Tendinopatía del supraespinoso: diagnóstico ecográfico y por resonancia magnética. Alternativas de tratamiento conservador y quirúrgico

Introducción

El hombro doloroso es la tercera causa de consulta de dolor osteoarticular tras el de espalda y el de rodilla⁽¹⁾, y, en concreto, la patología del manguito rotador es una de las principales causas de dolor de hombro⁽²⁾. La prevalencia de la patología del manguito aumenta a partir de los 40 años de edad⁽³⁾, hasta el punto de que, con 60 años, el 50% de la población presenta alguna lesión que contribuye a la aparición de dolor y discapacidad, provocando gran impacto en la calidad de vida de quienes la sufren⁽⁴⁾. Recientemente, se han identificado la edad superior a 50 años, la diabetes y las actividades que supongan elevar el brazo por encima del plano de la cabeza como factores de riesgo de tendinopatía del manguito rotador⁽⁵⁾. El objetivo principal de esta revisión es presentar las diferentes alternativas diagnósticas y terapéuticas para la tendinopatía del supraespinoso que creemos de gran relevancia, dada la elevada prevalencia de dicha entidad patológica.

Fisiopatología

Tradicionalmente, la aparición de la patología del manguito se ha descrito como una alteración progresiva, que comienza en una tendinitis aguda, continúa como una tendinosis con degeneración tisular y roturas parciales, que finaliza con roturas de espesor completo⁽⁶⁾. Los términos tendinitis y tendinosis representan diferentes estadios de la tendinopatía. Tendinitis se emplea para definir dolor agudo o crónico acompañado, por definición, de inflamación, a pesar de que los estudios histológicos demuestran ausencia o una mínima presencia de células inflamatorias⁽⁷⁾. Tendinosis se emplea para describir patología degenerativa con o sin inflamación (Figura 1). Tendinopatía es el término que describe un cuadro clínico consistente en dolor y función alterada de los tendones del manguito rotador sin conocer el mecanismo subyacente específico⁽⁸⁾.

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Figura 1. Visión artroscópica desde portal posterior de una tendinosis grave del supraespinoso de un hombro izquierdo.

La etiología de la tendinopatía del manguito es multifactorial y comprende mecanismos tanto extrínsecos como intrínsecos⁽⁹⁾.

Los mecanismos extrínsecos resultan en una compresión del lado bursal del tendón del supraespinoso (pinzamiento o impingement externo) o del lado articular (pinzamiento o impingement interno), e incluyen factores anatómicos, biomecánicos y la combinación de ambos. La presencia de variantes anatómicas tales como osteofitos acromiales, osificación de la inserción del ligamento coracoacromial o diferentes morfologías del acromion puede contribuir como mecanismo de aparición de una tendinopatía⁽¹⁰⁾, pero el papel real que tiene en el desarrollo de la tendinopatía es limitado: las distintas morfologías acromiales tal como fueron descritas por Neer et al.⁽¹¹⁾ y Bigliani et al.⁽¹²⁾ aparecen con incidencia similar en sujetos sin trastornos del tendón y no cambian con la edad; además, los osteofitos acromiales y la calcificación del ligamento coracoacromial que aparecen asociados a la tendinopatía, pero no son causa de esta, parecen más bien consecuencias de la compresión extrínseca. El papel que tiene la lateralización del acromion, medida con el índice acromial⁽¹³⁾, o la relación entre esta lateralización y la inclinación craneocaudal de la superficie de la glena, medida con el ángulo crítico del hombro⁽¹⁴⁾, están en plena discusión, pero parece claro que aquellos sujetos con índices acromiales elevados y/o ángulos críticos de hombro mayores presentan más tendinopatías del supraespinoso y más roturas de este tendón⁽¹⁵⁾. Sí son claves en el desarrollo del trastorno la presencia de alteraciones biomecánicas como la discinesia escapulotorácica^(16,17), la disfunción muscular, la disminución de la elasticidad del pectoral menor o alteraciones posturales que producen alteraciones más o menos dinámicas de la posición de la escápula y del acromion, que causan compresión sobre el tendón y desembocan en una tendinopatía.

