Cirugía de implante de condrocitos autólogos en rodilla

Introducción

Muchas son las técnicas quirúrgicas que se realizan para intentar reparar las lesiones del cartílago articular⁽¹⁾. Las más comunes son las técnicas de estimulación medular, que buscan el sangrado del hueso subcondral que produzca una reparación de la lesión. Estas técnicas han sido ampliamente usadas en sus distintas versiones: perforaciones, microfracturas o nanofracturas, pero los resultados son a corto plazo y únicamente se consiguen buenos resultados en lesiones pequeñas. Como alternativa a estas, se han desarrollado las técnicas de restauración, que intentan, como su nombre indica, restaurar la estructura y así también la función del tejido. Estas técnicas son la mosaicoplastia, el injerto osteocondral y las técnicas de terapia celular.

En esta videotécnica presentamos una técnica de terapia celular que consigue regenerar el tejido lesionado, es decir, el cartílago y además es una técnica autóloga, por lo que no produce respuesta inmune por el paciente⁽²⁾.

Indicaciones

• Lesiones de grado III-IV de Outerbrigde⁽³⁾.
• Lesiones en cadera, rodilla y tobillo.
• Pacientes entre 18 y 55 años.
• Recate de técnicas fallidas.

Contraindicaciones

• Infección activa.
• Tumoraciones.
• Patologías asociadas: deberíamos tratar primero la patología.
• Mayores de 55 años y menores de 18.

Técnica quirúrgica

La cirugía de implante de condrocitos autólogos se realiza en 2 tiempos quirúrgicos (Tabla 1).

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Tabla 1. Cirugía de implante de condrocitos autólogos

La primera cirugía es una artroscopia de la articulación dañada. En ella, se valora la lesión condral que se va a tratar y se confirma si es subsidiaria de realizar la técnica de implante de condrocitos (Figuras 1 y 2). También se realizan otros procedimientos si son necesarios, como puede ser la reconstrucción del ligamento cruzado anterior, meniscectomías parciales, implantes de menisco, realineamientos de rótula, osteotomías, etc. Por último, se toma la muestra de cartílago de una zona de no carga (zona intercondílea o cóndilo femoral interno en su borde superior). La muestra se extrae con pinzas de biopsia o, en su defecto, con pinzas de discectomía. Se toman entre 3 y 4 fragmentos del tamaño de granos de arroz de cartílago sano (Figura 3). Esta biopsia se introduce en un bote estéril que contiene un medio de cultivo, DMEN (Figura 4). Se mantiene en el medio ambiente y se envía al laboratorio lo antes posible. Se debe rellenar un formulario (Figura 5), en el que marcamos la articulación, dónde se encuentra la lesión y el tamaño del defecto. La muestra, al ser recogida en el laboratorio, es procesada y puesta en cultivo. A las 4-6 semanas, dependiendo de cada caso, se tiene ya el cultivo preparado para el implante.

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Figura 1. Imagen artroscópica de una lesión condral aguda de grado IV de Outerbridge del cóndilo femoral interno.

La segunda cirugía es el implante de condrocitos. Se realiza por cirugía abierta, aunque ocasionalmente se puede proceder artroscópicamente si la lesión lo permite por su tamaño o su localización. El procedimiento se realiza siguiendo los siguientes pasos:

1. La incisión es paramedial de la articulación, luxación de rótula y se accede a la lesión (Figura 6).
2. Se limpia el cartílago dañado con las curetas, desbridando el defecto, y se deja la lesión con el hueso subcondral expuesto y sano (Figura 7).
3. Con un rotulador quirúrgico se marcan los bordes de la lesión y, con un trozo de guante, se saca el molde de la lesión (Figura 8).
4. Posteriormente, se reduce la rótula y se coloca una compresa húmeda en la articulación pasando a realizar el proceso de implante de células en la membrana.
5. En la mesa de instrumentista, se corta el guante por la marca y se comprueba nuevamente que la medición es correcta. Se corta la membrana seca del tamaño de la lesión. Se coloca la membrana con la zona rugosa hacia arriba (Figura 9). Se traen las células desde el laboratorio en un tarro estéril. Con una pipeta estéril, se colocan todas las células sobre la membrana, repartiéndolas muy bien por toda la superficie⁽⁴⁾ (Figura 10).
6. Se tiene que esperar 12 minutos para que las células se introduzcan en la membrana (este tiempo nos lo indica el laboratorio de la membrana).
7. Posteriormente, se vuelve a la articulación, se realiza un lavado de esta y se seca bien el lecho de la lesión para que no exista un lecho sangrante.
8. Se coloca la membrana en la lesión y se sutura alrededor de la membrana al cartílago sano con Vicryl^® de 5/0 (Figuras 11 y 12).
9. Se comprueba que la membrana está bien fija y se sella entre punto y punto con Tissucol^® (Figura 13). Se espera entre 3 y 5 minutos y se moviliza la articulación antes del cierre, para comprobar que la membrana no se desprende con la movilidad de la articulación.
10. Se realiza un cierre por planos de la articulación y se coloca un vendaje compresivo.

