Introducción
La luxación glenohumeral anteroinferior es una de las patologías más comúnmente encontradas en la práctica clínica de la traumatología ortopédica. La prevalencia poblacional de la inestabilidad glenohumeral anterior es de en torno al 2%(1). La inestabilidad de hombro afecta más comúnmente a las personas que están entre la adolescencia y mediados de los 30 años. El problema más importante después de una luxación primaria traumática del hombro anterior es el alto riesgo de recurrencia, sobre todo entre los pacientes jóvenes(2). Aunque el diagnóstico y el tratamiento pueden ser relativamente sencillos en la mayoría de los casos, el tratamiento de este tipo de patología continúa evolucionando con el objetivo de disminuir la recurrencia de los episodios tras un primer episodio de luxación traumática anteroinferior de hombro.
Con la recomendación de los siguientes artículos no se pretende hacer una revisión completa de esta patología, sino recomendar algunos artículos que son imprescindibles para su estudio y conocimiento, y hacer comentarios escuetos sobre qué es lo que cada artículo puede aportar. Obviamente, no se comentan todos los aspectos del artículo, sino los conceptos más importantes que aportan cada uno de ellos.
Itoigawa e Itoi, 2016(3)
El primer paso para entender esta patología es conocer algunos aspectos básicos de la anatomía y la biomecánica de los ligamentos del hombro. Existen muchos artículos que hablan sobre cuál es la función de los ligamentos en el hombro, pero el artículo de Yoshiaki Itoigawa y Eiji Itoi, titulado “Anatomy of the capsulolabral complex and rotator interval related to glenohumeral instability” es una revisión imprescindible para entender la anatomía y la biomecánica de los ligamentos del hombro. Es un artículo de fácil lectura en el que, a través de una revisión de la literatura, se destacan los aspectos más relevantes de la anatomía en la inestabilidad de hombro.
El labrum glenoideo tiene principalmente 3 funciones en la estabilidad de la articulación glenohumeral. En primer lugar, dobla la profundidad anteroposterior de la cavidad glenoidea y profundiza la concavidad en el plano superior-inferior. En segundo lugar, el labrum aumenta la estabilidad de la articulación al aumentar el área de contacto de la cabeza del húmero con la glena. En tercer lugar, el labrum sirve de anclaje fibrocartilaginoso a los ligamentos glenohumerales.
El ligamento glenohumeral superior (LGHS) tiene un doble origen: las fibras directas se originan del labrum glenoideo y las fibras oblicuas del tubérculo supraglenoideo. Solo en ausencia del ligamento glenohumeral medio (LGHM) se origina completamente en el labrum glenoideo. El LGHS está involucrado en los mecanismos estabilizadores de la parte intraarticular del tendón de la cabeza larga del bíceps braquial, además de ser un importante estabilizador anterior e inferior del hombro en aducción.
El LGHM se origina en el labrum por separado o en conjunto con el LGHS y sus fibras se mezclan con partes del tendón subescapular aproximadamente 2 cm medial a su inserción en la tuberosidad menor. Constituye el ligamento más variable entre los ligamentos glenohumerales. Su tensión máxima se produce en abducción de 45°, extensión de 10° y rotación externa, aunque todavía muestra una tensión significativa en 90° de abducción. Por lo tanto, contribuye a la estabilidad anterior, aunque de forma variable.
El complejo del ligamento glenohumeral inferior (LGHI) es una estructura en forma de hamaca de la cápsula que se extiende desde la porción anteroinferior a la porción posteroinferior de la glena. La banda anterior del LGHI se extiende a lo largo de la porción media de la articulación glenohumeral anterior y a 90° de abducción y rotación externa restringe la traslación anterior e inferior del húmero. Esta banda, en conjunción con el labrum, es esencial en la estabilidad anterior del hombro. La banda posterior del LGHI se extiende desde la posición de las 7 a las 9 en el borde posteroinferior glenoideo hasta la posición de las 4 en la cabeza del húmero. En la posición de carga posterior (hombro en rotación interna y flexión anterior) la banda posterior del LGHI es el estabilizador ligamentoso más importante, que actúa protegiendo de las luxaciones posteriores. La cápsula posterior, que contiene este refuerzo, es relativamente delgada y su rendimiento biomecánico no es tan robusto como el de la cápsula anterior.
En conclusión, la estabilidad del hombro depende de la posición en la que se encuentre y las estructuras capsuloligamentosas son los principales estabilizadores en la inestabilidad anteroinferior cuando situamos la articulación al final del rango del movimiento, es decir, en abducción de 90° y rotación externa máxima.
