Estabilización de os acromiale con tornillos canulados y suturas de alta resistencia

Introducción

El acromion se origina a partir de 4 núcleos de osificación separados: el preacromion, el mesoacromion, el metaacromion y el basiacromion desde anterior hacia posterior. Su fusión ocurre entre los 18 y los 25 años⁽¹⁾. El os acromiale se define como la ausencia de unión de cualquiera de los centros de osificación acromial primario con el acromion basal (basiacromion)⁽²⁾. Puede clasificarse en 3 tipos, según el segmento no osificado inmediatamente anterior a la no unión (preacromion, mesoacromion y metaacromion), siendo el mesoacromion el más frecuente⁽³⁾. La frecuencia de presentación oscila entre un 1 y un 15% en estudios radiográficos y anatómicos⁽⁴⁾. Los pacientes suelen presentar síntomas inespecíficos. Estos pueden incluir dolor, generalmente nocturno, dificultad para realizar actividades por encima de los 90° de abducción y debilidad⁽⁵⁾. Es importante realizar un diagnóstico diferencial y excluir otras causas desencadenantes del dolor, como roturas del manguito rotador, lesiones de tipo SLAP o cambios artríticos de la articulación acromioclavicular (AC)⁽⁵⁾.

La movilidad acromial anterior, valorada mediante palpación local, se trata de un hallazgo clínico altamente sugestivo de os acromiale sintomático, que podría predisponer en algunos casos a roturas tendinosas del supra- o infraespinoso^(6,7).

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Figura 1. Hombro izquierdo. Radiografía preoperatoria que muestra signo de “doble densidad” (círculo rojo) sugestivo de os acromiale.

Las pruebas diagnósticas de imagen básicas deben incluir radiografías en proyecciones anteroposterior, axilar y escapular en Y (Figura 1), siendo la axilar la más útil⁽⁸⁾. La resonancia magnética (RM) identificará patología adicional, como la existencia de lesión concomitante del manguito rotador⁽⁹⁾. La presencia de edema óseo en cortes axiales en secuencia T2 con supresión grasa es un signo esperable en una RM de os acromiale sintomático (Figura 2).

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Figura 2. Resonancia magnética y tomografía preoperatorias que muestran deformación de la extremidad distal del acromion con presencia de un osículo acromial de morfología irregular (imágenes A, D y F, círculo rojo), asociado a incipiente tendinopatía del supraespinoso con hiperseñal en el tendón en la superficie bursal (imágenes B y C, flecha amarilla).

La primera línea de tratamiento siempre debe ser la opción no quirúrgica, mediante la administración de antiinflamatorios no esteroideos o infiltraciones locales con corticosteroides, durante un periodo máximo de 6 meses⁽¹⁰⁾. Sin embargo, en un gran número de casos se precisa tratamiento quirúrgico por la elevada refractariedad al tratamiento conservador^(11,12).

Existen gran variedad de técnicas quirúrgicas con resultados variables^{(13,14,15,16,17,18)}.

El objetivo de esta nota técnica es describir nuestra preferencia quirúrgica para el tratamiento del os acromiale sintomático de tipo mesoacromion.

Técnica quirúrgica (Tablas 1, 2 y 3)

Bajo anestesia general y bloqueo locorregional interescalénico, el paciente es colocado en posición de silla de playa (Figura 3). Bajo condiciones de asepsia y antisepsia, se procede al entallado del campo quirúrgico y al posterior marcaje de las referencias anatómicas (os acromiale, acromion, clavícula, articulación AC y coracoides), junto con la incisión planificada (Figura 3).

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Tabla 1. Técnica quirúrgica paso a paso. Estabilización de os acromiale con tornillos canulados y suturas de alta resistencia

Se realiza una incisión cutánea en “S” itálica de aproximadamente 8 cm, desde el tercio medio de la clavícula hasta el borde posterolateral del acromion, hasta llegar al periostio acromial (Figura 3).

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Figura 3. Hombro izquierdo. Posición en silla de playa. Vista lateral. Incisión en “S” itálica desde la clavícula distal al borde posterolateral del acromion.

Mediante la aplicación de presión vertical a lo largo de su extensión, se evalúa su movilidad. Una vez identificado el lugar de no unión del os acromiale, el periostio se diseca a lo largo de la longitud total del acromion y se retrae de anterior hacia posterior, con tal de exponer los bordes de la no unión y permitir una correcta cobertura al finalizar la intervención (Figura 4). Se introduce un elevador entre el os acromiale y el acromion para mejorar su exposición.

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Tabla 2. Ventajas y limitaciones

Se recomienda no realizar una desinserción completa del deltoides del borde anterior del acromion, para evitar dañar las ramas terminales de la arteria toracoacromial.

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Figura 4. Lugar de no unión del os acromiale; el periostio se diseca a lo largo de la longitud total del acromion y se retrae de anterior hacia posterior.

