmer se clasificaron igualmente según la clasificación de Atzei, observando 8 lesiones de clase 1 y 3 lesiones de clase 2. Estas lesiones se trataron quirúrgicamente como hemos indicado en el apartado de métodos, de manera que se realizó desbridamiento en 15 casos, sutura a la cápsula articular en 5 casos y reanclaje a la fóvea en 3 casos. En 3 pacientes con lesiones periféricas del CFCT, Palmer IB y Atzei de clase 1, no se procedió a realizar reparación de la lesión al observar un test del “gancho” negativo. En cuanto a las lesiones de los ligamentos intrínsecos de la muñeca, la artroscopia de la articulación mediocarpiana detectó lesiones en 23 pacientes, asociada a lesión del CFCT en 12 casos. Según la clasificación de Geissler/Lindau se apreciaron 5 lesiones de grado I, 6 lesiones de grado II, 9 lesiones de grado III y 3 lesiones de grado IV. Para el tratamiento de estas lesiones se realizó termocoagulación en 19 pacientes y estabilización temporal con agujas de Kirschner en 4 casos (1 lesión de grado III y 3 lesiones de grado IV). Se realizó una estabilización con agujas en un paciente con lesión de grado III al observar inestabilidad del hueso semilunar a la exploración artroscópica (Tabla 4).

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Tabla 4. Lesiones ligamentosas asociadas y tratamiento realizado en la población de estudio

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Tabla 4. Lesiones ligamentosas asociadas y tratamiento realizado en la población de estudio (cont.)

Discusión

El correcto tratamiento de la lesión ósea en el caso de las fracturas intraarticulares de la extremidad distal del radio no siempre garantiza un adecuado resultado funcional y, por tanto, la satisfacción del paciente^(5,6). Esta situación parece deberse en gran medida a la presencia de lesiones asociadas de las partes blandas (CFCT y ligamentos intrínsecos de la muñeca) que pueden pasar desapercibidas y, por tanto, no recibir un adecuado tratamiento^{(5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,)}. Está demostrado que no actuar sobre estas lesiones ligamentosas, en aquellos casos que precisan tratamiento, conduce a una persistencia del dolor y a una mayor limitación funcional a largo plazo en aquellas fracturas del radio distal con una correcta reducción anatómica^(3,5,17).

Estudios publicados en los últimos años revelan tasas de lesiones de partes blandas asociadas a fracturas del radio distal variables, pero comparables a los resultados que hemos obtenido en nuestro estudio^{(3,7,8,9,28,29,30)}. La lesión asociada más frecuente descrita en la literatura es la del CFCT y, en concreto, las lesiones de tipo ID de Palmer del mismo^(3,7). Un aspecto importante a destacar del trabajo es que un porcentaje no despreciable de las lesiones ligamentosas asociadas observadas, hasta un 34% (8 casos de lesión del CFCT y 4 casos de lesión de los ligamentos intrínsecos), precisó tratamiento quirúrgico específico. Es en estas situaciones en las que el tratamiento de las lesiones asociadas puede reducir los síntomas y mejorar el resultado funcional a medio y largo plazo, lo que se traduciría en un mayor grado de satisfacción de los pacientes.

Existen otros aspectos en los que la artroscopia de muñeca tiene utilidad en este tipo de fracturas: la evaluación de lesiones asociadas al nivel del cartílago articular^(7,8,17,18), el lavado de la cavidad articular⁽¹⁷⁾ y la detección de la presencia de material de fijación interna a nivel intraarticular⁽¹⁶⁾. Clásicamente, se ha establecido que la presencia de escalones articulares superiores a 2 mm se asocia con la aparición de artrosis postraumática, aunque hay trabajos que indican que incongruencias articulares de hasta 1 mm conducen a un deterioro precoz del cartílago articular^{(4,7,8,17,18)}. La técnica artroscópica permite manipular estos fragmentos articulares e intentar minimizar la magnitud del escalón articular. En relación con este aspecto, nos parece importante disponer de un estudio por tomografía computarizada de forma preoperatoria, lo que nos permite conocer de forma anticipada la morfología intraarticular de la lesión⁽³¹⁾. En nuestro caso, el funcionamiento del Servicio de Radiodiagnóstico no nos ha permitido disponer de esta prueba en ninguno de los casos incluidos en el trabajo.

