Evolución de la indicación del tratamiento artroscópico del pinzamiento femoroacetabular y de la indicación de la artroplastia total de cadera en menores de 60 años

Introducción

La osteoartritis de cadera o coxartrosis es una enfermedad muy incapacitante en sus estadios avanzados^(1,2). La etiología exacta de la coxartrosis sigue siendo controvertida; sin embargo, Ganz et al., en 2003, describieron el pinzamiento femoroacetabular (PFA) como uno de los factores predisponentes de coxartrosis⁽³⁾.

El PFA es una condición patológica que resulta de una morfología determinada del acetábulo (morfología de tipo tenaza, conocida como pincer, por su descripción inicial en inglés) o de la cabeza y el cuello del fémur (morfología de tipo leva, conocida como cam, por su descripción inicial en inglés) que, combinada con una cinemática específica, produce una alteración biomecánica que conduce a la coxartrosis^(4,5,6). Aunque se ha establecido una relación lógica entre el PFA y la coxartrosis, sobre todo en lesiones de tipo cam, no siempre esto es constante. Asimismo, en el aspecto clínico, algunos pacientes que presentan alteración anatómica de tipo PFA en las pruebas de imagen son asintomáticos⁽⁷⁾. El desarrollo en general de las técnicas artroscópicas y la investigación de la relación del PFA y la coxartrosis han fomentado la realización de procedimientos quirúrgicos de preservación de la cadera, como la artroscopia⁽⁸⁾.

La cirugía artroscópica de cadera (CAC) en la actualidad es un procedimiento habitual empleado por los servicios ortopédicos⁽⁹⁾. La artroscopia de cadera ha demostrado que corrige adecuadamente el PFA, con un número reducido de complicaciones y tiempos de recuperación relativamente cortos, dando resultados muy satisfactorios a corto y medio plazo^{(10,11,12,13,14)}. Debido a la aceptación de que el PFA predispone para la coxartrosis y el mejor entendimiento del síndrome, el número de pacientes diagnosticados con PFA y el número de artroscopias de cadera han aumentado rápidamente en las últimas décadas^(15,16). En nuestro servicio, los cirujanos del equipo de cadera realizan CAC desde hace más de 10 años; por ello, el objetivo de este estudio es comparar la evolución del número de prescripciones de CAC para un diagnóstico de PFA y la evolución de número de prescripciones de artroplastia total de cadera (ATC) para un diagnóstico de coxartrosis primaria o idiopática en pacientes menores de 60 años. La hipótesis de esta investigación es que, en estos años, con la incorporación de la CAC, el número de prescripciones de ATC ha disminuido.

Material y métodos

Se realizó un estudio observacional, de diseño longitudinal y retrospectivo. El estudio se llevó a cabo en el Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología de un único centro, un hospital terciario del Sistema Nacional de Salud, durante el periodo de enero de 2009 a diciembre de 2015. Los pacientes fueron identificados a través de nuestro registro institucional de cirugía ortopédica. El estudio fue presentado y aprobado por el Comité de Ética con el código 2016_25 (ARTROS2016). Los criterios de inclusión y exclusión se evaluaron en función de la información del sistema de historia clínica electrónica.

Los pacientes fueron incluidos al análisis estadístico si cumplían todos los siguientes criterios de inclusión: 1) pacientes con edades comprendidas entre los 18 y los 60 años en el momento de la cirugía; y 2) pacientes operados de forma programada de cirugía de cadera durante el periodo de enero de 2009 a diciembre de 2015 por PFA –código internacional de enfermedad (CIE) 9: 718.85– o por coxartrosis primaria o idiopática (CIE 9: 715.9). Se realizó una revisión de la lista de espera quirúrgica y de las hojas quirúrgicas de todos los pacientes entre 18 y 60 años (1.260 cirugías), para encontrar pacientes operados por la Unidad de Cadera de nuestro servicio, con PFA y coxartrosis, que se hayan operado con otros códigos o que estén mal codificados. Los criterios de exclusión incluyeron: 1) pacientes que se sometieron a artroscopia primaria de cadera por otras causas, como artroscopia diagnóstica, cuerpos libres intraarticulares, etc.; 2) pacientes operados de ATC por otras razones, como revisiones protésicas, fracturas, necrosis avascular, etc.; y 3) pacientes con historia clínica incompleta, donde no se incluía la hoja quirúrgica (7 pacientes).

