Fractura de escápula. Indicaciones de tratamiento quirúrgico

Introducción

Las fracturas de escápula son poco frecuentes, el 0,7% de todas las fracturas y entre el 3 y el 5% de las fracturas que afectan a la cintura escapular⁽¹⁾. La mayoría se producen por traumatismos violentos, por lo que se encuentran asociadas a otras lesiones en el 90% de los casos. De estas, el 50% son en el miembro ipsilateral, el 80% son traumatismos torácicos, el 48% traumatismos craneoencefálicos y el 26% en el raquis⁽²⁾. Hay entre un 10 y un 15% de mortalidad en estos pacientes, en la mayoría de los casos por asociación a lesiones craneales o compromiso pulmonar y sepsis ⁽³⁾. El tratamiento estará condicionado por el estado general del paciente.

Existe controversia acerca de las indicaciones quirúrgicas para el tratamiento de estas fracturas. La mayoría se tratan de forma conservadora, logrando buenos resultados clínicos con poca disfunción, en parte porque suelen estar poco desplazadas y porque el hombro tiene una gran capacidad para compensar la movilidad⁽²⁾. Además, la escápula es un hueso donde hay 18 músculos que se originan, se insertan o la cruzan, lo que le aporta gran cantidad de vascularización, por lo que es raro que evolucionen hacia la pseudoartrosis ⁽³⁾.

La escápula actúa como un estabilizador dinámico del húmero y de la cintura escapular. Varios estudios han demostrado los malos resultados del tratamiento conservador en fracturas muy desplazadas de la escápula^{(4,5,6,7,8,9,10)} y los buenos resultados del tratamiento quirúrgico en este tipo de fracturas^{(11,12,13,14)}. Por eso, a la hora de enfrentarnos al tratamiento de una fractura de escápula, tenemos que valorar el desplazamiento de los fragmentos para determinar si es conservador o quirúrgico.

Para establecer la indicación es fundamental tener un buen estudio radiológico; nosotros hacemos una proyección anteroposterior (AP) y un estudio mediante tomografía axial computarizada (TAC) con reconstrucción tridimensional. Cole et al.⁽¹⁾ recomiendan hacer además otras proyecciones radiográficas, una proyección axilar y una lateral Y view. Nosotros creemos que son radiografías difíciles de obtener por el estado general y la poca colaboración del paciente debido al dolor, y que lo que pretendemos ver en estas proyecciones lo podemos ver en la reconstrucción tridimensional de la TAC. Una vez realizados estos estudios, medimos ciertos parámetros para determinar si el tratamiento será conservador o quirúrgico.

Indicaciones de tratamiento quirúrgico

En la literatura hay bastante unanimidad en cuanto a qué parámetros hay que medir para la indicación del tratamiento; hay más variabilidad en cuanto a las mediciones a partir de las cuales el tratamiento pasaría de ser conservador a quirúrgico. Nosotros hemos adoptado los criterios de Cole et al.⁽²⁾ y hacemos las siguientes indicaciones para el tratamiento quirúrgico de las fracturas de escápula:

1. Fracturas articulares con desplazamiento mayor o igual a 4 mm (Figura 1). Para otros autores como Kavanagh et al.⁽¹⁵⁾ sería con un desplazamiento mayor o igual a 2 mm y para Mayo et al.⁽¹¹⁾ si es mayor o igual a 5 mm.

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Figura 1. Fractura articular con desplazamiento. A: fractura desplazada más de 4 mm que se trató quirúrgicamente; B: reconstrucción tridimensional de la misma fractura articular.

2. Desplazamiento mediolateral igual o mayor de 20 mm (Figura 2). Esta medida determina el desplazamiento medial del fragmento que contiene a la glena con respeto al resto de la escápula. Se puede medir en la proyección AP o en la reconstrucción tridimensional en su visión posteroanterior. Para Herrera et al.⁽¹⁶⁾ sería mayor o igual a 15 mm y para Jones et al.⁽¹⁷⁾ a 25 mm.

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Figura 2. Medición de la medialización en las fracturas de escápula. En este caso, la medialización fue menor de 20 mm y se trató de forma conservadora.

3. Deformidad angular mayor o igual a 45° (Figura 3). Mide la angulación del fragmento de escápula unido a la glena con respecto al resto del cuerpo de la escápula en una visión lateral. Otros la indican con más de 25°, como Herrera et al.⁽¹⁶⁾.

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Figura 3. Deformidad angular en una fractura de escápula. En este caso, el ángulo era menor de 45° y se trató de forma conservadora.

4. Si se combinan medialización y deformidad angular, se indicaría tratamiento quirúrgico si estas son iguales o mayores de 15 mm y 30°, respectivamente.
5. Ángulo glenopolar (AGP) menor o igual a 22° (Figura 4). Para obtener este ángulo, en la proyección AP se traza una línea entre el polo inferior y el polo superior de la glena y otra línea entre el polo superior de la glena y la parte inferior del ángulo del cuerpo de la escápula; el ángulo formado por la intersección de estas líneas es el glenopolar. Los valores normales oscilan entre los 30° y los 45°⁽¹³⁾. Bozkurt et al.⁽⁹⁾ indicarían la cirugía con ángulos menores o iguales a 20° y Kim et al.⁽¹⁸⁾ con menores o iguales a 30°.

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Figura 4. Ángulo glenopolar.

6. Doble lesión desplazada del complejo suspensorio superior del hombro (CSSH), anillo óseo-ligamentoso descrito por Goss⁽¹⁹⁾, que está formado por las siguientes estructuras anatómicas:

• Glenoides.
• Apófisis coronoides.
• Ligamentos coracoclaviculares.
• Clavícula.
• Articulación acromioclavicular.
• Ligamento coracoacromial.
• Acromion.

Si el desplazamiento de 2 o más de estas estructuras es mayor de 1 cm, hay indicación de tratamiento quirúrgico.

7. Otras indicaciones serían: fracturas aisladas y desplazadas de la apófisis coracoides o del acromion mayores de 10 mm, pseudoartrosis dolorosas o fracturas concomitantes de la escápula de las cuales una de ellas no requiera tratamiento quirúrgico, pero se aproveche la cirugía de otra que sí lo requiera para llevarlo a cabo (Figura 5).

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Figura 5. Paciente con fractura desplazada de glenoides más fractura de acromion. Hay indicación de cirugía de la glena y, aunque el acromion está poco desplazado, se aprovecha la misma intervención para tratarlo quirúrgicamente.

Hay otros 2 parámetros que se indican en el artículo de Anavian et al.⁽¹³⁾, que son el ángulo de anteversión de la glena y la traslación. Este último mide el desplazamiento entre la cortical anterior del fragmento proximal y la cortical anterior del fragmento distal en una proyección lateral (Y).

Estos 2 parámetros no se han incluido en los otros trabajos revisados, por lo que nosotros tampoco los incluimos en el nuestro.

En la Tabla 1 se hace un resumen de las indicaciones quirúrgicas.

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Tabla 1. Indicaciones quirúrgicas de las fracturas de escápula