Influencia del índice de masa corporal en el tratamiento quirúrgico de las metatarsalgias

Introducción

La metatarsalgia es uno de los problemas más comunes en la patología del antepié. Este término se usa para describir dolor en la planta del pie a nivel de la cabeza de los metatarsianos⁽¹⁾. Una etiología frecuente es la biomecánica, en que la metatarsalgia se traduce en una distribución anormal de las presiones plantares en el antepié⁽²⁾.

El aumento del peso corporal y la edad se han sugerido como posibles factores agravantes de la metatarsalgia, debido a que se han relacionado con una relativa inestabilidad de la columna medial del pie, lo que se traduce en una metatarsalgia de transferencia⁽³⁾. Esto puede conducir al desplazamiento de las almohadillas grasas que están debajo de las cabezas de los metatarsianos, en condiciones de presiones normales, y por consiguiente a la formación de queratosis plantares intratables⁽²⁾. Además, se ha descrito que el aumento del índice de masa corporal (IMC) está relacionado con el aumento de picos de presión en el antepié y se relaciona con el dolor de pie inespecífico y dolor plantar crónico⁽⁴⁾. A pesar de existir diferentes estudios biomecánicos sobre el efecto del aumento de peso en las presiones plantares, aún no queda claro si el aumento de peso corporal se traduce en la clínica en metatarsalgia.

Por lo que respecta al tratamiento de las metatarsalgias, si persiste la clínica a pesar del tratamiento conservador (modificar calzado, uso de plantillas), la osteotomía distal del metatarsiano de tipo Weil es de elección para las metatarsalgias causadas en la fase propulsiva de la marcha. El objetivo de esta técnica quirúrgica es realizar un desplazamiento proximal de la cabeza del metatarsiano con respecto a la callosidad para obtener una distribución más uniforme de presiones en el antepié cuando el metatarsiano está en contacto con el suelo en la fase propulsiva de la marcha⁽⁵⁾.

Mientras que la obesidad se ha asociado a peores resultados funcionales postoperatorios en la cirugía del manguito rotador y en las artroplastias, el efecto en la cirugía de pie y tobillo aún no está bien definido⁽⁶⁾⁽⁷⁾.

El objetivo del presente estudio es valorar la influencia del IMC en el tratamiento quirúrgico de las metatarsalgias mediante osteotomía distal de metatarsiano de tipo Weil. Nuestra hipótesis es que el resultado funcional de la cirugía de osteotomía de Weil por metatarsalgia está influenciado por el peso del paciente.

Material y métodos

Estudio retrospectivo que incluye pacientes tratados mediante osteotomía de Weil por metatarsalgia entre los años 2011 y 2013, en el mismo centro. Se valora la relación entre el IMC y el resultado funcional al año posquirúrgico mediante las escalas American Orthopedic Foot and Ankle Society Score (AOFAS), escala visual analógica (EVA) y escala de satisfacción.

Se incluyeron en el estudio pacientes mayores de 18 años, con metatarsalgia y queratosis plantar del tercer rocker, tratados quirúrgicamente mediante osteotomía de Weil. En dichos pacientes previamente había fracasado el tratamiento conservador mediante modificación de calzado y uso de ortesis plantares. En cada uno de los pacientes se individualizó el número de metatarsianos intervenidos mediante osteotomía distal de tipo Weil con el objetivo de lograr unas longitudes de los metatarsianos que se consideran “ideales” para la distribución adecuada de cargas en el antepié. Para ello, se planificó la cirugía intentando reproducir la fórmula de Maestro.

Se excluyeron pacientes con patología reumática, dolor plantar por neuroma de Morton, metatarsalgias de segundo rocker u otras patologías en las que la osteotomía distal de Weil no estuviera indicada. Además, se excluyeron aquellos pacientes que no realizaron el seguimiento mínimo de un año postoperatorio.

Variables a estudio

En la visita preoperatoria, se recopilaron los siguientes datos de cada uno de los pacientes: edad, lateralidad, sexo, peso (kg) y altura (m). Se calculó el IMC de cada paciente utilizando las bases de la Organización Mundial de la Salud (OMS)⁽⁸⁾. El IMC se define como la masa corporal del individuo dividida por el cuadrado de la altura. Se puede calcular utilizando el Sistema Internacional de Unidades (SI): masa (kg) / altura × altura (m). El IMC se ha divulgado como un número sin unidades. En el presente estudio los sujetos fueron divididos en 3 grupos: normopeso (IMC entre 18,5 a 24,9), sobrepeso (IMC entre 25 y 29,9) y obesidad (IMC mayor a 30). No se recogió ningún paciente con IMC inferior a 18,5, por lo que la categoría de bajo peso no se incluyó en el estudio.

