Aplicabilidad de los métodos de consenso en la artroscopia de cadera: revisión sistemática

Introducción

En ocasiones, cuando se necesita responder a preguntas muy concretas o temas relativamente novedosos, puede ocurrir que no haya evidencia científica o que esta no tenga la calidad deseable. En estos casos, se precisa recabar la opinión y la experiencia de expertos, con un enfoque sistemático mediante metodología de consenso, para explorar el nivel de acuerdo o desacuerdo sobre un tema. Por tanto, la necesidad de consenso proviene de la falta de consenso⁽¹⁾.

Entre los métodos de consenso, el consenso informal se basa en una discusión abierta, no sistematizada que, a menudo, tiene lugar en un solo encuentro físico. Aporta recomendaciones y muy poca información sobre las bases que sustentan el consenso. Es, obviamente, muy susceptible de sesgos y efectos grupales^(2,3) y, al no garantizar el anonimato de los participantes, es frecuente que haya opiniones que no se manifiesten o que queden diluidas en las de otros expertos más preeminentes⁽⁴⁾. El consenso formal conjuga la evidencia científica con técnicas metodológicas y procesos estructurados en la toma de decisiones. En el ámbito sanitario, se han empleado principalmente 3 métodos de consenso formales⁽⁵⁾: en los años sesenta se introdujo el método Delphi⁽⁶⁾, seguido por la técnica del grupo nominal en los setenta⁽⁷⁾ y, a partir de 1977, el método de la conferencia de consenso, desarrollado por el National Institute of Health Consensus Development Program de los EE. UU.⁽⁸⁾.

Un cuarto método, el método RAND/UCLA, desarrollado a mediados de los años ochenta por la Corporación RAND y la Universidad de California en Los Ángeles (UCLA), es un híbrido de los métodos Delphi y grupo nominal⁽⁹⁾.

La Tabla 1 resalta algunas de las diferencias entre estos enfoques⁽⁵⁾.

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Tabla 1. Características de los métodos de consenso formales e informal

Aunque hay variaciones en los métodos de consenso, todos siguen procedimientos altamente formalizados y comparten varios principios fundamentales que los distinguen del consenso informal: el anonimato, la iteración, la retroalimentación controlada, la respuesta estadística del grupo y la interacción estructurada^(10,11).

Si bien estos métodos se han utilizado recientemente en traumatología^{(12,13,14,15)}, sería adecuado conocer específicamente su utilización en el ámbito de la artroscopia de cadera. Con el uso de estas técnicas de consenso se ha tratado de sintetizar los juicios colectivos en un estado actual de incertidumbre (diferencias de opinión sobre distintos aspectos del abordaje de la artroscopia de cadera). Por este motivo, nos planteamos la hipótesis de que existen publicaciones de calidad relacionadas con métodos de consenso para la artroscopia de cadera, lo cual podría guiar las decisiones clínicas en el caso de falta de cuerpo en la evidencia.

El objetivo general de este estudio fue identificar los métodos de consenso empleados en el ámbito de la artroscopia de cadera.

Material y método

Se realizó una revisión sistemática de la literatura en la que se usaron métodos formales para asegurar una búsqueda y un proceso de recuperación pertinentes y precisos. La presente investigación se realizó cumpliendo los ítems de referencia para publicar revisiones sistemáticas y metaanálisis de acuerdo con la declaración Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)^(16,17). Por lo tanto, antes de iniciar la búsqueda en la literatura y la extracción de los datos posteriores, se desarrolló un protocolo de revisión que describió cada paso de la revisión sistemática, incluidos los criterios de exclusión. Este protocolo fue revisado y aprobado por 3 de los autores.

Fuentes de información y estrategia de búsqueda

Se realizaron búsquedas sistemáticas en septiembre de 2021 (sin restricción temporal) en las siguientes bases de datos electrónicas: MEDLINE y PreMEDLINE (Ovid), Embase, Scopus y Web Of Science (WOS), combinando términos como consensus, Delphi, RAND, nominal, hip o arthroscopy. Se revisaron manualmente las referencias de todos los artículos seleccionados para localizar otros estudios que no hubieran aparecido en la búsqueda inicial. Se consultaron las bases de datos Centre for Reviews and Dissemination (CRD) e International Network of Agencies for Health Technology Assessment (INAHTA). Además, se consultó la página web de la Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del Sistema Nacional de Salud (RedETS). En la Figura 1 se muestra un ejemplo de la búsqueda en MEDLINE. El resto de las búsquedas bibliográficas se encuentran disponibles previa petición al autor de correspondencia.

