Colgajo eponiquial asociado a colgajo de avance en amputaciones distales de los dedos. A propósito de un caso

Introducción

Las amputaciones distales de los dedos largos son una de las patologías más frecuentes que se tratan en los servicios de urgencias en el ámbito laboral. Con el aumento de la incorporación laboral de la mujer a trabajos manuales, no es infrecuente la afectación de mujeres jóvenes. En este tipo de población, existe un alta demanda no solo funcional sino también estética en la evaluación del resultado, condicionando el nivel de satisfacción del paciente así como la reincorporación laboral.

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Figura 1. Clasificación de Allen para las amputaciones de los pulpejos. Tipo 1: distal sin exposición osea; tipo 2: distal con exposición osea; tipo 3: a nivel de la lámina ungueal; tipo 4: proximal a la lámina ungueal.

El objetivo principal del tratamiento de las amputaciones distales de los dedos es lograr un pulpejo estable que permita el agarre correcto de los objetos y con un aspecto lo más anatómico posible. Para ello, al finalizar el tratamiento el pulpejo debe ser estable e indoloro, y la geometría ungueal debe permitir la manipulación de los objetos⁽¹⁾.

En la evaluación inicial de estas lesiones de los dedos se realiza una exploración clínica y radiológica en el Servicio de Urgencias.

En la exploración clínica se valora y se clasifica el nivel del defecto según la clasificación de Allen (Figura 1) y la de Fassler (Figura 2); se cuantifica el defecto cutáneo del pulpejo, el tamaño de la matriz ungueal y su posible lesión, la exposición ósea y la forma geométrica del defecto. En la evaluación radiológica se valora la pérdida ósea y la existencia o no de fracturas asociadas.

El tratamiento debe ser individualizado, teniendo en cuenta, además de las características de la lesión, otros factores psicosociales como son la actividad laboral, la actividad deportiva, la creencia cultural, el nivel socioeconómico o el incentivo económico^{(1,2,3,4,5,6)}.

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Figura 2. Clasificación de Fassler de las amputaciones distales del pulpejo. Tipo A: distal a la lámina ungueal; tipo B: a nivel de la lámina ungueal con bisel volar; tipo C: a nivel de la lámina ungueal transversa al eje del dedo; tipo D: a nivel de la lámina ungueal con bisel dorsal.

Entre las alternativas para la reconstrucción cutánea del pulpejo se encuentran el injerto de piel libre, colgajos V de avance locales en V-Y (de tipo Atasoy o Kutler), colgajos de tipo cross-finger, colgajos vascularizados en isla homodigital o heterodigitales⁽¹⁾.

En cuanto a la reconstrucción del complejo de la uña, puede realizarse mediante colgajos de recesión ungueal, injerto libre osteo-onicocutáneo de un dedo adyacente o del pie o injerto de matriz ungueal⁽¹⁾. Entre estos tratamientos, el colgajo de recesión eponiquial es la técnica con menos complicaciones⁽¹⁾.

Objetivo del estudio

El propósito de este estudio es la descripción técnica del colgajo eponiquial o recesión ungueal asociado a otros colgajos de avance en amputaciones distales de los dedos.

Material y método

Se presenta un caso clínico de amputación distal de los dedos 3.º y 4.º de la mano en su medio laboral de tipo II de Allen. Se trata de una mujer de 39 años. Precisó de intervención quirúrgica urgente mediante colgajo de avance de tipo Atasoy en los dedos 3.º y 4.º asociado a colgajo de avance eponiquial.

Descripción de la técnica quirúrgica

La técnica se desarrolla en decúbito supino en una mesa de mano, bajo anestesia locorregional en el nervio mediano y/o cubital en la muñeca o a nivel troncular interdigital. Se realiza isquemia de F1 de los dedos afectados.

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Figura 3. Planificación preoperatoria del colgajo eponiquial.

En función del tamaño del defecto y la geometría del mismo, se planean colgajos de avance de cobertura de tipo Atasoy en lesiones transversales o de oblicuidad dorsal o lateral, colgajo de avance de tipo Kutler en defectos de oblicuidad volar. En defectos de mayor tamaño se pueden realizar, en función de las preferencias del cirujano, colgajos de tipo Hueston o colgajo homodigital de flujo retrógrado.

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Figura 4. Exéresis de tejido cutáneo.

El colgajo eponiquial se diseña en forma rectangular, mediante una incisión transversa paralela a la lúnula a 3-4 mm del borde ungueal más otra incisión paralela a esta a unos 5-6 mm de distancia. Se completa el colgajo con 2 incisiones perpendiculares a las previas conectando estas incisiones con el borde lateral ungueal (Figura 3).

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Figura 5. Retracción y sutura del colgajo con aumento de la exposición ungueal.