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Figura 2. Imagen de la artroscopia de una lesión condral crónica de grado IV de Outerbridge en el cóndilo femoral interno.

Postoperatorio

El paciente debe estar 2 meses sin apoyar peso, pero sí puede mover la rodilla para conseguir mantener la movilidad y un rango articular bueno. A los 2 meses se inicia la carga progresiva con muletas. De los 2 a los 4 meses se acudirá a fisioterapia para ganar el rango articular normal y realizar el apoyo del miembro. A los 4 meses se inician los ejercicios contra resistencia y de bicicleta estática y piscina.

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Figura 3. Imagen de la toma de biopsia del cartílago del cóndilo femoral interno, borde interno y superior.

A los 6 meses se puede iniciar la potenciación con pesas del miembro. A los 10 meses se inicia el entrenamiento con salto y después carrera, y a los 12 meses se puede empezar con deportes de contacto.

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Figura 4. Introducción de la biopsia en tubo estéril con DMEN.

Resultados

Todos nuestros pacientes se someten a controles y estudio. Realizamos el cuestionario International Knee Documentation Committee (IKDC) antes de la cirugía, a los 6 meses y luego cada año⁽⁵⁾. Realizamos además controles con resonancia magnética (RM) a los 3, 6 y 9 meses, y al año. Y luego seguimos con controles anuales. Además, tomamos los datos demográficos y los datos clínicos de los pacientes en nuestras revisiones periódicas⁽⁶⁾.

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Figura 5. Formulario para la obtención de la biopsia de cartílago.

Todos los resultados son estudiados y metidos en nuestra base de datos para poder tener un seguimiento y una valoración de la técnica. También realizamos una valoración de nuestros resultados en comparación con otros autores⁽⁷⁾.

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Figura 6. Incisión paramedial interna de la rodilla.

Los resultados de nuestro grupo han sido publicados en Cartilage en 2018⁽⁸⁾. Corresponden a los primeros 50 pacientes tratados con la técnica de implante de cartílago autólogo de rodilla y con un seguimiento mínimo de 2 años. En esta publicación se puede observar cómo tanto la escala visual analógica (EVA), como el IKDC presentan una mejora al año y a los 2 años de la cirugía, siendo esta diferencia estadísticamente significativa.

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Figura 7. Desbridamiento de cartílago dañado.

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Figura 8. Lesión marcada con el rotulador y medición de la misma.

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Figura 9. Imagen de la membrana seca con la cara rugosa hacia arriba.

Complicaciones posibles

En nuestra serie de casos no ha ocurrido ningún desprendimiento del implante o delaminación, pero sí han sido descritos por otros autores. Sí que hemos tenido casos de artrofibrosis, con dificultad para ganar la movilidad, que hemos resuelto con artrolisis artroscópica. Hemos tenido también casos que no han mejorado clínicamente.

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Figura 10. A: se toman las células con la pipeta; y B: se reparten por la membrana previamente cortada.

Conclusiones

El implante de condrocitos autólogos (ICC) es una técnica eficaz para el tratamiento de los defectos de cartílago mayores de 1,5 cm2 en la rodilla, reduciendo significativamente el dolor, el derrame y la crepitación, y aumentando la movilidad a lo largo del seguimiento.

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Figura 11. Membrana colocada en la lesión.

Según la percepción subjetiva de los pacientes, mediante el cuestionario IKDC, los síntomas y la funcionalidad de la rodilla con el implante de condrocitos de alta densidad mejoran significativamente al año y a los 2 años después del implante.

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Figura 12. Sutura de la membrana a los bordes del cartílago sano.

Las pruebas de imagen de RM demuestran una correcta integración del implante a los 2 años de evolución. Estas pruebas de imagen también ponen de manifiesto un reducido número de edemas óseos con respecto a lo publicado por otros autores, especialmente en comparación con la técnica MACI.

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Figura 13. Imagen final de las membranas suturadas en la lesión.

El bajo número de pacientes con complicaciones encontrado tras el seguimiento demuestra que el implante de condrocitos autólogos ICC es una técnica segura para el tratamiento de las lesiones condrales y puede ser considerada una técnica de rescate cuando otras técnicas han fallado.

Material anexo. Videotécnica: implante de condrocitos