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Figura 1. Ejemplo de búsqueda bibliográfica realizada en MEDLINE.

Selección de estudios

Dos revisores seleccionaron, por pares y de forma independiente, los estudios a partir de la lectura de los títulos y resúmenes localizados a través de la búsqueda de la literatura científica. Los textos completos de los artículos seleccionados se revisaron y clasificaron como incluidos o excluidos por los 2 revisores, según los criterios de selección establecidos. Cuando hubo dudas o discrepancias, se resolvieron mediante consenso. Los criterios de selección de los estudios fueron los siguientes:

• Tipos de estudios: consensos en los que se emplee la técnica Delphi, el método RAND, el grupo nominal, conferencias de consenso o discusiones informales.
• Participantes: pacientes con cualquier patología de cadera.
• Intervención: cualquier patología que implique una artroscopia de cadera.
• Comparador: cualquiera.
• Medidas de resultado: se extrajeron datos relacionados con la identificación del estudio, con el diseño y la metodología.

Se excluyeron las comunicaciones a congresos, cartas al editor, editoriales y comentarios. También se excluyeron los estudios que no estuvieran en español, inglés, francés, portugués o italiano.

Extracción de datos

La extracción de datos de los estudios incluidos fue llevada a cabo por un revisor y comprobada por un segundo revisor. Las dudas o discrepancias fueron resueltas por consenso. Los datos se recogieron en hojas electrónicas diseñadas ad hoc.

La forma de extracción de los datos se realizó en 2 fases. La primera parte recabó información sobre la identificación del estudio, como año de realización/publicación, país y entidad organizadora. La segunda parte del formulario de extracción de datos incluía: el método de consenso utilizado, el propósito del estudio, el número de participantes y el ámbito (nacional o internacional); además, se sondeó si se realizó una revisión de la literatura, si se les proporcionó a los participantes información previa, si se describió el medio de sondeo (encuesta por correo postal, correo electrónico o cara a cara), el número de rondas y el número de participantes que contestaron en cada ronda, si las votaciones fueron privadas y si se salvaguardó el anonimato, si hubo una definición predeterminada de consenso y, si fue así, ¿cuál fue?; y, en el caso de que hubiera consenso, ¿se forzó? Para cada uno de estos datos, los revisores buscaron no solo la presencia o la ausencia en los estudios, sino también si fueron explícitamente declarados y descritos con suficiente detalle.

Valoración de la calidad

Se siguieron las recomendaciones de Humphrey-Murto, et al.⁽¹⁸⁾ para garantizar el rigor metodológico al usar métodos de grupo de consenso. Estas recomendaciones aportan una lista de comprobación, cuyo objetivo es proporcionar toda aquella información que resulta esencial para escribir, interpretar y utilizar adecuadamente los resultados en un consenso. En términos generales, cuanta más evidencia se recopile en apoyo del desarrollo o la elección del método, más fiables serán los hallazgos que se derivan de su uso.

Síntesis de los datos

Se realizó una síntesis narrativa con tabulación de la información recopilada de los estudios incluidos.

Resultados

En la Figura 2 se muestra el proceso de selección de los estudios. La búsqueda en las bases de datos electrónicas descritas anteriormente dio como resultado la identificación de 313 referencias bibliográficas, 212 después de eliminar las duplicadas. Tras el proceso de selección, se incluyeron finalmente 13 estudios, correspondientes a 10 artículos originales^{(19,20,21,22,23,24,25,26,27,28)}, 2 informes de evaluación de tecnologías sanitarias^(29,30) y 1 documento de criterios de uso apropiado adoptado por la Junta Directiva de la American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS)⁽³¹⁾.

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Figura 2. Diagrama de flujo del proceso de selección de estudios.

En la Tabla 2 se muestran los estudios que se descartaron a texto completo^(32-56) y los motivos de exclusión.