Burkhart y De Beer, 2000(4)
Aunque los ligamentos del hombro contribuyen a la estabilidad al final del rango del movimiento, la estabilidad en el rango medio se consigue gracias a la presión negativa que hay en la articulación, así como con el efecto concavidad-compresión. Este efecto se altera si existe un defecto óseo, un factor clave en las luxaciones recidivantes.
Aunque ahora son bien conocidos, en la historia de esta patología la primera vez que se habla de los defectos óseos como causa de inestabilidad es en el año 2000 en el artículo original de Stephen S. Burkhart y Joe F. De Beer “Traumatic glenohumeral bone defects and their relationship to failure of arthroscopic Bankart repairs: significance of the inverted-pear glenoid and the humeral engaging Hill-Sachs lesion”. Los autores hacen un análisis retrospectivo de los resultados de una serie de 194 casos a los que se les realizó una reparación de Bankart de forma artroscópica. El resultado más relevante es que encuentran que los pacientes que presentan un defecto óseo importante tienen una tasa de recurrencia del 67%, tasa que para cualquier procedimiento resultaría inaceptable.
En este artículo se introducen 2 conceptos que han sido la base para seguir avanzando en el estudio de los defectos óseos: los defectos glenoideos en pera invertida y las lesiones de Hill-Sachs enganchantes. Aparece por primera vez el concepto de defecto óseo glenoideo en forma de pera invertida; esta aparece cuando el defecto óseo es tan grande que invierte la forma natural de la glena, que sería en forma de pera. Aunque actualmente se usan métodos más precisos para medir el defecto glenoideo(5), se considera que el concepto de pera invertida se asocia a defectos mayores del 21%. Otro nuevo concepto es el término de lesión de Hill-Sachs enganchante vs. lesión no enganchante. Este concepto, difícil de entender en el artículo, marcó el punto de partida para establecer lo que son actualmente las lesiones on track y off track, de las que se hablará más adelante. Para Burkhart, una lesión enganchante es aquella en la que, cuando se pone el brazo en abducción máxima y rotación externa, el eje largo del defecto de Hill-Sachs es paralelo al borde anterior de la glena. Merece la pena leer con cuidado las 7 conclusiones con las que termina el artículo.
Con la revisión de estos 2 artículos anteriores se definen los factores anatómicos que influyen en la inestabilidad de hombro: las estructuras capsulolabrales son importantes al final del rango del movimiento y los defectos óseos afectan a la mitad del rango.
Hovelius et al., 2008(6)
Un artículo esencial para conocer la historia natural de la inestabilidad de hombro es el escrito por Lennart Hovelius et al., titulado “Nonoperative treatment of primary anterior shoulder dislocation in patients forty years of age and younger. A prospective twenty-five-year follow-up” . Es un estudio longitudinal prospectivo con un seguimiento a 25 años de 255 pacientes con una edad entre 12 y 40 años, que habían tenido un primer episodio de luxación traumática y habían sido tratados de forma conservadora con distintos tipos de inmovilización. Los resultados generales de este estudio fueron que de los 229 hombros incluidos en el seguimiento a los 25 años, el 7% habían tenido solo 1 o 2 episodios de luxación o subluxación, el 27% habían tenido que ser intervenidos por luxaciones recidivantes, un 22% habían tenido luxaciones recidivantes pero no habían sido intervenidos y un 43% no habían tenido ningún episodio tras la primera luxación. Ya en este estudio encontraron que el tiempo de inmovilización no influyó en el riesgo de recurrencia, aspecto que ha sido corroborado por otros estudios posteriores(7).
El hallazgo más importante de este artículo es que el riesgo de recurrencia tras una primera luxación es inversamente proporcional a la edad a la que se produce el primer episodio. Aunque Hovelius destaca que el primer episodio debe tratarte de forma conservadora, el estudio demuestra que, tras un primer episodio antes de los 20 años, la mayor parte de los sujetos presentarán inestabilidad recurrente y la mitad requerirán cirugía, mientras que, si el episodio se produce entre los 34 y los 40 años, el 80% de los sujetos no presentarán inestabilidad recurrente.
Yamamoto et al., 2007(8)
En el año 2007, Nobuyuki Yamamoto et al., en su artículo titulado “Contact between the glenoid and the humeral head in abduction, external rotation, and horizontal extension: a new concept of glenoid track” introducen el concepto de glenoid track que, si bien en sus primeros años no tuvo mucha repercusión, actualmente supone la manera de entender cómo se relacionan los defectos óseos entre sí. El artículo original es un estudio en cadáver que, como muchos estudios anatómicos, es denso de leer, pero que es la clave para entenderlo.