Los mecanismos intrínsecos están relacionados directamente con la estructura histológica del tendón, su vascularización y la distribución de fuerzas dentro de sus fibras, así como los cambios que en estas circunstancias se producen durante el envejecimiento. Existen zonas en las que una sobrecarga mecánica, asociada a una pobre vascularización con capacidad regenerativa limitada, condicionan una degradación de colágeno de tipo I, aumento de la proporción de colágeno de tipo III y alteración de la organización del colágeno de tipo VI^(18,19), lo cual conlleva un empeoramiento de las propiedades mecánicas del tendón ante fuerzas de tensión y de roce y, en consecuencia, la aparición de zonas de rotura que pueden progresar al sobrecargar las zonas adyacentes.

Así pues, las entidades patológicas englobadas en el término tendinopatía son las tendinitis, tendinosis y lesiones de espesor parcial. Las lesiones de espesor completo quedan fuera del foco de este artículo. En cuanto a la tendinopatía calcificante del supraespinoso, la trataremos como entidad propia dado que, siendo una tendinopatía como tal, su mecanismo de aparición no ha sido consensuado todavía, existiendo varias hipótesis para el mismo⁽²⁰⁾, y que su diagnóstico por imagen difiere del resto de las entidades.

Diagnóstico

Una meticulosa exploración, la presencia de mecanismos lesionales claros y pruebas de imagen compatibles son indispensables para llegar a un diagnóstico correcto. No es objeto de este texto la revisión de la exploración de la cintura escapular. La ecografía, la resonancia magnética nuclear (RMN) y la artrorresonancia (artro-RMN) aportan información útil en cuanto a las alteraciones morfológicas que aparecen en el proceso de desarrollo de la tendinopatía y, por tanto, pueden ayudar a la hora de elegir el tratamiento más adecuado⁽²¹⁾.

Diagnóstico por ecografía

Uno de los aspectos que más ha cambiado últimamente en relación con las pruebas de imagen es el aumento del uso de los ecógrafos fuera de los servicios de radiología como prueba complementaria a la exploración física, por ejemplo, en el ámbito de la patología deportiva o traumatológica⁽²²⁾. El hecho de que el resultado de la ecografía dependa de quién la realiza obliga a estar entrenado para obtener resultados fiables y útiles. Entre las ventajas de la ecografía se encuentran el precio, la seguridad del procedimiento, que está disponible en prácticamente cualquier centro sanitario, que podemos realizar de forma rápida y sencilla una comparación frente al miembro sano, que la exploración se puede realizar de forma dinámica y la excelente correlación interobservador para muchas patologías del hombro. Además, se pueden realizar infiltraciones más precisas que guiadas por referencias anatómicas⁽²³⁾ o terapias ecoguiadas como el “barbotaje” para las tendinitis cálcicas⁽²⁴⁾.

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Figura 2. Visión ecográfica del tendón del supraespinoso en eje largo.

Para una buena valoración ecográfica del manguito posterosuperior (Figura 2), se solicita al paciente que coloque su brazo detrás de su espalda, con la mano intentando tocar el vértice inferior de la escápula (posición de Crass). En el supuesto de que el paciente no sea capaz de alcanzar o mantener esta posición durante la exploración, se le solicitará que coloque la palma de la mano en la cresta ilíaca anterosuperior ipsilateral y el codo en flexión (modificación de la posición de Crass o posición de Middleton)⁽²⁵⁾. Es importante explorar el tendón hasta su borde más anterior, dado que es lugar de frecuente asiento de lesiones sintomáticas, y, para ello, en ocasiones es preciso llevar el codo hacia atrás eliminando los últimos grados de rotación interna.

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Figura 3. Visión ecográfica de una tendinopatía severa del supraespinoso con bursitis asociada.