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Tabla 2. Artículos excluidos tras la lectura del texto completo

De los 13 estudios originales finalmente incluidos, 4 emplearon métodos no estructurados^{(19,20,24,30)}, mientras que 9 utilizaron métodos estructurados, como la conferencia de consenso⁽²¹⁾, Delphi^{(22,23,25,28)}, Delphi junto con grupo nominal⁽²⁶⁾ y metodología RAND/UCLA^(27,29,31). El número de especialistas consultados osciló entre 9 y 869, siendo mayoritariamente especialistas en traumatología. Las características principales de los estudios están reflejadas en la Tabla 3.

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Tabla 3. Características de los estudios incluidos

La mayoría de los estudios abordó la patología degenerativa, como la osteoartritis^{(19,27,29,31)} o el choque femoroacetabular^{(21,24,25,26,28,29)}. También se trataron aspectos relacionados con la displasia de cadera⁽²⁴⁾, las infecciones^(22,23), el tromboembolismo⁽²⁰⁾ y los criterios de selección para ensayos clínicos⁽³⁰⁾.

El estudio de Altman et al.⁽¹⁹⁾ tenía como objetivo describir el mejor método disponible de medición para detectar la progresión de la osteoartritis de cadera, especialmente en ensayos terapéuticos. El consenso determinó que la radiografía es un método adecuado de valoración principal para los cambios en la osteoartritis de cadera. La progresión de la osteoartritis puede calcularse mediante la medición de la anchura del espacio articular.

En el informe de Molina et al.⁽²⁹⁾ se elaboraron criterios de uso apropiado o adecuado de la artroscopia de cadera en artrosis y en choque femoroacetabular. La artroscopia de cadera se consideró inadecuada, en general, como tratamiento quirúrgico de la artrosis y adecuada en el choque femoroacetabular en función de la presencia de los siguientes criterios: clínica articular, duración de los síntomas, alteración de la funcionalidad y edad del paciente.

El consenso de la AAOS⁽³¹⁾, recogido también en el estudio de Riddle et al.⁽²⁷⁾, incluyó aspectos farmacológicos, no farmacológicos y procedimientos quirúrgicos para la osteoartritis sintomática de cadera. La idoneidad para la cirugía de preservación de cadera se basa casi exclusivamente en la edad y la evaluación radiográfica de osteoartritis de cadera.

El objetivo del estudio de Griffin et al.⁽²¹⁾ era alcanzar un acuerdo multidisciplinario con expertos internacionales sobre el diagnóstico y el tratamiento del choque femoroacetabular. El consenso determinó que, para el diagnóstico, los pacientes deben presentar síntomas adecuados, signos clínicos positivos y hallazgos de imagen. Los tratamientos adecuados contemplan el cuidado conservador, la rehabilitación y la cirugía artroscópica o abierta.

En el consenso de Marín-Peña et al.⁽²⁴⁾ se abordaron las indicaciones de la artroscopia de cadera en patología degenerativa de cadera y en displasia de cadera, incluso aportando “trucos” quirúrgicos.

En el estudio de Radha et al.⁽²⁵⁾ se abordó la preservación de la cadera para el choque femoroacetabular, en particular, el manejo intraoperatorio de la cápsula, el labrum, defectos del cartílago, el ligamento redondo y el pinzamiento óseo.

El propósito del estudio de Lynch et al.⁽²⁶⁾ fue desarrollar recomendaciones preoperatorias, intraoperatorias y postoperatorias para el choque femoroacetaubular mediante un consenso basado en la evidencia mediante un metaanálisis, una revisión sistemática y un grupo de artroscopistas. Se consensuó que la artroscopia de cadera debe ser el estándar de atención para el tratamiento quirúrgico del choque femoroacetabular clásico o accesible artroscópicamente.

El propósito principal del estudio de Winiger et al.⁽²⁸⁾ fue identificar las variables clave para realizar el tratamiento artroscópico en el síndrome del choque femoroacetabular. El consenso resaltó que el tratamiento del labrum y la corrección de la deformidad de tipo CAM son las 2 partes clave de la artroscopia de cadera para el síndrome de choque femoroacetabular.

