Corazón de mimbre, cuerpo de titanio: deformación plástica de 90° sin rotura en una placa volar bloqueada de radio distal

Introducción

Las fracturas de radio distal son frecuentes en la práctica traumatológica y pueden tener una importante repercusión laboral, especialmente en trabajadores con alta demanda funcional de la muñeca. En una serie epidemiológica española reciente se habla de una incidencia de 158,5 fracturas por 100.000 habitantes/año⁽¹⁾. El uso de placas volares bloqueadas para su tratamiento quirúrgico ha permitido obtener altas tasas de consolidación incluso en fracturas intraarticulares complejas, por la estabilidad que dan a la fractura y la posibilidad de reducción articular^(2,3).

El concepto de fallo mecánico tras osteosíntesis engloba varios mecanismos diferentes. Puede producirse un fallo del hueso, un fallo de la interacción entre hueso e implante o un fallo del propio implante. En la serie de Foo et al.⁽⁴⁾, la incidencia de fallo mecánico tras osteosíntesis con placa volar bloqueada fue del 2,4%, siendo el arrancamiento de tornillos el patrón más frecuente. También describieron 2 casos de deformación de la placa, aunque ocurrieron de forma precoz durante las primeras semanas postoperatorias, con fracturas todavía en proceso de consolidación.

Si la osteosíntesis se mantiene, pero la carga supera el límite elástico del material, el implante puede deformarse plásticamente. Esto supone algo excepcional y es el caso que nos ocupa.

Se presenta el caso de una paciente con refractura del radio distal sobre una osteosíntesis previamente consolidada, asociada a luxación completa de la articulación radiocubital distal (ARCD), en la que se produjo una deformación plástica de aproximadamente 90° de una placa volar bloqueada.

El objetivo del artículo será describir su evolución clínica y el manejo quirúrgico realizado.

Caso clínico

Se trata de una mujer de 48 años, diestra, conductora de camión, cuyo único antecedente médico relevante es que es fumadora de aproximadamente 10 cigarrillos al día. La paciente sufre en junio de 2022 un accidente laboral tras una torsión brusca de la muñeca derecha al engancharse con el volante del camión, siendo diagnosticada de una fractura intraarticular conminuta del radio distal derecho con amplia afectación metafisaria (clasificación AO 23-C2). Se realiza tratamiento quirúrgico mediante abordaje volar, con reducción abierta y osteosíntesis con placa volar bloqueada Acu-Loc^® (Acumed) con extensión metafisaria, asociando tornillos bloqueados distales, tornillos corticales proximales, tornillo interfragmentario y relleno del defecto óseo con matriz ósea desmineralizada (DBM).

La evolución clínica inicial es tórpida, persistiendo el dolor y la limitación funcional. Se realiza tomografía axial computarizada (TAC) en febrero de 2023, donde se observa ausencia de consolidación metafisaria, con persistencia de un defecto óseo de aproximadamente 1 cm y consolidación de los trazos articulares distales. En abril de 2023 se realiza una nueva cirugía usando el mismo abordaje, retirando el implante previo y realizando cruentación del foco de pseudoartrosis, resección de un fragmento volar inviable y aporte de injerto corticoesponjoso autólogo de olécranon, asociado a chips óseos y DBM. Se fija con una placa volar larga metafisodiafisaria de titanio (Synthes^®) (Figura 1). La TAC de septiembre de 2023 muestra consolidación y remodelación ósea satisfactoria, permitiendo la reincorporación laboral en abril de 2024.

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Figura 1. Radiografías anteroposterior y lateral tras la segunda cirugía, de abril de 2023, realizada por pseudoartrosis metafisaria del radio distal. Se observa nueva osteosíntesis mediante placa volar larga metafisodiafisaria tras aporte de injerto óseo.