La imagen ecográfica propia de una tendinosis corresponde con un engrosamiento local o difuso acompañado de un aspecto hipoecogénico y heterogéneo del tendón (Figura 3). Una línea fina e hipoecoica mayor de 2 mm de grosor entre el tendón del supraespinoso y la grasa subdeltoidea corresponde con una bursitis subacromiosubdeltoidea y la presencia de líquido en la bursa se relaciona con elevada probabilidad con una lesión parcial o completa del tendón del supraespinoso⁽²⁶⁾. Para mayor exactitud diagnóstica y diferenciar un proceso inflamatorio de una pequeña cantidad normal de fluido en la bursa, en las bursitis, tenosinovitis y tendinitis hay presencia de zonas hiperecoicas con áreas de aumento de flujo en el Doppler. Las roturas parciales, tanto bursales como articulares, se ven como una discontinuidad hipoecoica en el tendón que no cambia al modificar la inclinación de la sonda ni en el eje largo del tendón ni en el corto⁽¹⁹⁾. Este último aspecto es importante para no confundir lesiones parciales con el fenómeno de anisotropía, que es un cambio en el comportamiento del tejido en función del ángulo de incidencia del ultrasonido⁽²⁷⁾ (Figura 4).

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Figura 4. Fenómeno de anisotropía en la inserción del tendón del supraespinoso. No confundir con lesión de espesor parcial.

Las tendinitis cálcicas ofrecen diferentes imágenes dependiendo del estadio en el que se encuentran. Así, los depósitos hiperecoicos, bien definidos y con sombra acústica bien definida representan a una tendinitis cálcica en fase formativa. En la fase de reposo, los depósitos son hiperecoicos, con forma de arco y sombra acústica débil, y en la fase resortiva los depósitos son fragmentados o nodulares con escasa sombra acústica (Figura 5). Además, en la fase resortiva, el Doppler refleja un aumento de la vascularización alrededor de las calcificaciones⁽²⁸⁾.

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Figura 5. Visión ecográfica de una tendinopatía calcificante del supraespinoso de tipo III de Gärtner y Heyer.

La sonoelastografía es una variante de la ecografía que mide la elasticidad del tejido explorado a tiempo real. Se basa en que la compresión de los tejidos blandos provoca un desplazamiento de los mismos, de tal manera que aquellos tejidos más rígidos se desplazan menos⁽²⁹⁾. Este desplazamiento se calcula en tiempo real y se muestra en el monitor del ecógrafo en una escala de colores. Por tanto, con la sonoelastografía se pueden diagnosticar cambios en la ecoestructura tendinosa tales como edema, degeneración tisular o lesiones parciales de muy pequeño tamaño que por ecografía convencional podrían pasar desapercibidas^(30,31).

Diagnóstico por resonancia magnética nuclear

La RMN es un método diagnóstico no invasivo, ampliamente usado en la práctica clínica para el estudio de la patología musculoesquelética y concretamente en el estudio del manguito rotador del hombro. Tiene una alta sensibilidad y especificidad en las lesiones del manguito y tiene niveles elevados de reproducibilidad interobservador, siempre que estos sean expertos en hombro o radiólogos experimentados⁽³²⁾.

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Figura 6. Tendinopatía severa del supraespinoso en T2.

La imagen propia de una tendinosis en RMN es una zona focal o intrasustancia de señal intermedia en T1 que no desaparece en T2 y sin alcanzar la intensidad del fluido en T2 (Figura 6). En ocasiones, se puede observar un engrosamiento difuso o focal del tendón sin evidencia de rotura⁽³³⁾. Una tendinosis puede ser difícil de diferenciar de una rotura parcial en estadio temprano de esta última.

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Figura 7. Rotura de espesor parcial bursal del supraespinoso en visión por resonancia magnética nuclear.

Una lesión es clasificada como de espesor parcial si, en una secuencia T2, una señal anormal de intensidad de fluido se extiende a través de una porción del tendón sin violar su espesor completo (Figura 7). Estas lesiones pueden ser bursales o articulares, siendo las articulares las más frecuentes. Existe la posibilidad de que el espesor de la lesión parcial esté ocupado por tejido cicatricial o de granulación, dificultando el diagnóstico. Se ha sugerido que el uso de la artro-RMN en posición de ABER (abducción + rotación externa) puede mejorar el diagnóstico y la tipificación de estas lesiones⁽³⁴⁾. Según Ellman⁽³⁵⁾, las lesiones de espesor parcial de pueden clasificar en 3 grados: grado I si la profundidad de la misma es < 3 mm; grado II si la profundidad es de 3 a 6 mm; y grado III si es > 6 mm. Teniendo en cuenta que un supraespinoso sano tiene un grosor de entre 10 y 12 mm, las de grado III afectan a más del 50% del espesor. Las lesiones intrasustancia se presentan con una señal de tipo fluido en el espesor del tendón sin extensión a la bursa o al espacio articular.