En segundo lugar, existen trabajos que indican que el lavado del hematoma de fractura y el desbridamiento de la sinovitis asociada permiten un mayor rango de movilidad articular en el periodo postoperatorio⁽¹⁷⁾.

Por último, es preciso comentar que, en nuestro protocolo quirúrgico, la colocación de los tornillos distales de la placa de fijación interna se realiza bajo control artroscópico. Esto permite controlar y corregir si procede la posible presencia de material de fijación interna a nivel articular⁽¹⁶⁾.

Existen algunos inconvenientes relacionados con la utilización de la artroscopia de muñeca:

1. La posibilidad de lesionar estructuras tendinosas extensoras o elementos neurovasculares al realizar las vías artroscópicas, descritas en la bibliografía pero que en nuestra serie no hemos observado⁽³²⁾.
2. La prolongación del tiempo quirúrgico, aspecto este que se observa sobre todo durante los primeros procedimientos quirúrgicos. A medida que se avanza en la curva de aprendizaje, los tiempos quirúrgicos son comparables a los de un procedimiento quirúrgico convencional. En nuestro caso, el tiempo medio de la intervención quirúrgica, de acuerdo con lo datos recogidos en la hoja de registro de quirófano, fue de 81 minutos (rango: 64-123). Aquellos casos en los que se prolongó el procedimiento quirúrgico fue debido, en gran medida, a la complejidad de la fractura y la dificultad para obtener una adecuada reducción y síntesis, más que al tiempo artroscópico como tal.
3. La dificultad, en ocasiones, para diferenciar lesiones ligamentosas agudas y crónicas. Existen algunos signos, como la presencia de congestión vascular y/o hematoma en la estructura dañada, que sugieren que se trate de una lesión reciente⁽⁷⁾.
4. En ocasiones, pueden existir dificultades para identificar artroscópicamente lesiones proximales a nivel de los ligamentos radiocarpianos volares, motivo por el cual estas lesiones pueden pasar desapercibidas⁽⁷⁾.

En cualquier caso, según los hallazgos observados en este trabajo y de acuerdo con los estudios publicados en los últimos años, podemos decir que la artroscopia de muñeca debe ser una herramienta más en el tratamiento quirúrgico de las lesiones intraarticulares de la extremidad distal del radio.

De acuerdo con la bibliografía disponible, es preciso, además, destacar que es razonable ampliar la indicación de asociar un procedimiento artroscópico al tratamiento quirúrgico convencional en el caso de fracturas del radio distal sin afectación articular. Lindau et al. indican que las desinserciones radiales del CFCT son más frecuentes en el caso de fracturas extraarticulares del radio distal⁽⁹⁾. Por otro lado, podemos decir que el incremento de la esperanza de vida en nuestro medio y, por tanto, la presencia de una población anciana activa y con importante demanda funcional pueden hacer extensiva la indicación de artroscopia de muñeca en el tratamiento de fractura de la extremidad distal del radio en este tipo de pacientes⁽³³⁾.

Para finalizar, somos conscientes de que este estudio tiene un objetivo meramente descriptivo y es obvio que su carácter retrospectivo limita en gran medida las conclusiones que se pueden extraer del mismo. A pesar de estas limitaciones, en el estudio se pone de manifiesto la elevada incidencia de lesiones ligamentosas asociadas a las fracturas intraarticulares del radio distal, hasta un 71% de los casos analizados.

Conclusiones

El 71% de los pacientes con fractura del extremo distal del radio intraarticular presenta lesión de partes blandas asociadas. La más frecuente es la lesión del CFCT, presente en el 68% de los pacientes con lesiones asociadas; en segundo lugar, encontramos la presencia de lesión ligamentosa con un 65% de pacientes. Asimismo, es importante destacar que hasta en un 34% de los casos con lesiones ligamentosas asociadas se observó afectación simultánea del CFCT y de alguno de los ligamentos intrínsecos de la muñeca. La asistencia artroscópica durante el tratamiento quirúrgico de la fractura del extremo distal del radio permite evaluar la presencia de dichas lesiones, así como llevar a cabo el tratamiento pertinente, si procede, optimizando el resultado final de este tipo de fracturas.