Para la evaluación de la función y el dolor preoperatorios se usó el test AOFAS dirigido a la patología de metatarsianos (Tabla 1). El test de AOFAS es una escala de evaluación clínica que fue desarrollada por la American Orthopeadic Foot and Ankle Society para fomentar la uniformidad en lo que respecta a la descripción de los resultados de los tratamientos quirúrgicos. La escala específica de articulaciones metatarsofalángicas de los dedos menores consta de valores numéricos que van de 0 a 100, donde el valor de 100 es posible en un paciente sin limitaciones funcionales, libre de dolor ni deformidades⁽⁹⁾.

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Tabla 1. Escala AOFAS para metatarsofalángicas
(MTF) e interfalángicas (IF)

Al año postoperatorio, se evaluó nuevamente la función y el dolor mediante el test AOFAS, así como una EVA para el dolor (donde 0 es un paciente libre de dolor y 10 con un máximo de dolor). Además, se valoró el grado de satisfacción del paciente mediante una escala analógica numérica, con un rango de 0 a 10, donde 10 se considera una satisfacción máxima.

Análisis estadístico

Se realizó un análisis descriptivo de todos los datos. Las variables continuas se presentaron mediante media y rango o desviación estándar y las variables categóricas mediante frecuencias y porcentajes.

Se realizó un estudio de correlación entre el IMC y las diferentes variables (AOFAS prequirúrgica, AOFAS posquirúrgica, AOFAS diferencial, EVA y escala de satisfacción). Posteriormente, se agruparon los pacientes según el IMC y se aplicó el test de análisis de varianza (ANOVA). Se consideraron estadísticamente significativos los valores de p inferiores a 0,05. El análisis estadístico se realizó con el sistema SPSS v18.

Resultados

Se incluyeron 107 pacientes, de los cuales 93 eran mujeres y 14 hombres. La media de edad fue de 65 años, con un rango de 26 a 89 años.

El tiempo medio de seguimiento fue de 1 año (rango: 13 a 27 meses). El peso medio fue de 70,5 (DS: ± 12,3) y el IMC medio de 28,2 (DS: 4,47).

Al agrupar los pacientes según el IMC, se obtuvieron 22 pacientes con peso normal, que corresponde al 20,6% de la muestra, 52 pacientes con sobrepeso (48,6%) y 33 pacientes con obesidad (30,8%). En la Tabla 2 se adjunta el resumen de los datos demográficos de los pacientes incluidos en el estudio.

El valor de la AOFAS preoperatoria media era de 51,02 (± 13,27), el AOFAS al año postoperatorio medio de 73 (± 28,11), el AOFAS medio diferencial de 21,99 (± 26,18), la EVA media postoperatoria de 2,18 (± 3,01) y la escala de satisfacción al año fue de 7,55 (± 2,08).

En la Tabla 3 se adjuntan los valores de la AOFAS pre-, postoperatorios y diferencial, así como la EVA postoperatoria y la escala de satisfacción postoperatoria.

Al realizar el análisis estadístico, no se objetivó correlación estadísticamente significativa entre el IMC y la AOFAS postoperatoria, AOFAS diferencial pre-postoperatoria, EVA ni escala de satisfacción. En la Tabla 4 se resume el resultado del test de correlación de Pearson entre el IMC y el resto de las variables.

Al realizar el análisis por subgrupos según el IMC, tampoco se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre grupos para las diferentes variables. En la Tabla 5 se resumen los resultados del análisis de varianza cuando comparamos las variables a estudio. Se expresan las variables en media y desviación estándar y los valores p de significación estadística.

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Tabla 2. Datos demográficos

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Tabla 3. Valores AOFAS, EVA y escala de satisfacción

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Tabla 4. Correlaciones test de Pearson entre IMC y AOFAS, EVA y escala de satisfacción

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Tabla 5. Análisis de varianza por cada grupo según IMC y AOFAS, EVA y ES*

Discusión

El IMC no guarda correlación con la funcionalidad, el dolor ni la satisfacción después de la cirugía de la metatarsalgia, tal y como se demuestra en el presente estudio. Por tanto, se rechaza la hipótesis inicial.

La obesidad es una entidad frecuente con una incidencia creciente en nuestra sociedad⁽¹⁰⁾. Se ha planteado la hipótesis de que la obesidad altera la función y la estructura del pie a través de distintos mecanismos: alteración de la biomecánica de la planta del pie, en la almohadilla grasa, disminución de fuerza muscular o cambios en el ciclo de la marcha⁽¹¹⁾. En las metatarsalgias causadas por una alteración biomecánica, existe una distribución anormal de las presiones plantares en el antepié durante la fase de despegue de la marcha⁽²⁾ y el objetivo de la osteotomía distal oblicua de Weil es redistribuir de manera más uniforme las presiones al nivel del antepié, a través del desplazamiento proximal del metatarsiano⁽¹²⁾.