Los llamados quistes centinela⁽³⁶⁾ son quistes intramusculares formados por una colección de líquido que fuga desde el espacio articular a través de un defecto en el manguito rotador y que sugieren una lesión del mismo por delaminación.

Tratamiento

La base del tratamiento de los pacientes con tendinopatía del supraespinoso debe ser la educación del paciente, la reducción del dolor, el control de las cargas mecánicas sobre el tendón (infra- o sobrecargado) y la prevención de las recaídas⁽³⁷⁾.

Dependiendo de la patología concreta de los pacientes, así como de la edad, el nivel de actividad, los síntomas, el nivel de la disfunción y los hallazgos en el examen físico y la toma de imágenes, se ha descrito una amplia variedad de modalidades de tratamiento para la tendinopatía del supraespinoso. Las no quirúrgicas incluyen la modificación de la actividad, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), fisioterapia y diversas terapias físicas, así como variedad de infiltraciones. La opción quirúrgica está generalmente reservada para determinados pacientes concretos o cuando las opciones más conservadoras se han agotado y/o fracasado. Un resumen de todas ellas queda reflejado en la Tabla 1.

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Tabla 1. Resumen de la efectividad y nivel de evidencia en función de los estudios y revisiones existentes

Alternativas no quirúrgicas

El uso de AINE por vía oral tanto en la fase inicial como en la crónica de cualquier proceso doloroso es de amplia difusión en nuestra sociedad. No está claramente demostrada su utilidad en la modificación de la enfermedad de las tendinopatías. En el caso concreto de la tendinopatía del supraespinoso, la presencia de inflamación tanto en el tendón como en la bursa parece ser una característica en las fases iniciales de un tendón patológico. Los AINE selectivos pueden producir una inhibición de la proliferación celular y de la síntesis de factores proinflamatorios^(38,39). Por otro lado, los AINE no producen esta misma respuesta a nivel celular cuando se trata de tenocitos obtenidos por biopsia en sujetos con tendinopatía⁽⁴⁰⁾. En resumen, los AINE pueden ser útiles en las fases iniciales para el manejo del dolor y la inflamación. Sin embargo, su uso no modifica la evolución ni trata la tendinopatía.

La terapia manual comprende el movimiento de las articulaciones y otras estructuras por parte de un profesional sanitario (por ejemplo, fisioterapeuta). El ejercicio incluye cualquier movimiento intencional de una articulación, contracción muscular o actividad prescrita. Los objetivos de ambos tratamientos son aliviar el dolor, aumentar el rango de movilidad de las articulaciones y mejorar la fuerza y la función. Una revisión de la Cochrane de 2016⁽⁴¹⁾ solo encontró un artículo con la calidad suficiente que comparara estos tratamientos con el placebo. El resto de las referencias bibliográficas eran de bajo nivel como para sacar conclusiones con certeza. Bennell⁽⁴²⁾, en su estudio que evalúa la terapia manual asociada a un protocolo de ejercicios domiciliarios, no encontró diferencias ni en mejora del dolor ni en mejora de la función a las 10 semanas de tratamiento en comparación con el placebo. Otras revisiones⁽⁴³⁾ han incidido en la baja evidencia existente sobre el efecto de estos tratamientos; sin embargo, parece que puedan mejorar el dolor sin tener una clara influencia sobre la función de la articulación.