El track glenoideo es el contacto de la superficie glenoidea con la zona posterior de la cabeza humeral en los diferentes grados de abducción (0, 30 y 60° con respecto al plano de la escápula) y rotación externa máxima. Describen el recorrido de la glena por la zona posterior de la cabeza del húmero, que va desde la zona inferior y medial de la cabeza del húmero a 0° de abducción a la zona superior y lateral, a 60° de abducción. Con sus cálculos realizados establecen que, en cadáver, el glenoid track, es decir, la superficie de contacto de la glena con la zona posterior de la cabeza, se define como la distancia desde el borde medial de la glena y el borde medial de la huella del manguito posterosuperior en la tuberosidad mayor, y establecen que esta distancia supone el 84% de la superficie de la glena cuando la abducción es de 60°. Posteriormente, en estudios en vivo verán que este porcentaje es del 83% y es el valor que se establecerá para la medición del gelnoid track. La fórmula para medir el gelnoid track es sencilla: se calcula midiendo el ancho de la glena y se multiplica por 0,83.
Tras este avance en cómo se relacionan los componentes óseos entre sí, podemos terminar de comprender el concepto de lesiones bipolares en el hombro, es decir, los defectos óseos en la glena y en la cabeza humeral están íntimamente relacionados y condicionan el pronóstico de recurrencia. Por tanto, las lesiones enganchantes y no enganchantes de Burkhart evolucionan a las lesiones on track y off track de Yamamoto.
Di Giacomo, Itoy y Burkhart, 2014(9)
Tres grandes maestros en la inestabilidad de hombro se juntaron para escribir el artículo “Evolving concept of bipolar bone loss and the Hill-Sachs lesion: from ‘engaging/non-engaging’ lesion to ‘on-track/off-track’ lesion”. En él, además de asentar el concepto de track glenoideo, ofrecen un algoritmo terapéutico de las inestabilidades recurrentes de hombro en función del track glenoideo que ha sido motivo de debate en los últimos años.
En el artículo detallan la medición del glenoid track y del intervalo de Hill-Sachs: el glenoid track es la superficie de contacto de la glena con la parte posterior de la cabeza y corresponde a la distancia entre el borde medial de la glena y el borde medial de la inserción del manguito en su huella. Y el intervalo de Hill-Sachs corresponde al ancho del defecto de Hill-Sachs más el bone brigde, que es la distancia entre la inserción del manguito y el borde lateral del Hill-Sachs. Una lesión on track es una lesión de Hill-Sachs que se encuentra dentro del track glenoideo o, dicho de otra manera, si el glenoid track es mayor que el intervalo de Hill-Sachs, será una lesión on track. Por otro lado, una lesión off track es aquella en la que la lesión de Hill-Sachs se encuentra fuera del track glenoideo o, lo que es lo mismo, cuando el glenoid track es menor que el intervalo de Hill-Sachs es entonces cuando se considera que la lesión es off track.
Hoy por hoy, la medición del track glenoideo ha sido validada en artroscopia, en tomografía computarizada y en resonancia magnética, y cada vez son más los radiólogos que definen en sus informes las lesiones de esta manera, lo que hace que su entendimiento sea de suma importancia.
Por último, este artículo define, en función de la clasificación de las lesiones en on track y off track, un algoritmo terapéutico; está bien explicado y es una buena base a considerar para orientar el manejo quirúrgico de la inestabilidad de hombro, pero que, como se menciona previamente, sigue siendo objeto de debate.
Conclusiones
Estos 5 artículos son esenciales para el estudio de la inestabilidad de hombro y sirven de base para, a partir de ellos, hacer más énfasis en entender cómo funcionan los ligamentos y la importancia de los defectos óseos, aspectos clave para entender esta patología. Lo habitual es que tras un primer episodio de luxación traumática de hombro el tratamiento sea conservador, sin olvidar que, cuanto más joven sea el paciente, más riesgo va a tener de volver a tener un nuevo episodio y que, ante la presencia de una luxación recidivante de hombro, evaluar el glenoid track y saber si la lesión de Hill-Sachs está on track u off track ayudarán a ofrecer a nuestros pacientes la mejor alternativa terapéutica.
Luxación recidivante anteroinferior del hombro. Artículos imprescindibles
