Isquemia cerebral como complicación intraoperatoria por posicionamiento en silla de playa en cirugía artroscópica de hombro. A propósito de un caso

Introducción

La posición en silla de playa se usa en cirugía artroscópica de hombro, ofreciendo mejor orientación anatómica, excelente visualización de las estructuras glenohumerales y mejorando el acceso a las vías aéreas. Sin embargo, un porcentaje mínimo se asocia a complicaciones neurológicas como eventos cerebrales isquémicos, lesiones compresivas de médula espinal, coma y muerte; fenómenos que se relacionan con hipoperfusión cerebral. La posición vertical está asociada con hipotensión y una reducción de la presión arterial por debajo del umbral de autorregulación puede disminuir el flujo sanguíneo cerebral y la oxigenación, que puede llegar, en la posición en silla de playa, a disminuir > 20%⁽¹⁾⁽²⁾.

El sistema nervioso simpático se activa en la posición de silla de playa, aumentando la resistencia vascular sistémica, el ritmo cardiaco y la presión arterial. Sin embargo, en pacientes anestesiados, la respuesta autonómica y la perfusión cerebral disminuyen por el efecto de vasodilatadores, conduciendo intraoperatoriamente a eventos de desaturación e isquemia cerebral. Los factores de riesgo, como son las anomalías de la circulación cerebral, pueden presentarse en más del 50% de la población. Se han recogido frecuentes episodios de desaturación cerebral intraoperatoria en la posición semisentado en comparación con el decúbito lateral⁽¹⁾⁽²⁾.

Presentamos el caso de un paciente joven, sin antecedentes conocidos, que presentó una complicación neurológica grave durante una intervención artroscópica de hombro en esta posición de silla de playa.

Caso clínico

Se trata de un varón de 33 años con dolor en el hombro izquierdo postraumático de 9 meses de evolución que no mejoró con el tratamiento conservador. Carecía de antecedentes de interés.

A la exploración física se evidenció movilidad completa, maniobras negativas para lesión de manguito de rotador o patología de articulación acromioclavicular. La exploración física fue positiva y compatible con lesión de SLAP (superior labrum anterior to posterior), confirmada con la artrorresonancia magnética (artro-RM) y diagnosticada como SLAP de tipo II; se programó para reparación artroscópica (Figura 1).

En la cirugía se realizó el bloqueo interescalénico del plexo braquial ecoguiado (Sonosite® Turbo), con ropivacaína 0,75% (10 cc) y mepivacaína 2% (12 cc). Tras confirmar el bloqueo, se indujo, previa monitorización, la anestesia general que se mantuvo con O2-aire, propofol y remifentanilo en perfusión.

El posicionamiento se realizó incorporando el respaldo hasta 80° y se fijaron la cabeza, el tórax y las piernas mediante soportes específicos (Figura 2).

Se inició la artroscopia mediante el portal A habitual (Figura 3) y a través del portal E se confirmó la lesión de SLAP de tipo II con el gancho palpador (Figura 4). Confirmamos la laceración de la porción intraarticular del músculo bíceps braquial (Figura 5). Se realizó el portal D de trabajo para insertar un anclaje y comenzar a realizar la tenodesis de la porción larga del músculo bíceps braquial (PLB). En ese momento, el paciente presentó una grave inestabilidad hemodinámica que obligó a su colocación en decúbito supino y a despertarlo de la anestesia general. En esa posición, se decidió efectuar una tenotomía de la PLB para salvar el procedimiento (Figura 5).

Se procedió a la desintubación, objetivando agitación y alteración para la emisión y comprensión del lenguaje. Ante la sospecha de un accidente cerebrovascular se realizó una tomografía computarizada (TC) craneal multimodal objetivando un aumento en los tiempos de tránsito medio, tiempo pico y del flujo sanguíneo, sin alteraciones en el volumen cerebral, compatibles con área de penumbra isquémica del 100%. En angio-TC, se evidenció un defecto de repleción en la arteria cerebral media izquierda, segmento M1, de 12,5 mm (Figura 6). Ante estos hallazgos, se inició el tratamiento trombolítico, 2 horas después de verle asintomático por última vez. A pesar de la mejoría progresiva, se decidió realizar una arteriografía para valorar la extensión del defecto, viendo una imagen arteriográfica compatible con oclusión crónica de M1 izquierda, sustituida por múltiples colaterales, dando el aspecto de Moyamoya (Figura 7).