Los protocolos de ejercicios domiciliarios se han considerado de forma general como el tratamiento de base de la tendinopatía del supraespinoso^(44,45), asociando su mejoría a su capacidad de generar cambios estructurales en el tendón⁽⁴⁶⁾. Esto parece estar más relacionado con el uso de ejercicios de entrenamiento de resistencia pesado-lento⁽⁴⁷⁾ (heavy-slow resistance training). También se ha asociado esta mejoría a cambios en la sensibilidad tanto central como periférica del sistema nervioso, producidos por la actividad física⁽⁴⁷⁾. Heron⁽⁴⁸⁾, en un estudio clínico que evaluaba diferentes modelos de ejercicios de cadena abierta, cadera cerrada o rango de movilidad, describe una influencia favorable de todos respecto del dolor y la función, sin diferencias entre los distintos protocolos de ejercicios, aconsejando la asociación de los mismos.

Parece evidente que, aparte de los factores intrínsecos que puedan generar una tendinopatía en el supraespinoso, se deben vigilar y observar los factores extrínsecos que generan un pinzamiento. Dentro de este grupo, una de las principales causas es la discinesia escapulotorácica, alteración que puede manejarse específicamente con un protocolo de ejercicios específico y adecuado⁽⁴⁹⁾.

La estimulación eléctrica transcutánea (transcutaneous electrical nerve stimulation –TENS–) es un tratamiento habitual en fisioterapia para tratar dolor musculoesquelético. Se hipotetiza que su efecto analgésico se produce por la activación periférica de las fibras aferentes A-beta, responsables del bloqueo de la transmisión del dolor (teoría de la puerta de entrada). Sin embargo, su utilidad en el manejo de la tendinopatía del supraespinoso no se ha podido demostrar. En 2 revisiones disponibles, una de la Cochrane de 2016⁽⁵⁰⁾ y otra de Desmeules et al.⁽⁵¹⁾, no han encontrado estudios de la calidad suficiente que permita recomendar el uso de la TENS y aconsejan el uso de otros tipos de tratamiento que hayan podido demostrar más eficacia.

El uso de LASER (light amplification by stimulated emission of radiation), terapia con luz infrarroja, podría tener cierto efecto beneficioso para el control del dolor a corto plazo según una revisión de la Cochrane⁽⁵⁰⁾.

El tratamiento con ondas de choque puede ser efectivo en el tratamiento de la tendinopatía calcificante del supraespinoso, así como tendinopatías en otras localizaciones anatómicas, asociado a la estimulación de formación de neovascularización y liberación temprana de factores de crecimiento en la unión tendón-hueso⁽⁵²⁾. Su uso en la tendinopatía del supraespinoso no calcificante se ha estudiado poco. Galasso et al.⁽⁵³⁾ lo probaron en 20 pacientes en un estudio aleatorizado comparado con placebo y usaron un protocolo de 2 sesiones con ondas de choque de bajo grado. A los 3 meses describieron una mejoría significativa de la escala de Constant del grupo tratado respecto al grupo control/placebo. Chou et al.⁽⁵⁴⁾ evaluaron un grupo de pacientes, en el que incluían atletas con “lanzamiento por encima de la cabeza”, a los que sometían a 1 o 2 sesiones de ondas de choque. En ambos grupos, atletas y no atletas, se objetivó una curación en torno al 50% de los pacientes al año de seguimiento. Considerando que las ondas de choque son un tratamiento con escasas complicaciones (el dolor durante las sesiones es la principal queja), su uso es adecuado como una opción previa a otros tratamientos más agresivos.

Existen diversas opciones de infiltraciones como tratamiento o complemento a otros tratamientos de la tendinopatía del supraespinoso. Se ha descrito el uso de infiltraciones de corticosteroides, AINE, ácido hialurónico (AH), toxina botulínica (BTX), plasma rico en plaquetas (PRP) y proloterapia (infiltración de dextrosa hipertónica)⁽⁵⁵⁾.

De todos ellos, los corticosteroides (metilprednisolona, triamcinolona, betametasona, dexametasona) son los más ampliamente extendidos, lo cual es un poco debatible, ya que la tendinopatía no es un proceso inflamatorio sino degenerativo. Sin embargo, los estudios in vitro evidencian que los corticosteroides tienen un efecto sobre el tendón y el tejido conectivo circundante inhibiendo la producción de tejido de granulación, matriz extracelular y colágeno, asociado al efecto antiinflamatorio⁽⁵⁶⁾. Parece ser que este efecto positivo solo estaría presente en el corto plazo⁽⁵⁷⁾ y en estudios con células in vitro se ha evidenciado que los corticosteroides tienen un efecto deletéreo sobre la viabilidad celular, su proliferación y las características mecánicas del tendón⁽⁵⁸⁾. Este efecto demostrado in vitro no se ha correlacionado con los resultados clínicos, ya que no se describen eventos de rotura del tendón en ninguna de las revisiones, describiéndose solo las complicaciones habituales del rubor facial, dolor y cambios en la pigmentación cutánea⁽⁵⁶⁾.

