Introducción
El dolor femoropatelar (DFP) es una de las patologías más frecuentemente observadas en la consulta de cirugía ortopédica. Su prevalencia se estima entre el 23 y el 29% de la población, siendo más frecuente en el sexo femenino con una ratio 2/1(1,2). Entre el 80 y el 90% de los pacientes responde favorablemente al tratamiento conservador, siendo la fisioterapia el pilar fundamental de este tratamiento(3). Clásicamente, se había relacionado la etiopatogenia de este dolor en el desbalance muscular entre el vasto medial (VM) y el vasto lateral (VL) del cuádriceps, asumiendo que la hipotrofia o la falta de actividad neuromuscular del VM provocaban un báscula (tilt) externa rotuliana y un recorrido femoropatelar (FP) anómalo(4,5,6). Por este motivo, la fisioterapia se centra fundamentalmente en la potenciación y la neuroestimulación del VM, especialmente sus fibras oblicuas (VMO), ya que son las que han demostrado tener más efecto en el centraje rotuliano(3,7). No obstante, en los últimos años se han relacionado otra serie de factores como la actividad neuromuscular de los rotadores externos y abductores de cadera(8).
El DFP también es una patología frecuente después de la realización de procedimientos quirúrgicos alrededor de la rodilla. Este DFP posquirúrgico suele ser pasajero y se hipotetiza que puede estar en relación con la pérdida muscular que podría ocurrir después de la cirugía(9). En concreto, después de la realización de artroscopia de rodilla no existe ningún trabajo que evalúe este DFP posquirúrgico.
El objetivo del presente trabajo es analizar si existe una pérdida muscular y una pérdida de contractilidad eléctrica del VMO en pacientes con DFP después de la realización de meniscectomía parcial artroscópica.
La hipótesis es que los pacientes con DFP después de meniscectomía artroscópica presentan una disminución de la contractilidad eléctrica y una pérdida de grosor muscular del VMO.
Material y métodos
Se diseñó un estudio longitudinal prospectivo y descriptivo. Se incluyeron todos los pacientes que iban a ser intervenidos de meniscectomía parcial artroscópica con diagnóstico de ruptura meniscal. Por tanto, se excluyeron todos los pacientes a los que se les realizase algún gesto asociado o aquellos a los que se les realizase una sutura meniscal. También se excluyeron los pacientes con cirugías previas en la rodilla o con antecedente de DFP.
Todos los pacientes fueron intervenidos en el mismo hospital universitario por 5 cirujanos de la Unidad de Rodilla. Todos los pacientes se intervinieron en régimen de cirugía ambulatoria, bajo anestesia intradural. En todos los casos se permitió carga total con ayuda de muletas (durante 1 semana) y se instruyó a los pacientes a realizar un protocolo de potenciación del cuádriceps en cadena abierta (durante 3 semanas).
En la visita preoperatoria se interrogaba al paciente sobre la presencia de DFP: “¿Ha tenido usted alguna vez dolor en la parte anterior de la rodilla además del dolor en la zona medial (interna)?”. Asimismo, en esta visita se realizaba una resonancia magnética nuclear (RMN) para cuantificar el VMO. De acuerdo con Wang(7), esta medición se realizó a 3,75 cm del polo superior de la rótula y, adicionalmente, se realizó otra medición a 15 cm. También se realizó un análisis de la contractilidad eléctrica del VMO mediante electromiografía (EMG) de superficie, concretamente la contracción voluntaria máxima recogida mediante electrodos de superficie colocados en el vasto interno en sus fibras oblicuas(10).
En la visita a las 6 semanas de la cirugía se realizó nuevamente la misma pregunta y se practicaron asimismo la RMN y la EMG de superficie. Para el presente estudio fueron analizados únicamente aquellos pacientes que presentaban DFP después de la cirugía.
Estudio estadístico
Las variables continuas se presentan por medias y desviación estándar (DE), y las variables categóricas por valor crudo y porcentaje.
Para establecer si existen diferencias significativas entre el preoperatorio y el postoperatorio se utilizó la prueba de Wilcoxon signed-rank test.
Además, se realizó un test ρ de Spearman para evaluar la correlación entre la pérdida de grosor muscular y la disminución de la contractilidad eléctrica.
En todos los análisis se considerarán como estadísticamente significativos valores de p inferiores a 0,05. Se utilizará el programa de análisis SPSS 20.0 (IBM, Php).
Resultados
Se incluyeron un total de 258 pacientes, de los cuales se excluyeron 138 por alguno de los motivos mencionados previamente. Por tanto, se incluyeron para el estudio 120 pacientes. Cuarenta y un pacientes eran mujeres (34%). La edad media de la muestra de los pacientes con DFP fue de 36,5 años (DE: 7,4 años). Del total de los pacientes incluidos en el estudio, 25 presentaron DFP después de la meniscectomía artroscópica, lo que representa una prevalencia de DFP de un 21% a las 6 semanas después de la cirugía.
El área del corte axial del VMO a 3,75 cm, medido por resonancia, fue de 17,8 mm2 (DE: 3,2 mm2) en el preoperatorio y disminuyó a 12,1 mm2 (3,9 mm2) a las 6 semanas de la cirugía (p < 0,001). El corte axial a 15 cm también disminuyó respecto al preoperatorio, pasando de 16,6 mm2 (DE: 3,6 mm2) a 11,3 mm2 (DE: 3,4 mm2) (p < 0,001).
