Luxación esternoclavicular espontánea tras reparación artroscópica capsulolabral posterior de hombro. A propósito de un caso

Introducción

Las luxaciones esternoclaviculares son infrecuentes y representan alrededor del 3% de las luxaciones de la cintura escapular, pudiendo ser anteriores o posteriores, siendo las primeras 9 veces más frecuentes⁽¹⁾.

El mecanismo de producción de las luxaciones esternoclaviculares anteriores suele ser un traumatismo directo sobre la cara lateral del hombro, mientras que las posteriores suelen asociarse a traumatismos de alta energía sobre la cara anterior del hombro⁽²⁾. En determinadas ocasiones estas luxaciones aparecen sin un traumatismo previo claro y pueden deberse a ciertas condiciones de hiperlaxitud, enfermedades del colágeno⁽³⁾ como el síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome de Marfan, deformidades claviculares (hiperostosis), infecciones, osteítis e incluso patrones musculares anormales.

Las luxaciones posteriores deben considerarse una urgencia médica y, como tal, requieren de reducción y estabilización en quirófano, ya que clínicamente pueden producir disnea, disfagia y compromiso de estructuras vasculonerviosas⁽⁴⁾.

La estabilidad de esta articulación viene dada por varias estructuras, el ligamento costoclavicular (con su fascículo anterior y posterior), el ligamento interclavicular, los ligamentos esternoclaviculares anterior y posterior, la cápsula anterior y posterior (siendo esta última la estructura más potente)⁽⁵⁾ y un disco de fibrocartílago (Figura 1).

figura1.png

Figura 1. Imagen anatómica de la articulación esternoclavicular donde se pueden ver el manubrio esternal, la clavícula y la 1.ª costilla como elementos óseos y las estructuras ligamentosas que dan estabilidad a la articulación: el ligamento costoclavicular (con su fascículo anterior y posterior), el ligamento interclavicular, los ligamentos esternoclaviculares anterior y posterior, la cápsula anterior y posterior, y el disco de fibrocartílago. Imagen realizada por Guillermo Sánchez Roda.

En ocasiones el diagnóstico a través de la radiología simple puede resultar complicado. Se han descrito proyecciones especiales para ayudar a su diagnóstico como la serendipity view (40° de inclinación cefálica), descrita por Rockwood⁽⁶⁾ o la proyección de Heinig⁽⁷⁾.

La tomografía axial computarizada (TAC) sigue considerándose el gold standard para su diagnóstico⁽¹⁾, reservando la angio-TAC para la sospecha de lesión vascular asociada.

Hablamos de luxaciones esternoclaviculares agudas cuando se diagnostican antes de los 7-10 días y su tratamiento debe ser la reducción cerrada bajo anestesia general o sedación⁽¹⁾. Otros autores^(8,9) defienden que las luxaciones esternoclaviculares agudas deben ser tratadas de manera conservadora desde el inicio.

La reducción abierta, con o sin estabilización, se realizará cuando fracase la reducción cerrada y en los pacientes en los que tras un programa de rehabilitación adecuado persista el dolor y/o la inestabilidad⁽¹⁰⁾. En nuestro caso, la paciente realizó un programa de rehabilitación durante 8-10 meses y, tras el fracaso de este, se optó por el tratamiento quirúrgico; no realizamos ningún intento de reducción cerrada ni abierta previo a la cirugía.

Presentamos el caso clínico de una paciente con inestabilidad posterior de hombro tras episodio traumático leve. Se le realizó una reparación capsulolabral posterior artroscópica y, durante su programa de rehabilitación y sin causa identificable, debuta con dolor e inestabilidad anterior en la articulación esternoclavicular que no mejora con tratamiento conservador. Ante la persistencia de la clínica, realizamos una reconstrucción con plastia en 8 de guarismo no anatómica con aloinjerto de semitendinoso.

Caso clínico

Se trata de una paciente de sexo femenino y 36 años de edad (jardinera de profesión), sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés, que en 2014 sufre un episodio de luxación posterior de hombro izquierdo (brazo no dominante) tras un traumatismo leve directo en la cara anterior de dicho hombro.

A la exploración clínica, el hombro presentaba hiperlaxitud y las maniobras de estrés posterior, Jerk test y load and shift test eran positivas. Los balances articulares pasivos y activos eran completos, sin presentar atrofias musculares ni alteraciones neurológicas.

La exploración del resto de las estructuras musculotendinosas del hombro y de la columna cervical fue normal.

Las pruebas complementarias que se solicitaron fueron: radiología simple de hombro en 2 proyecciones (anteroposterior –AP– y transtorácica), sin encontrar alteraciones patológicas; resonancia magnética (RM) de hombro, con discretos cambios inflamatorios en la bursa subacromiodeltoidea; y artro-RM, sin hallazgos patológicos.