Respecto del uso del PRP, lo primero que hay que destacar es la gran variabilidad existente en los métodos de producción del mismo, con obtención de productos similares, que no iguales, así como diversidad de protocolos de tratamiento y aplicación, lo que da gran heterogeneidad entre los estudios clínicos, con lo que es difícil obtener resultados valorables en los artículos de revisión. Lin et al.⁽⁵⁵⁾, en su revisión sistemática, concluyen que observan un efecto positivo del uso de PRP subacromial a largo plazo (por encima de 24 semanas), efecto que no se ha objetivado ni a corto ni a largo plazo en otras revisiones también recientes^(59,60). Sí que es verdad que el PRP se ha planteado por algunos autores como sustituto de los corticosteroides por su efecto analgésico inicial, sin que se establezcan diferencias de efectividad entre ambos tratamientos, y así poder obviar las posibles complicaciones de los corticosteroides⁽⁶¹⁾.

Se ha estudiado in vitro con tenocitos el uso concomitante de PRP y corticosteroides⁽⁶²⁾, y se evidenció que el efecto antiinflamatorio de los corticosteroides no se alteraba y, por el contrario, se contrarrestaba el efecto deletéreo sobre los tenocitos de los mismos, induciendo el PRP la síntesis de colágeno de tipo I y disminuyendo la apoptosis celular. Por tanto, continúa la duda sobre la verdadera utilidad de este tratamiento.

La proloterapia o inyección de dextrosa hipertónica se basa en la teoría de que un agente irritante va a provocar un proceso inflamatorio local en el tendón que permita la reparación o formación de cicatriz⁽⁶³⁾. Respecto de este tratamiento en la tendinopatía del supraespinoso, la mayor parte de la evidencia disponible está basada en pequeñas series retrospectivas. Catapano et al.⁽⁶⁴⁾, en una revisión sistemática reciente, hace referencia a la variabilidad de modelos de tratamiento, infiltración intratendón o en entesis, así como de grupos control, corticoides, fisioterapia o placebo. En todo caso, concluye que parece que existe una influencia positiva con el tratamiento con dextrosa hipertónica, aparentemente más evidente con infiltraciones repetidas en la entesis. Bertrand et al.⁽⁶⁵⁾ realizaron un estudio clínico aleatorizado comparando en 73 pacientes la infiltración de dextrosa hipertónica con la infiltración de suero salino en la entesis y la infiltración de suero salino en la bursa. Con la dextrosa hipertónica se obtuvo una mejoría del dolor y de la satisfacción de los pacientes significativamente superior a los otros 2 tratamientos y más duradera en el tiempo (hasta 9 meses). Este resultado, asociado a los beneficios descritos en otras tendinopatías⁽⁶³⁾, hace que la proloterapia pueda tener una efectividad a largo plazo en el manejo de la tendinopatía del supraespinoso⁽⁵⁵⁾, aunque queda pendiente por definir el modelo y el modo más adecuado para su utilización.

Respecto del uso de infiltraciones con AINE, no han demostrado ser superiores al uso de corticosteroides^(66,67). En relación con la BTX, se ha preconizado su uso en el dolor de hombro en pacientes con hemiplejia⁽⁶⁸⁾. El AH no ha demostrado utilidad en pacientes sin osteoartritis⁽⁵⁵⁾.

En resumen, se puede concluir que hay moderada evidencia de que las infiltraciones con corticosteroides tienen un beneficio de control del dolor a corto plazo y que la proloterapia puede ser un tratamiento esperanzador para la mejoría a largo plazo. En cualquier caso, para una adecuada utilización de estos tratamientos, el uso de la infiltración ecoguiada permite una localización más acertada de su implantación, al evidenciarse el alto porcentaje de infiltraciones en localización no deseada cuando se realizan con un método “ciego”. Se describe un acierto en el espacio subacromial del 70%, localizándose en el deltoides en el 21%, en la articulación glenohumeral en el 4% y subcutáneo en el 5%⁽⁶³⁾.