El consenso internacional sobre infecciones ortopédicas abordó la prevención y la reducción de riesgos en el estudio de Aalirezaie et al.⁽²³⁾ y el tratamiento y las técnicas quirúrgicas en el estudio de Abouljoud et al.⁽²²⁾. No obstante, la información sobre la metodología de estos estudios aparece en el editorial del monográfico dedicado al consenso internacional sobre infecciones ortopédicas⁽⁵⁷⁾. El consenso apuntó que no hay evidencia de que una artroscopia previa aumente el riesgo de infecciones articulares periprotésicas posteriores.

Randelli et al.⁽²⁰⁾ trataron de acordar recomendaciones para el manejo del tromboembolismo en la cirugía ortopédica y traumatológica. Los autores señalaron que, en todos los pacientes que necesiten profilaxis antitrombótica farmacológica, es recomendable evaluar tanto el riesgo trombótico como el riesgo hemorrágico, identificando a los pacientes de alto riesgo y a los que necesitarán una evaluación cuidadosa.

En el informe de evaluación de tecnologías sanitarias de Griffin et al.⁽³⁰⁾ se desarrollaron criterios de selección para ensayos clínicos aleatorizados. En una encuesta realizada a los clínicos, estos mostraron sus reservas para poder realizar un ensayo clínico en pacientes con choque femoroacetabular, aunque se mostraron a favor de poder aleatorizar.

Evaluación de la calidad

Respecto a los 13 estudios incluidos, con respecto a la valoración de la calidad, los que utilizaron métodos formales obtuvieron mejores puntuaciones, en términos generales. Así, 3 de ellos se pueden considerar como de calidad alta^(25,26,29), 4 de calidad moderada^{(21,27,28,31)} y 2 de calidad baja^(22,23). En contraposición, los 4 estudios que utilizaron métodos informales o no estructurados se valoraron como calidad baja^{(19,20,24,30)}. En todos los casos, excepto en los estudios de Abouljoud et al.⁽²²⁾ y Aalirezaie et al.⁽²³⁾, el propósito u objetivo de la investigación estaba claramente definido. Salvo en los estudios de Radha et al.⁽²⁵⁾, Lynch et al.⁽²⁶⁾, Winiger et al.⁽²⁸⁾ y Molina et al.⁽²⁹⁾, en ningún otro caso se describió cómo se mantuvo el anonimato. Los detalles de la evaluación de la calidad de los estudios incluidos se pueden observar en la Tabla 4.

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Tabla 4. Valoración del rigor metodológico de los estudios de consenso incluidos

Discusión

La credibilidad y la utilidad de los resultados de un consenso son directamente proporcionales al rigor en la preparación y la realización que se efectúe. Los métodos de consenso deberían ser ejecutados ineludiblemente con una gran rigurosidad metodológica y atendiendo al cumplimiento de una serie de requerimientos de calidad. Así, hemos podido apreciar que la mayoría de los estudios que empleaban un método de consenso formal o estructurado obtenían una mayor calidad metodológica y, por el contrario, los métodos que procedían con el uso de métodos de consenso informales adolecían de esa alta calidad esperada.

Simplificando y teniendo en cuenta que cada técnica de consenso formal puede presentar numerosas variantes, las principales características de los 4 métodos presentados son: en el método Delphi los participantes son encuestados en diferentes rondas. Se les envía un cuestionario y se proporciona retroalimentación individual y/o grupal de las puntuaciones entre rondas, en la que se señalan sus posiciones y las globales del grupo. El consenso se obtiene por un procedimiento matemático de agregación simple de juicios individuales y eliminación de las posiciones extremas. Los participantes nunca se encuentran ni interactúan directamente^(5,10). El número de modificaciones implementadas en el método Delphi ha conllevado una confusión considerable en torno a su aplicación^(58,59).

En la técnica del grupo nominal los participantes se reúnen físicamente en una reunión dirigida por un moderador experimentado⁽⁶⁰⁾. En esta reunión, de un modo sumamente formalizado, exponen sus ideas, fijan individualmente sus puntos de vista, explicitan sus diferencias y votan individualmente cada solución propuesta^(5,10,61). El consenso se obtiene, como en el caso anterior, por un procedimiento de agregación matemática de juicios individuales.