Diferentes autores han relacionado el aumento de peso corporal y el aumento de picos de presión plantar en el antepié, además de un aumento de áreas de contacto en el pie^{(12)(13)(14)(15)}. Kanatli U et al.⁽¹²⁾ relacionan el aumento de picos de presión con el IMC, en individuos sanos, en la fase de despegue (pre-swing phase) de la deambulación y, sin embargo, no encuentran correlación entre el IMC y las presiones plantares en la fase de apoyo de la marcha. Arnold et al.⁽¹³⁾ concluyen que existe una relación significativa entre el aumento de peso y el aumento de picos de presión en el talón y en la cabeza del segundo al quinto metatarsiano. Por otra parte, Roy KJ et al. encuentran una relación entre los picos de carga en la columna lateral del pie a medida que aumenta la edad y el peso de los pacientes⁽³⁾. Teniendo en cuenta que la metatarsalgia se traduce en una distribución anormal de las presiones plantares en el antepié durante la fase de despegue de la marcha, dichos estudios nos hacen plantear que el aumento de peso corporal influya en la evolución de la metatarsalgia. Además, en diferentes trabajos se ha relacionado de manera directa la aparición de tendinitis, fascitis plantar y artrosis en el pie con el sobrepeso⁽¹⁶⁾. También se ha relacionado el aumento del IMC con el dolor crónico plantar y con el dolor inespecífico de pie (que incluye desde fascitis plantar hasta metatarsalgia, hallux valgus...)⁽³⁾. En cambio, encontramos bibliografía escasa que determine cómo influye el IMC en el resultado de la cirugía del antepié.

En la literatura encontramos estudios que demuestran que la obesidad impacta de manera negativa en el postoperatorio de la cirugía artroscópica del manguito rotador, alargando el tiempo quirúrgico, la estancia hospitalaria y dando peores resultados funcionales⁽⁶⁾. En la artroplastia de rodilla y cadera también encontramos que los pacientes con obesidad presentan funcionalidad menor que los que tienen normopeso, aunque destaca la mejoría sustancial respecto a la funcionalidad preoperatoria. Por este motivo, la obesidad en artroplastia de cadera y rodilla no se considera un factor disuasorio para la indicación de la cirugía⁽⁷⁾. En la cirugía de pie y tobillo la literatura al respecto es escasa. Destaca el trabajo de Chen et al.⁽¹⁷⁾, que valora el efecto de la obesidad tras la cirugía del hallux valgus. Estos autores concluyen que los pacientes obesos y no obesos tiene resultados comparables en términos de función y dolor tras 2 años de la cirugía de hallux valgus. A estas mismas conclusiones podemos llegar tras la obtención de los resultados de nuestro trabajo, dado que no existen diferencias en cuanto a función, dolor ni satisfacción entre los 3 grupos (normopeso, sobrepeso y obesidad) de pacientes tras la cirugía de la metatarsalgia. También destaca de dicho trabajo que los pacientes obesos presentan más mejora funcional después de la cirugía que los no obesos. En nuestro trabajo observamos que el grupo de pacientes con sobrepeso son los que peor AOFAS preoperatoria tienen (media de 52,46 respecto a 49,18 en normopeso y 49,97 en obesos) y, sin embargo, mejor AOFAS diferencial (media de 24,46 respecto a 17,27 en normopeso y 21,24 en obesos) y mayor AOFAS postoperatoria presentan (media de 76,92 respecto a 66,46 en normopeso y 71,21 en obesos), a pesar de que estas diferencias no son significativas. De manera que la mejora funcional en el grupo de sobrepeso es mayor.

A pesar de que se haya relacionado el aumento del peso corporal con el aumento de picos de presión en la planta del pie y con alteraciones biomecánicas de este, tras nuestro trabajo no podemos decir que exista relación entre el aumento de peso corporal y los resultados funcionales tras el tratamiento quirúrgico de la metatarsalgia. El objetivo de la osteotomía distal oblicua de Weil es redistribuir de manera más uniforme las presiones al nivel del antepié, a través del desplazamiento proximal del metatarsiano⁽⁵⁾. Esta correcta distribución de las presiones se consigue independientemente del peso del paciente, permitiendo un resultado posquirúrgico al año de la cirugía satisfactorio.

Existen varias limitaciones para el presente estudio. En primer lugar, se trata de un estudio retrospectivo. Probablemente, el tiempo de evolución es corto para valorar el resultado de la cirugía de metatarsalgia. Además, no se ha evaluado la evolución del IMC a lo largo del seguimiento, por lo que no se dispone de información sobre cómo estas variaciones en el peso podrían influir en el resultado final. Por último, añadir que la presencia de cirugías concomitantes, sobre todo al nivel del primer radio, podría suponer un sesgo en la valoración de los resultados. La asociación de ambas cirugías es frecuente en nuestro medio, de forma que probablemente la conclusión más idónea sería decir que en general los resultados de “la cirugía de reconstrucción del antepié” no se ven influenciados por el IMC.

Conclusiones

El IMC no afecta al resultado final de la cirugía de la metatarsalgia. La obesidad no se debería considerar contraindicación en dicha cirugía, al menos argumentando peor función, satisfacción o más dolor postoperatorios.