Tras completar el periodo de rehabilitación, dada la falta de mejoría clínica, realizamos una artroscopia terapéutica de hombro, observando una desinserción del labrum posterior (lesión de Kim de tipo III), que fue reparada mediante un retensado capsulolabral posteroinferosuperior con 3 anclajes (Figura 2)⁽¹¹⁾.

figura2.png

Figura 2. Serie de imágenes⁽²⁴⁾ de reparación de la lesión labral posterior (lesión de Kim). A: portales, cánulas, cruentado de la zona y guía de broca; B: pasaje de sutura; C: recuperación de hilo; D: recuperación para anudar; E: anudado; F: área de reparación. Imagen realizada por Lidia Baixauli de la Vila.

Durante el periodo de rehabilitación postoperatorio, la paciente comienza con dolor y la presencia de resaltes anteriores en la articulación esternoclavicular cuando realiza la abducción y flexión de hombro por encima de los 90°, sin una causa desencadenante clara, compatibles con una luxación esternoclavicular anterior espontánea y cuyos síntomas y signos no padecía previamente a la intervención. Se realizó una radiografía AP en reposo que era normal.

Tras 10 meses de rehabilitación intensiva y la persistencia del dolor y la inestabilidad de la articulación esternoclavicular al realizar actividades básicas diarias como peinarse o coger cosas por encima del hombro y la cabeza, realizamos una reconstrucción no anatómica de la articulación mediante plastia con aloinjerto de semitendinoso, cuya técnica quirúrgica detallamos a continuación.

El programa de rehabilitación consistió en portar un sling durante 3 semanas en las que se permitía realizar ejercicios pendulares 3 veces día y de manera progresiva ejercicios pasivos asistidos con una abducción máxima de 90°, restringiendo realizar los movimientos que producían la luxación. A partir de las 3 semanas se comenzó con ejercicios activos y con la ausencia de dolor y movilidad completa se iniciaron ejercicios de fuerza y fortalecimiento muscular. A los 4 meses se permitió iniciar la práctica deportiva.

Técnica quirúrgica

Se realizó una reconstrucción abierta "plastia en 8" con aloinjerto de semitendinoso⁽¹²⁾.

En primer lugar, preparamos la plastia con una sutura irreabsorbible del 2 y se comprobó que pasaba sin dificultad por las guías tuneladas de 4 mm.

Después, a través de una incisión transversal de unos 10 cm sobre la articulación esternoclavicular y tras la desperiostización tanto del manubrio esternal como de la clavícula, realizamos 2 orificios (con broca de 4,5 mm) sobre la clavícula y otros 2 sobre el esternón, teniendo extremada precaución de no lesionar las estructuras vasculonerviosas circundantes.

Pasamos la plastia a través del orificio esternal inferior desde anterior a posterior (Figura 3A) para dirigirnos al orificio inferior clavicular pasando desde posterior a anterior (Figura 3B). Tras salir desde este orificio, cruzamos la plastia hacia el orificio superior esternal atravesando de anterior a posterior, para entrar de nuevo al orificio clavicular superior desde la zona posterior a anterior (Figura 3C).

figura3.png

Figura 3. Imágenes plastia en 8 de guarismo. A: pasamos la plastia a través del orificio esternal inferior desde anterior a posterior; B: en segundo lugar, la plastia pasará por el orificio inferior clavicular pasando desde posterior a anterior y cruzaremos la plastia hacia el orificio superior esternal pasando la plastia desde la porción anterior esternal hacia posterior; C: finalmente, la plastia entrará de nuevo al orificio clavicular superior desde la zona posterior a anterior; D: imagen final de la plastia en 8 de guarismo. Imagen realizada por Guillermo Sánchez Roda.

Una vez pasada la plastia, se realiza la reducción de la articulación y se proporciona la tensión adecuada para la fijación con 2 tornillos de biotenodesis de 4 × 10 mm a nivel superior esternal e inferior clavicular (Figura 3B). Se reparó y suturó el menisco esternoclavicular y realizamos un refuerzo de la plastia con los extremos sobrantes suturándola sobre sí misma (Figura 4).

figura4.png

Figura 4. A: plastia en posición en 8 de guarismo tras ser pasada por los túneles claviculares y esternales; B: plastia en 8 de guarismo tras su fijación con 2 tornillos de biotenodesis y tras suturar los sobrantes de la plastia sobre ella misma, para dar más estabilidad.

Tras la cirugía se inició un nuevo programa de rehabilitación mediante el cual, a los 4 meses, la paciente presentaba remisión total del resalte esternoclavicular, no presentaba dolor y mantenía un arco de movilidad completo en todos los planos del hombro, motivo por el cual fue dada de alta.