Las conferencias de consenso consisten en la evaluación de la evidencia disponible sobre alguna intervención diagnóstica o terapéutica ante un jurado constituido por expertos y no expertos que debe emitir un informe con recomendaciones sobre el uso de la intervención. Se simula el proceso de una vista oral en un juicio. Durante la sesión, los expertos defienden las conclusiones extraídas de la evidencia e interactúan con el público invitado a la conferencia. En 2013, la Office of Disease Prevention retiró el programa de conferencias de consenso⁽⁸⁾, aunque sigue desarrollándose por otros investigadores.

Y, finalmente, el método RAND/UCLA comienza en una primera fase o ronda con el envío de un cuestionario y en una segunda ronda se realiza una reunión cara a cara para aclarar o discutir sobre el uso apropiado o inapropiado de un procedimiento médico o quirúrgico^(9,61).

Los hallazgos obtenidos en esta revisión muestran que la mayoría de las 13 publicaciones sintetizadas en las tablas de nuestros resultados se realizaron en los Estados Unidos (6 publicaciones)^{(22,23,26,27,28,31)}, siendo España^(19,24,29) y el Reino Unido^(21,25,30) las localizaciones europeas con mayor producción científica (3 publicaciones), seguidas de Italia⁽²⁰⁾ (1 publicación). Esta circunstancia podría deberse a la existencia de una mayor tradición en la utilización de los métodos de consenso a lo largo de la historia, desde los años cuarenta en el entorno del Ejército y las Fuerzas Aéreas en Norteamérica⁽⁶²⁾.

Cabe destacar que el marco de desarrollo de los consensos localizados ha sido más frecuentemente de ámbito nacional en los Estados Unidos –todas las publicaciones localizadas^{(26,27,28,31)}, excepto 2 del mismo estudio con carácter internacional^(22,23)– y en Europa se han localizado las 3 publicaciones del Reino Unido^(21,25,30) y 2 de España^(19,24) de ámbito internacional, siendo de área nacional solo una publicación en España⁽²⁸⁾ y otra en Italia⁽²⁰⁾. Esto podría deberse al interés por obtener consensos aplicables a un entorno más amplio y no circunscritos a un único país (en el caso de Europa).

Del mismo modo, las publicaciones localizadas incluyeron expertos cuyo número osciló en un intervalo relevante, entre 6 y 869 profesionales. La mayoría de ellos fueron traumatólogos con experiencia en cirugía de cadera; por tanto, de una única disciplina. Solo en 4 publicaciones^{(20,21,27,31)} los profesionales que participaron en los consensos tuvieron diferente formación (multidisciplinarios).

En la mayoría de las publicaciones^{(19,21,22,23,24,26,27,29,31)}, además, se identificó la realización de al menos una reunión presencial, lo que indica la importancia de la discusión entre los expertos para obtener conclusiones y consensos de utilidad.

Los resultados de esta revisión sistemática también ponen de manifiesto que todos los estudios que emplean métodos de consenso informales o no estructurados^{(19,20,24,30)} en el uso de la artroscopia de cadera y 2 que utilizaron el método Delphi^(22,23) se realizaron sin definir claramente cómo se acordó el consenso. Por lo tanto, cuando los autores concluyen que los resultados del estudio reflejan la opinión consensuada, parece que el logro del consenso se asume como parte integral del método usado. A pesar de que el consenso puede ser el resultado esperado de aplicar una metodología de consenso, creemos que es necesario definir mejor los criterios para llegar a ese consenso y documentar el grado de acuerdo junto con los resultados.

A pesar de que la mayoría de los estudios incluidos en nuestra revisión sistemática tenían como objetivo el consenso, solo en algunos se definió el consenso con un criterio específico^{(21,25,27,28,29,31)}. Además, este criterio fue el motivo de la finalización del proceso, normalmente sobre la base de una definición a priori^{(21,25,26,27,28,29,31)}. Sin embargo, creemos que un enfoque adecuado sería definir formalmente a priori los criterios para los que se constituye el consenso, en lugar de asumirlo como un resultado automático por el hecho consustancial de recurrir a una metodología de consenso. Además, los investigadores también deberían especificar criterios alternativos de detención del proceso, incluyendo posiblemente un máximo número de rondas. Si los estudios se van a realizar durante un número determinado de rondas, los autores deben especificar cómo se cuantificará el grado de acuerdo al final del estudio.