De ser necesaria, la liberación del deltoides anterior debe ser la mínima indispensable para permitir manipular el mesoacromion e implantar el material de osteosíntesis.

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Tabla 3. Puntos clave

La superficie de pseudoartrosis puede ser eliminada utilizando una pinza de tipo gubia, fresa motorizada o sierra oscilante (Figura 5). Es recomendable, en caso de optar por sierra o fresa, utilizar un protector de tejidos blandos para evitar dañar el tendón supraespinoso por error (Figura 6).

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Figura 5. Hombro izquierdo. Posición en silla de playa. Vista lateral. La superficie de pseudoartrosis puede ser eliminada utilizando una pinza de tipo gubia.

Para favorecer la consolidación del mesoacromion es apropiado realizar perforaciones que permitan un mayor sangrado local utilizando una broca de 1,2 mm. 

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Figura 6. En caso de optar por sierra oscilante para eliminar la pseudoartrosis, utilizar un protector de tejidos blandos para evitar dañar el tendón supraespinoso por error.

Una vez retirada la pseudoartrosis y expuestos los márgenes del os acromiale, se lleva a cabo la fijación. Se reduce el os acromiale a su posición anatómica y se mantiene sujeto provisionalmente con una pinza de reducción. Una vez confirmada la reducción anatómica, la estabilización provisional se obtiene mediante 2 agujas de Kirschner (AK) paralelas, las que perforan desde el borde anterior del os acromiale expuesto, hasta salir por la cara posterior del basiacromion, asegurando que la AK se dirige paralelamente al hueso acromial y que no invade el espacio subacromial.

En este momento, se determina la longitud de los tornillos necesarios para la fijación, con la ayuda de una AK adicional para realizar la medición o bien mediante la superposición del tornillo sobre el acromion (Figura 7).

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Figura 7. Estabilización mediante 2 agujas de Kirschner paralelas, que perforan desde el borde anterior del os acromiale expuesto hasta salir por la cara posterior del basiacromion. Se determina la longitud de los tornillos necesarios para la fijación mediante la superposición del tornillo sobre el acromion.

Mediante el uso de una broca canulada de 2,4 mm, se broca a través de ambas AK previamente utilizadas y 2 tornillos HPS^® (MedcomTech) de 3,0 mm de rosca parcial se implantan en dirección de anterior a posterior con el fin de lograr la máxima compresión posible.

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Figura 8. Una vez implantados los tornillos canulados, se retiran las agujas de Kirschner y se procede a la aplicación de una segunda fijación utilizando una sutura de alta resistencia. Para el pasaje de la sutura se utiliza como mecanismo de transporte un alambre flexible con ojal.

Una vez implantados los tornillos canulados, se retiran las AK y se procede a la aplicación de una segunda fijación mediante el principio de banda de tensión, utilizando una sutura de alta resistencia Hi-Fi^® n.º 5 (ConMed, FL, EE. UU.), que se tuneliza por los tornillos canulados. Para el pasaje de la sutura se utiliza como mecanismo de transporte un alambre flexible con ojal (Figura 8).

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Figura 9. Configuración final en 8, la cual se anuda y se ajusta a mano hasta no objetivar pérdida de tensión.

Se prefiere una configuración en 8, la cual se anuda mediante nudo deslizante, tensado manual y un refuerzo de 8 nudos posteriores, hasta no objetivar pérdida de tensión, siendo esta una modificación de la técnica clásica descrita⁽¹⁹⁾, la cual utiliza el principio de banda de tensión con alambre metálico de 1 mm en un patrón similar de tipo obenque (Figura 9). La utilización de suturas de alta resistencia no metálicas evita eventuales complicaciones como la intolerancia al material de osteosíntesis, que podría precisar de nuevos gestos quirúrgicos para su retirada. El control mediante radioscopia es llevado a cabo al finalizar el procedimiento (Figura 10).

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Figura 10. Control al finalizar el procedimiento. Imagen posteroanterior y axilar del hombro izquierdo.

El periostio se reinserta, obteniendo una cobertura completa del constructo. En caso de haber sido necesario desinsertar una porción del deltoides, se lleva a cabo la reinserción del mismo utilizando suturas transóseas. A continuación, se aproxima el plano subcutáneo de forma hermética. Para el cierre cutáneo se prefiere sutura intradérmica con material reabsorbible.

Postoperatorio

El paciente se inmoviliza con un cabestrillo durante 2 semanas. Se permite balance articular pasivo y ejercicios pendulares desde el postoperatorio inmediato, durante las 4 primeras semanas. A partir de la cuarta semana se autoriza iniciar la movilidad activa, ejercicios de fortalecimiento y actividades de la vida diaria. El retorno a la actividad deportiva se permite a partir de las 6-8 semanas.