En mayo de 2025 la paciente sufre un nuevo accidente laboral, reproduciendo el mismo mecanismo lesional, al girar bruscamente el volante del camión. Las radiografías y la TAC realizadas evidencian una deformación plástica de aproximadamente 90° hacia dorsal de la placa volar bloqueada, localizada en su tercio medio, coincidiendo con un segmento sin tornillos, asociada a una fractura metafisodiafisaria del radio distal y a una luxación completa de la articulación radiocubital distal, sin rotura del implante ni de los tornillos (Figura 2). La exploración neurovascular distal mostraba una adecuada perfusión distal de la mano, con pulsos radial y cubital presentes. La sensibilidad estaba conservada en los territorios radial y cubital, con parestesias leves en el territorio del nervio mediano. Se decide realizar una intervención quirúrgica urgente el mismo día, procediendo a la retirada del material deformado (Figura 3). Durante la cirugía se objetiva una fractura incompleta y conminuta del tercio distal del radio, así como la luxación de la ARCD. Se realiza apertura profiláctica del túnel carpiano, reducción abierta y fijación interna mediante placa volar bloqueada larga Geminus^® (Skeletal Dynamics), con estabilización temporal de la ARCD mediante aguja de Kirschner de 1,5 mm (Figura 4). Se inmoviliza la extremidad con férula en U para bloquear la pronosupinación. A las 3 semanas se retiran la férula y la aguja de Kirschner, sustituyéndose por una muñequera con fleje funcional. En el control clínico y radiográfico de septiembre de 2025, la paciente presenta flexoextensión de muñeca de 70/65°, pronosupinación completa y fuerza de cierre del puño conservada, sin signos de pérdida de reducción ni aflojamiento del implante.

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Figura 2. Radiografías anteroposterior y lateral del segundo episodio traumático, en mayo de 2025. Se aprecia refractura metafisodiafisaria del radio distal con deformación plástica extrema, de aproximadamente 90°, de la placa volar bloqueada.

Discusión

El interés de este caso reside en destacar el comportamiento muy poco habitual de una placa y su manejo urgente. La explicación más plausible de este comportamiento es que se deba al tipo de mecanismo traumático; una torsión de la muñeca transmitida a través del volante más que un impacto directo puro. Esto generó una fuerza suficiente para superar el límite elástico del titanio, pero no para exceder su máxima resistencia, por lo que se deformó, pero no se rompió.

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Figura 3. Imágenes intraoperatorias tras la retirada del implante, en las que se observa la deformación plástica de la placa volar bloqueada.

Desde el punto de vista mecánico, el titanio presenta rigidez menor que el acero y se comporta de forma más parecida al hueso cortical. Por ello, puede tolerar cierto grado de deformación antes de la rotura, cosa que el acero podría no haber resistido.

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Figura 4. Control radiográfico tras la cirugía urgente del segundo episodio. Nueva osteosíntesis mediante placa volar bloqueada larga y estabilización temporal de la articulación radiocubital distal con aguja de Kirschner.

Los casos publicados de refractura del radio distal asociada a deformación plástica de una placa volar intacta son escasos. Geurts et al.⁽⁵⁾ comunicaron el caso de una paciente de 78 años con refractura de radio distal tras osteosíntesis previa con placa volar bloqueada. El tratamiento consistió en reducción cerrada (tanto de la fractura como de la placa), sin retirada del material, con resolución de las parestesias y consolidación posterior. Nuestro caso comparte con el de Geurts et al. la refractura sobre una osteosíntesis consolidada y la deformación plástica de una placa volar bloqueada sin rotura. Sin embargo, las diferencias con nuestro caso son evidentes: nuestra paciente era más joven, el mecanismo lesional fue laboral y predominantemente torsional, la deformidad alcanzó aproximadamente 90° y se asoció a luxación completa de la articulación radiocubital distal. Estas características sugieren un patrón traumático de mayor complejidad mecánica y justificaron la retirada de la placa deformada, la nueva osteosíntesis y la estabilización temporal de la articulación radiocubital distal.

Conclusión

La deformación plástica extrema de una placa volar bloqueada de titanio sin rotura del implante es una forma excepcional de fallo mecánico. Este caso muestra que, ante una refractura sobre una osteosíntesis consolidada, no todos los fallos mecánicos implican rotura del material o arrancamiento de tornillos y que incluso una placa volar de titanio, diseñada para resistir, puede tener un “corazón de mimbre, que se dobla antes que partirse”.