Hasta donde sabemos, no existen indicadores de calidad validados para los estudios con metodología de consenso. Por ello, nos basamos en las recomendaciones de Humphrey-Murto et al.⁽¹⁸⁾. Estos indicadores se seleccionaron sobre la base de los que creemos que permitirían que el estudio presentara validez interna y externa. La calidad de los estudios revisados, según estos indicadores, fue de forma general moderada o alta en los estudios con consensos formales. Sin embargo, es importante reconocer que esta puntuación se basa en lo que se informa en el estudio más que en la calidad del estudio en sí. Por lo tanto, proponemos que estos criterios u otros similares formen un conjunto de elementos sugeridos que deberían incluirse en todas las publicaciones con metodología de consenso. Creemos que la aplicabilidad de estos criterios en las publicaciones sería de utilidad en la difusión de pautas de calidad para la práctica clínica.

Estos planteamientos toman importancia debido a que la evidencia de nivel V (opinión de expertos) sigue siendo un componente necesario en el arsenal metodológico utilizado para determinar la respuesta a una pregunta clínica, sobre todo ante una situación de ausencia de evidencia de alta calidad (y dificultad para conseguirla) y de variabilidad clínica.

La medicina basada en la evidencia clasifica los ensayos clínicos aleatorizados y los metaanálisis como la evidencia de más alta jerarquía, mientras que devalúa la opinión de los expertos, ya que la clasifica como la categoría más baja. A pesar de ello, los ensayos clínicos aleatorizados y metaanálisis tienen debilidades y fortalezas (puesto que ningún método de investigación es perfecto) y no siempre pueden ser aplicados o utilizados como diseño para obtener resultados en investigación, ya sea por el tipo de pacientes (como pacientes frágiles o niños) o por el tipo de intervención que se pretende evaluar (por ejemplo, intervenciones quirúrgicas), ya que desde el punto de vista ético no sería admisible.

En verdad, “ningún diseño de estudio es perfecto y pueden surgir hallazgos contradictorios procedentes de todos los tipos de estudios”⁽⁶³⁾. Dicho esto, las alternativas prácticas a los estudios sobre los que se deposita confianza alta en sus resultados (ensayos clínicos aleatorizados, cohortes, observacionales… bien diseñados) varían desde los estudios observacionales actuales (ya que estamos en la era de los big data de los grandes registros de salud) a los métodos tradicionales, entre los que se incluiría la opinión de los expertos (más factibles y accesibles en algunas ocasiones).

Sea uno u otro diseño el que se considere más adecuado para conseguir el objetivo de nuestra investigación, debe llevar aparejado la calidad y el rigor metodológico para poder confiar y extrapolar sus resultado con la menor posibilidad de sesgos o limitaciones. Cualquier investigación científica depende sobremanera de la aplicación de unos métodos de investigación adecuados y rigurosamente detallados, y los estudios basados en la opinión de expertos no son una excepción⁽⁶⁴⁾. Podría ser pertinente presentar los estudios que empleen cualquier método de consenso de acuerdo con algunos indicadores similares a los de CONSORT, como se utiliza para los ensayos controlados aleatorios.

Esta revisión sistemática de la literatura presenta una visión global de los distintos métodos de consenso empleados en la artroscopia de cadera. No obstante, las limitaciones de este estudio son las inherentes a la aplicación de su metodología, entre ellas, el sesgo de publicación, derivado del hecho de que muchos trabajos científicos no llegan a publicarse, o el sesgo de selección, que depende de la objetividad de los criterios de inclusión y exclusión de los estudios. Se ha minimizado la probabilidad de estos sesgos incluyendo varias fuentes bibliográficas y trabajando con criterios amplios para la inclusión de estudios.

Conclusiones

Los métodos de consenso que se analizaron en esta revisión y que evaluaron la utilización de la artroscopia en la patología de cadera fueron mayoritariamente métodos formales de consenso. La utilización de estos métodos estructurados permitió conseguir, en su mayoría, los criterios para establecer el consenso entre los profesionales.