Análisis estadístico

Las variables categóricas se describieron con sus valores absolutos y porcentajes. Las variables cuantitativas se presentaron por sus medidas de tendencia central –media, mediana, desviación estándar (DE)–. La tendencia del número de ambas cirugías se evaluó durante el periodo de seguimiento (7 años) utilizando una correlación de Pearson con un intervalo de confianza del 95% (p < 0,05). El análisis estadístico se realizó con la versión Stata 23.0 (StataCorp, Texas, EE. UU.).

Resultados

De las 1.260 cirugías revisadas, el porcentaje de errores de codificación, con la aparición de otros diagnósticos que habían sido codificados como PFA fue de un 5,6% (70 pacientes). Asimismo, el porcentaje de errores de codificación, con la aparición de otros diagnósticos que habían sido codificados como ATC primaria fue del 22,9% (289 pacientes).

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Figura 1. Diagrama de flujo que muestra el número de pacientes excluidos para el análisis final del estudio.
* Pacientes con codificación de pinzamiento femoroacetabular (PFA) que fueron operados por otros diagnósticos (artroscopia diagnóstica, cuerpos libres intraarticulares, bursitis trocantérica, cadera en resorte) o a los que se les realizó otro procedimiento: infiltraciones diagnósticas, etc.; ** pacientes con codificación de artroplastia total de cadera (ATC) primaria que fueron operados por otros diagnósticos, como por revisiones de ATC, por coxartrosis secundarias, fracturas de fémur proximal, necrosis avascular, etc.; *** PFA secundario a: epifisiólisis, enfermedad de Legg-Calvé-Perthes, displasia, fractura, traumatismo, osteonecrosis o infecciones.

En el periodo de enero de 2009 a diciembre de 2015, la lista de espera quirúrgica revisada mediante hojas quirúrgicas incluyó 810 pacientes operados de CAC por PFA y ATC primaria por coxartrosis idiopática o primaria con edades entre 18 y 60 años (Figura 1). De este total, 288 pacientes corresponden a CAC por PFA (35,6%) y 522 pacientes corresponden a ATC por coxartrosis idiopática o primaria (64,4%). La Tabla 1 muestra los datos demográficos de ambos grupos.

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Tabla 1. Datos demográficos de los grupos comparados

Se halló un incremento del 433,3% de la CAC por PFA entre 2009 y 2015, y una disminución de la incidencia de prescripción de ATC primaria de un 26,5% entre 2009 y 2015 en pacientes menores de 60 años (Figura 2). A medida que aumentaban las prescripciones de CAC, disminuían las de ATC, casi alcanzando la paridad en 2014. La cohorte de CAC demostró una tendencia ascendente significativa, mientras que la cohorte ATC demostró una tendencia descendente significativa en el número de procedimientos durante el periodo de 7 años (p < 0,001).

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Figura 2. Diagrama de puntos de la prescripción de artroplastia total de cadera (ATC) para coxartrosis y cirugía artroscópica de cadera (CAC) por pinzamiento femoroacetabular (PFA) en pacientes menores de 60 años; distribución por años.

Discusión

El principal hallazgo de nuestro estudio fue que el aumento de las indicaciones de artroscopia de cadera por PFA se asoció con una disminución de la prescripción de ATC primaria, con un claro cambio en la tendencia de prescripción en pacientes menores de 60 años. Los procedimientos alcanzaron casi una paridad en 2014.