Tras 4 años de seguimiento la paciente continúa con una movilidad completa, sin dolor, sin inestabilidad esternoclavicular y se encuentra reincorporada a su trabajo con total normalidad.

Discusión

La mayor parte de las luxaciones esternoclaviculares anteriores se producen por traumatismos de alta energía sobre el hombro; en nuestro caso, la paciente no presentó traumatismo alguno, ni refería dolor ni inestabilidad esternoclavicular previos a la cirugía, por lo que pensamos que la hiperlaxitud⁽³⁾ podría ser la principal causa desencadenante, ya que resulta complicado que la plicatura capsular posterior fuera la causante de un cambio en la cinemática del hombro generando mayor estrés y facilitando estos episodios de luxación esternoclavicular.

Estas luxaciones de inicio se tratan de forma conservadora mediante un programa de rehabilitación intensivo durante unos 8-10 meses, reservando la cirugía para aquellos pacientes en los que persista el dolor y/o la inestabilidad interfiriendo en sus actividades cotidianas de la vida diaria.

Numerosas técnicas de reconstrucción se han descrito en la literatura, pero todavía sigue en debate cuál es la mejor de todas, ya que se trata de una patología infrecuente y la mayoría de los estudios son series de casos heterogéneas sin resultados a largo plazo.

En la década de los noventa, Lyons et al.⁽¹³⁾ trataron 21 pacientes con luxación esternoclavicular anterior mediante agujas de Kirschner, siendo los resultados catastróficos, registrando 8 muertes como consecuencia de las lesiones vasculares que produjeron.

Años más tarde, Rockwood et al.⁽¹⁴⁾ trataron estas lesiones mediante la escisión de 1,5 cm de clavícula, observando resultados insatisfactorios.

Frank et al.⁽¹⁵⁾ utilizaron un sistema de osteosíntesis mediante placa gancho (placa Balser), obteniendo excelentes resultados, con el único inconveniente que en 9 pacientes tuvieron que realizar una nueva cirugía para la retirada de la placa.

En 2004 Spencer et al.⁽¹⁶⁾ realizaron un estudio biomecánico comparando 3 técnicas de reconstrucción, observando que la cirugía en 8 de guarismo con semitendinoso, comparada con la reparación de los ligamentos intrínsecos o tendón subclavio, es la más estable biomecánicamente. Nosotros también pensamos que la reparación en 8 de guarismo con semitendinoso es la que proporciona una mayor fuerza y/o estabilidad, obteniendo muy buenos resultados con este tipo de reconstrucción, como fue el caso de nuestra paciente.

Se han utilizado diferentes tipos de plastias para reparar dicha articulación; por ejemplo, Friedrich et al.⁽¹⁷⁾ repararon una luxación anterior crónica mediante la técnica del 8 de guarismo con autoinjerto de tendón gracilis con resultados buenos. Esta técnica ha sido utilizada por otros autores pero usando plastias diferentes; por ejemplo, Bae et al.⁽¹⁸⁾ trataron a 8 pacientes con autoinjerto de semitendinoso con resultados favorables y Barcellos et al.⁽¹⁹⁾ reportan un caso con injerto de palmar largo también con aceptables resultados.

Si comparamos los aloinjertos y autoinjertos, Kusnezov et al.⁽²⁰⁾ han podido demostrar una mayor rapidez en la reincorporación deportiva de los pacientes militares jóvenes con plastias autólogas, favorecido por los beneficios de la integración biológica y una mayor fuerza de estos, a pesar de un ligero aumento de comorbilidad en la zona donante durante el postoperatorio que no consideran estadísticamente significativo.

Como evolución a la plastia en 8 de guarismo, Kawaguchi et al.⁽²¹⁾ desarrollaron la doble plastia en 8 de guarismo, en la cual se realizan 2 túneles de proximal a distal tanto en esternón como en clavícula, fijándolos con tornillos canulados y proporcionando una mayor estabilidad, según refieren.

En los últimos años se ha intentado evitar la utilización de plastias autólogas para no provocar mayor morbilidad asociada y se han utilizado distintos materiales de reparación sintéticos del tipo TightRope®⁽²²⁾, FiberWire®⁽²³⁾ o ZipLoop®⁽²⁴⁾ con excelentes resultados.

Conclusiones

Tras el fracaso del tratamiento conservador en una luxación esternoclavicular anterior se requiere una reducción abierta y estabilización de la articulación.

En nuestro caso, la plastia no anatómica en 8 de guarismo con aloinjerto de semitendinoso ha proporcionando excelentes resultados, eliminando el dolor y la inestabilidad de la articulación esternoclavicular, con un alto grado de satisfacción de nuestra paciente.

Nivel de evidencia tipo IV.