Alternativas quirúrgicas

La descompresión subacromial como tratamiento de las tendinopatías crónicas del supraespinoso ha sido un tratamiento ampliamente recomendado y utilizado. La acromioplastia ha sido comparada con diversos tratamientos como placebo, terapia física, infiltraciones con corticoides, bursectomía aislada, sin encontrar diferencias respecto de ninguna de ellas⁽⁶⁹⁾. Ketola et al. no encontraron diferencias entre el tratamiento quirúrgico mediante descompresión subacromial artroscópica y el conservador tras 12 años de seguimiento en pacientes con síndrome subacromial. Por tanto, no se puede recomendar la acromioplastia como tratamiento de la tendinopatía del supraespinoso⁽⁷⁰⁾. Adicionalmente, el papel de una acromioplastia “lateral” para modificar la cobertura lateral del acromion está muy discutido⁽⁷¹⁾.

Otra alternativa quirúrgica es la microtenotomía por radiofrecuencia⁽⁷²⁾. Los estudios disponibles^(72,73) comparan la radiofrecuencia con la descompresión subacromial, obteniendo similares resultados a 2 años de seguimiento. Se describe a la radiofrecuencia como ventajosa respecto a la acromioplastia en que evita la resección ósea y del ligamento coracoacromial, que podrían ser parte de los efectos deletéreos de la descompresión subacromial.

En relación con las lesiones parciales del manguito, no existe evidencia científica actual que determine cuál es el mejor tratamiento para dichas lesiones sintomáticas. Esto es debido a que es complejo comparar los resultados de las distintas alternativas terapéuticas dada la heterogeneidad de la lesión en estudio y de las herramientas empleadas para evaluar los resultados de los diferentes tratamientos⁽⁷⁴⁾. El desbridamiento artroscópico con o sin acromioplastia para las lesiones de grado I/II de Ellman⁽³⁵⁾ y las diferentes técnicas de reparación (transtendínea o completando la rotura) para las lesiones de grado III de Ellman son las alternativas quirúrgicas más difundidas.

En cuanto al tratamiento de la tendinitis calcificante del supraespinoso⁽²⁸⁾, la primera línea terapéutica la constituyen la rehabilitación, los AINE y las infiltraciones con corticoides, pero el porcentaje de fracasos es próximo al 30%, dado que ninguna de estas alternativas elimina el depósito de calcio. La probabilidad de fracaso es mayor en aquellas calcificaciones grandes, bilaterales, que se extienden más allá del borde medial del acromion o que están bajo el tercio anterior del mismo. Las calcificaciones en fase formativa, densas y homogéneas (tipo I de Gärtner y Heyer) parecen beneficiarse del tratamiento con ondas de choque y aquellas en fase de reposo o resortiva (tipos II y III de Gärtner y Heyer), heterogéneas, segmentadas y mal delimitadas cuyo contenido es fluido se benefician de tratamiento mediante lavado percutáneo con control ecográfico, también conocido como “barbotaje”⁽⁷⁵⁾.

Conclusiones

La tendinopatía del supraespinoso es causa frecuente de dolor y disfunción del hombro y comprende entidades patológicas que van desde la tendinitis hasta las roturas parciales. La ecografía en manos expertas o entrenadas es un método excelente para su diagnóstico con las principales ventajas de su gran accesibilidad, la posibilidad de realizar exploración comparativa con el miembro sano y exploración dinámica, además de poder realizar terapias ecoguiadas. La RMN es otro método no invasivo de diagnóstico por imagen, altamente extendido, con una elevada sensibilidad y especificidad, que ofrece una gran calidad de imagen e información acerca de lesiones concomitantes. Los tratamientos descritos para la tendinopatía del supraespinoso son muy variados y la decisión terapéutica dependerá del tipo de paciente a tratar y el momento o el tipo de lesión.