Discusión

No existe consenso sobre cuál es la mejor opción para la fijación del os acromiale inestable sintomático de tipo mesoacromion. El tratamiento de preferencia de los autores para estos casos es la utilización de tornillos canulados reforzados con una banda de tensión de sutura de alta resistencia dispuesta en una configuración en “8” sin el agregado de injerto óseo, utilizando un abordaje transacromial, de medial a lateral, con mínima desinserción del deltoides del borde anterior del acromion.

Se han descrito varias técnicas ante el fracaso del manejo conservador: escisión abierta o artroscópica, acromioplastia o descompresión subacromial, reducción abierta y fijación interna (RAFI).

Wright et al.⁽¹⁶⁾ informaron de buenos resultados con la descompresión subacromial en 13 pacientes al año de seguimiento. Campbell et al.⁽¹⁷⁾ llevaron a cabo escisión artroscópica del os acromiale en 31 hombros. El dolor se alivió por completo en 20 de los hombros y mejoró en 9. Sin embargo, una preocupación sigue siendo la aparición de disfunción deltoidea al resecar grandes fragmentos. 

Si se decide realizar RAFI del mesoacromion sintomático, podemos encontrar distintas opciones^(11,18). Los mejores resultados se observaron con el uso de AK o tornillos canulados de compresión, habitualmente asociados a una banda de tensión, la mayoría de las veces metálica^(20,21,22).

En una serie descriptiva de 15 casos de os acromiale publicada por Warner et al.⁽²⁰⁾, los pacientes fueron sometidos a 3 técnicas quirúrgicas: exéresis de pre- y mesoacromion; RAFI con AK y cerclaje; y RAFI con tornillos canulados, cerclaje e injerto óseo autólogo de cresta ilíaca. Los mejores resultados clínicos se obtuvieron con la consolidación del os acromiale y la exéresis del preacromion, siendo mayor el índice de consolidación en el grupo de la osteosíntesis con tornillos, cerclaje e injerto.

Resultados similares fueron reportados por Peckett et al.⁽²¹⁾, obteniendo consolidación del os acromiale en un promedio de 4 meses en 25 de 26 pacientes (96%) tratados con bandas de tensión y AK o tornillos canulados. Al igual que los anteriores, Boehm et al.⁽²²⁾ alcanzaron resultados exitosos en 15 de 22 pacientes (68%) que se sometieron a fusión del os acromiale con bandas de tensión aisladas en un seguimiento promedio de 41 meses.

Un factor que también puede favorecer una RAFI exitosa es el uso de injerto óseo autólogo^(20,23), pero no parece ser obligatorio para obtener una correcta consolidación, si se obtiene una fijación estable con compresión aceptable, como se ha podido observar en los resultados publicados por Atoun et al.⁽¹³⁾. Estos obtuvieron consolidación radiográfica en 6 de 8 pacientes tratados de forma artroscópica con tornillo canulado reabsorbible.

La vascularización del fragmento inestable también tendría un rol importante en el resultado de la osteosíntesis. Se cree que preservar la inserción del deltoides anterior al fragmento del os acromiale (como se recomienda en la descripción de la presente técnica quirúrgica) ayudaría a conservar la rama acromial de la arteria toracoacromial. Esto, asociado a la fijación con tornillos canulados y banda de tensión, parece aumentar el porcentaje de consolidación. Sobre este aspecto, Hertel et al.⁽¹⁹⁾ publicaron una tasa de consolidación de mesoacromion variable que parecía depender del abordaje utilizado. La fusión se produjo en el 43% de sus pacientes tratados con un abordaje transdeltoideo en comparación con el 88% cuando se aplicó un abordaje transacromial.

Un problema no menor es la elevada tasa de intolerancia y extracción del material implantado tras una RAFI, lo que posiblemente pueda disminuir la percepción favorable del paciente hacia el resultado de la cirugía. Estos valores son mucho mas altos con la combinación de AK y cerclaje que cuando se utiliza la técnica de tornillo canulado y banda de tensión, según lo reportado por Warner et al., Hertel et al. y Peckett et al., con porcentajes entre el 86 y el 100%^(15,19,20).

Esta alta tasa de intolerancia al implante refleja la ventaja potencial de un método de fijación con un perfil mas bajo, como es la asociación de una banda de tensión utilizando suturas de alta resistencia junto a tornillos canulados^(14,24), como se describe en esta nota técnica. Esta combinación brindaría una resistencia biomecánica similar al cerclaje de alambre de acero inoxidable, según los hallazgos hechos por Shui et al.⁽²⁵⁾ en su estudio cadavérico.

Nuestro estudio muestra que la fijación del os acromiale sintomático mediante tornillos canulados y banda de tensión con sutura de alta resistencia permite la consolidación del mesoacromion, sin necesidad de procedimientos secundarios (ablación del material), ausente de complicaciones.

Los óptimos resultados observados hacen de esta técnica quirúrgica una alternativa reproducible a tener en cuenta ante los infrecuentes casos de os acromiale sintomático.