En cuanto a la actividad eléctrica del VMO en el preoperatorio fue de 2.443 mV (DE: 999 mV), que disminuyó a 1.692 mV (DE: 695 mV) a las 6 semanas postoperatorias (p = 0,009)
Sin embargo, no existió una correlación positiva entre la pérdida de grosor muscular y la pérdida de la contractilidad eléctrica del VMO (ρ = 0,19; p = 0,34).
Discusión
Los resultados del presente estudio confirman la hipótesis planteada de que los pacientes con DFP después de realizar meniscectomía parcial artroscópica disminuyen la capacidad de contractilidad y el grosor del VMO a las 6 semanas de la cirugía.
El DFP se ha relacionado con múltiples factores, desde psicológicos hasta neuromusculares o incluso anatómicos(4,11,12,13,14). Aunque cada vez más se intenta realizar un enfoque holístico en el tratamiento de estos pacientes, la fisioterapia se sigue centrando en la potenciación y el control neuromuscular de la musculatura que ayuda al correcto recorrido y al centrado femoropatelar(15). La musculatura glútea cada vez tiene más importancia en el abordaje terapéutico, ya que consigue disminuir la rotación interna femoral y el valgo excesivo durante el recorrido FP y, por tanto, disminuye también la presión en la faceta externa(2,10). A pesar de esto, el presente estudio se ha centrado en el estudio del VMO, suponiendo que la inhibición posquirúrgica por proximidad sería más notable en este músculo que no en el grupo muscular glúteo(16). En este sentido, los resultados obtenidos señalan que los pacientes en los que aparece DFP después de la meniscectomía artroscópica sufren una atrofia del VMO. Esta atrofia podría estar en relación con la aparición del DFP y, por tanto, ejercicios simples de autorrehabilitación como la potenciación del VMO en cadena abierta podrían ser de ayuda(6). No obstante, la atrofia no es el único fenómeno que sufren estos pacientes, ya que también disminuye la actividad neuromuscular, porque el reclutamiento de fibras medido mediante EMG disminuye considerablemente respecto al preoperatorio. Esto confirma los resultados de estudios en los que se obtienen mejores resultados en el tratamiento del DFP cuando se combinan técnicas de control neuromuscular con las técnicas de potenciación muscular(17). Por tanto, el presente estudio presenta como novedad la confirmación de la importancia del VM en el DFP. Y por tanto, a nivel clínico devuelve el papel que juega la atrofia del VMO y que se había denostado en los últimos años en detrimento de la musculatura glútea.
Sin embargo, un dato curioso es que no existe una correlación entre la pérdida de grosor muscular y la actividad neuromuscular del VMO. En esta misma línea, algunos estudios apuntan estos 2 factores como relativamente independientes y explicarían el hecho de que individuos deportistas o con un volumen muscular aceptable presenten DFP(18). El motivo sería que estas fibras musculares no son capaces de activarse en ciertas actividades cotidianas, lo que se correspondería con la falta de control neuromuscular.
Cuando nos centramos en estudios sobre DFP tras cirugía artroscópica, la literatura es más escasa. La aparición de DFP después de reconstrucción artroscópica del ligamento cruzado anterior (rLCA) está claramente establecida en la literatura(9). No obstante, la mayoría de los estudios lo relacionan con casos de utilización de injerto autólogo de tendón rotuliano y, en menor medida, con la atrofia muscular posquirúrgica. En cuanto al DFP después de meniscectomía artroscópica, aunque no existen estudios específicos, sí que es un tema recurrente en los foros de traumatología deportiva y, de hecho, existen varios casos descritos en la literatura(8). Otro hallazgo que se desprende del presente estudio es la incidencia de DFP después de realizar una meniscectomía artroscópica, que es del 21% a las 6 semanas, dato que no se había publicado previamente. Esta elevada prevalencia puede estar en relación con el momento de seguimiento tan corto en el que se realizó el control.
El presente estudio tiene varias limitaciones. La primera es la falta de seguimiento posterior a las 6 semanas, que nos limita para saber la evolución de los pacientes con DFP. No obstante, dado que se piensa que este dolor suele ser pasajero, el objetivo de este estudio era cuantificar datos en un espacio de tiempo relativamente corto. Por otra parte, no se analizan otros grupos musculares como puede ser el VL o los rotadores de cadera. Finalmente, aunque en la definición de DFP –"¿tiene usted dolor en la parte anterior de la rodilla además del dolor en zona medial (de dentro)?"– no se hayan incluido test más específicos, es cierto que el dolor meniscal es claramente diferenciable del dolor anterior de rodilla por los pacientes.
Conclusión
Los pacientes intervenidos de meniscectomía artroscópica presentan DFP en un 21% de los casos a las 6 semanas de la cirugía. En estos pacientes con DFP existe una disminución del grosor muscular del VMO y también disminución de la capacidad de contractilidad del mismo.
Dolor femoropatelar después de meniscectomía artroscópica: estudio de actividad eléctrica y atrofia de vasto medial (PDF)