En nuestro estudio se halló una tendencia al aumento en la indicación de artroscopia de cadera por PFA entre 2009 y 2015. Se halló un incremento del 433,3% entre 2009 y 2015. Esta tendencia al aumento ha sido reportada en otros estudios^(16,17). Montgomery et al. observaron un aumento del 365% en la tasa de artroscopia de cadera en la cohorte examinada de pacientes entre 2004 y 2009 en los Estados Unidos. Zusmanovich et al. reportaron que la incidencia de artroscopia de cadera en pacientes con síndrome de PFA y patología del labrum aumentó en un 85% entre 2011 y 2018 en los Estados Unidos⁽¹⁷⁾.

Asimismo, se halló una disminución en la incidencia de prescripción de ATC primaria de un 26,5% entre 2009 y 2015. Estos datos indican una tendencia ascendente en el tratamiento artroscópico de cadera como abordaje terapéutico para pacientes menores de 60 años con coxalgia y ausencia de degeneración articular avanzada (o grados I-II de Tonnis). Desde este mismo punto de vista, la cirugía de preservación articular de la cadera, es decir, la cirugía que pretende retrasar o evitar la aparición de artrosis de cadera, ha experimentado un auge durante la última década^{(1,2,18,19,20)}. Esto se ve reflejado en el cambio de tendencia en nuestro centro, siendo la artroscopia de cadera la terapia de elección para los pacientes con PFA.

Es probable que el aumento de la tasa de artroscopia de cadera se deba a varios factores. Estos incluyen avances técnicos en la cirugía, mejoras en técnicas diagnósticas, la ampliación de las indicaciones y un mayor énfasis en la artroscopia de cadera en programas de residencia y de becas de formación^(15,16,17). Si el aumento de la artroscopia de cadera se traduce en una disminución del número de implantes protésicos de cadera, no se ha podido determinar actualmente. Kowlaczuk et al., mediante una revisión sistemática, concluyeron que el PFA contribuye al desarrollo y la progresión de la artrosis de cadera⁽¹⁹⁾. Una vez que aceptamos que el PFA puede eventualmente conducir a la osteoartrosis de cadera, la otra gran pregunta que queda es si la cirugía “profiláctica” (en pacientes asintomáticos) está indicada. En este sentido, dos revisiones concluyeron que la cirugía profiláctica no estaba indicada, ya que podría considerarse innecesaria en hasta el 80% de los pacientes^(20,21). Es importante señalar que, a pesar de las asociaciones apreciadas entre la PFA y la coxartrosis, la mayoría de los pacientes con PFA radiográfico no desarrollan cambios degenerativos y no necesitarán una ATC^(19,22).

Si bien, este estudio tiene varias limitaciones, al ser un estudio retrospectivo y con un número limitado de pacientes y además del número absoluto de las cirugías no hay una descripción de las características de los pacientes. En este estudio hemos observado una tendencia creciente a prescribir artroscopia de cadera en un hospital universitario. En la literatura no encontramos artículos específicos que discutieran un cambio en la tendencia de prescripción o un aumento en la prescripción de artroscopia de cadera versus ATC. Sería interesante realizar un seguimiento a más largo plazo para definir la vida media del éxito de la intervención (que se define como la no necesidad de una intervención adicional), así como determinar qué factores influyen en esto y si podrían modificarse. Asimismo, recalcamos que, aunque ha habido un aumento en la indicación de la CAC, no se puede decir que este aumento haya provocado como causa-efecto una disminución de la indicación de ATC.

Conclusión

En nuestro centro, ha habido un aumento significativo en el uso de la técnica artroscópica de cadera para el tratamiento de la PFA. Según estos resultados, en nuestro centro, se ha observado una mayor prescripción de la cirugía de conservación de cadera mediante artroscopia y una disminución de la prescripción de ATC, aunque no se puede establecer una relación causa-efecto.