Se realiza una exéresis del tejido epidérmico contenido en el rectángulo diseñado, preservando el tejido celular subcutáneo y la vascularización dorsal a este nivel (Figura 4). Posteriormente, se retrae el eponiquio de la zona proximal de la uña exponiendo la lúnula y se realiza un avance de la zona eponiquial periungueal retraída hacia proximal y se realiza sutura cutánea para el cierre del defecto (Figuras 5 y 6).

Evolución

La paciente evoluciona satisfactoriamente durante el postoperatorio inmediato, se realiza la retirada de las suturas a las 3 semanas con movilización precoz de la falange distal. Cursa reincorporación laboral a las 4 semanas desde el accidente. La paciente refiere un grado de satisfacción alto con el resultado estético y funcional de la mano (Figura 6).

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Figura 6. Resultado estético a los 2 meses de la intervención quirúrgica.

Discusión

Las amputaciones distales de los dedos largos afectan a pacientes en diferentes ámbitos y los resultados no son siempre predecibles. Se debe realizar una evaluación de las expectativas funcionales y estéticas del paciente para orientar el tratamiento individualizado en cada caso⁽¹⁾.

La lesión del pulpejo se asocia frecuentemente a lesiones en la lámina ungueal con pérdida parcial o completa de la misma. La lámina ungueal ejerce un papel importante en la función y en el aspecto estético tras las amputaciones distales de los dedos⁽⁷⁾. La matriz ungueal es un tejido especializado, su lesión es difícilmente reparable y el reemplazo con injertos cutáneos raramente es satisfactorio⁽⁸⁾. Numerosas técnicas de transferencia de la matriz ungueal se han descrito, pero han sido progresivamente abandonadas⁽⁹⁾.

El colgajo de avance rectangular eponiquial o de recesión rectangular eponiquial es una buena opción para aumentar la exposición de la lámina ungueal tras la pérdida parcial de la misma en las amputaciones de los pulpejos. Se puede asociar a colgajos de cobertura cutánea del pulpejo, contribuyendo a la recuperación funcional y estética⁽¹⁰⁾.

Este colgajo está indicado en amputaciones distales de los dedos de tipo II de Allen (o tipos B, C y D de Fassler) (Figuras 1 y 2). Habitualmente, se necesitan más de 2 mm de lámina ungueal que protruya del eponiquio para un resultado funcional y estético correcto⁽¹¹⁾.

Este colgajo se basa en que la piel dorsal cubre la gran mayoría de la matriz germinal y parte de la lámina ungueal⁽¹²⁾.

Algunos autores recomiendan la exéresis completa de la matriz ungueal cuando el remanente tras la amputación es menor a 5 mm o el 50% de la lámina ungueal⁽¹³⁾.

Sin embargo, otros autores consideran que una lámina ungueal residual de 2 mm o con la lúnula intacta puede mantenerse asociando el colgajo de recesión eponiquial para mejorar el aspecto estético y funcional de la uña⁽¹⁰⁾.

El colgajo eponiquial está contraindicado en amputaciones distales con lesión de la matriz ungueal o con un remanente ungueal menor a 2 mm (o 5 mm, según los autores)⁽⁷⁾.

Otras alternativas han sido descritas en la literatura para la reconstrucción de la lámina ungueal, como el injerto libre osteo-onicocutáneo de un dedo adyacente o de un dedo del pie. Los resultados de este injerto son inconsistentes y se asocia frecuentemente a deformidades ungueales en el dedo lesionado, así como morbilidad en el sitio donante⁽¹⁴⁾.

La técnica descrita es una técnica sencilla y práctica, que mejora el aspecto estético tras las amputaciones. Además de evitar las complicaciones derivadas del sitio donante, tiene un efecto en banda de tensión que hace que las deformidades ungueales postoperatorias sean raras⁽¹⁰⁾.

En cuanto a los resultados postoperatorios, Xing et al. revisan un total de 30 pacientes que sufren una amputación del pulpejo a los que intervienen con un colgajo eponiquial asociado a otro colgajo de cobertura. Los pacientes se incorporan a las actividades de la vida diaria en 8 semanas y a su actividad laboral en 10 semanas. En su serie no existe ninguna complicación local del colgajo periungueal ni alteraciones en el posterior crecimiento de la uña. Realizan una medición de la lámina ungueal pre- y postoperatoria, aumentan de media entre 3 y 4 mm la lámina ungueal (38% de la longitud tras el traumatismo). Todos los pacientes se sintieron satisfechos con la intervención⁽¹⁰⁾.

Conclusiones

El colgajo eponiquial es una técnica reproducible y fiable que supone una mejora estética y teóricamente funcional en el manejo de las amputaciones distales de los dedos en comparación con técnicas de reconstrucción que eliminan la lámina ungueal perdiendo la función de esta. Asociar esta técnica a otro colgajo de cobertura no supone un aumento de las complicaciones y, sin embargo, tiene un alto grado de satisfacción del paciente.