Técnica quirúrgica de reconstrucción anatómica abierta con aloinjerto para el tratamiento de las luxaciones acromioclaviculares crónicas

Introducción

Las luxaciones de la articulación acromioclavicular (AC) constituyen un 9-12% de las lesiones del hombro^(1,2), afectando especialmente a varones (con una relación de 8,5:1 respecto a las mujeres)⁽³⁾ jóvenes⁽⁴⁾ en las décadas segunda y tercera de la vida⁽²⁾. Su mecanismo de producción puede ser un impacto directo sobre el hombro⁽⁵⁾ (más frecuentemente) o bien una fuerza indirecta ejercida en relación con una caída con la mano extendida⁽²⁾, típicamente durante la realización de deportes de contacto⁽⁴⁾. Aunque en 1963 Tossy⁽⁶⁾ publicó una primera clasificación de estas lesiones, fue Rockwood en 1984 el que estableció la más extendida y aceptada. En ella se describen 6 tipos, en función del grado de desplazamiento y la dirección del mismo⁽⁷⁾.

Clásicamente, se ha reconocido el tratamiento conservador como el más adecuado para el manejo de los tipos I y II de Rockwood⁽⁸⁾, y el quirúrgico para los tipos IV a VI⁽⁹⁾. Más sometido a debate se encuentra el manejo inicial de las lesiones de tipo III⁽¹⁰⁾, aunque existe una tendencia actual a tratarlas de forma conservadora en el momento agudo, en función de los buenos resultados obtenidos, y recurrir a la cirugía solo cuando el tratamiento ortopédico fracasa^(11,12).

Las lesiones crónicas, definidas como las de más de 3-6 semanas de evolución⁽¹³⁾, acompañadas de dolor residual y disfunción como consecuencia del fracaso de un manejo conservador inicial también constituyen una clara indicación quirúrgica. Para el tratamiento quirúrgico de estas lesiones crónicas y de forma análoga a lo que ocurre con las agudas, se han descrito una gran variedad de técnicas, tanto abiertas como artroscópicas⁽³⁾, sin que exista un claro consenso acerca de la superioridad de unas sobre otras en cuanto a los resultados obtenidos o las complicaciones asociadas. Lo que sí parece patente en las últimas décadas es una evolución desde las técnicas no anatómicas a las anatómicas, en un intento de restaurar tanto la estabilidad vertical como la horizontal de la articulación AC.

El propósito de este artículo es describir la técnica de reconstrucción anatómica abierta con aloinjerto que empleamos en nuestro centro para el tratamiento quirúrgico de las luxaciones AC crónicas.

Técnica quirúrgica

La técnica quirúrgica que se describe sigue los principios establecidos por Carofino y Mazzocca⁽¹⁴⁾ para la reconstrucción anatómica abierta de la articulación AC, con las modificaciones introducidas por Kibler⁽¹⁵⁾ en lo referente al paso del injerto y a su fijación, en la denominada por dicho autor como técnica de reconstrucción articular AC MADOK.

Indicaciones

Las luxaciones AC crónicas, definidas estas como las de más de 3-6 semanas de evolución, acompañadas de dolor residual y/o disfunción constituyen la principal indicación de la técnica. Carofino y Mazzocca⁽¹⁴⁾, en su descripción de la misma, incluyen también las luxaciones con alto grado de separación (grados IV-VI) entre las indicaciones, aun cuando estas se presenten de forma aguda. Una última indicación serían aquellos casos en los que fracasa una reparación previa. Es necesario resaltar, no obstante, que es imprescindible individualizar el tratamiento elegido, procurando que la situación clínica y la exploración física del paciente sean prioritarios sobre los hallazgos radiográficos a la hora de tomar la decisión terapéutica definitiva.

Anestesia y posicionamiento

El procedimiento se realiza bajo anestesia general, que se complementa con un bloqueo interescalénico, lo cual proporcionará al paciente un periodo libre de dolor más prolongado una vez finalizado el efecto de la anestesia, sobre todo durante las primeras 24 horas⁽¹⁶⁾. El paciente es posicionado en silla de playa a unos 60° para disminuir el efecto de la fuerza de la gravedad sobre el desplazamiento inferior de la escápula y facilitar la reducción articular. Se colocará tan lateralmente como sea posible de una forma segura mientras se mantiene el borde medial de la escápula alineado con el borde de la mesa para permitir la extensión del brazo; además, se introduce un pequeño rodillo interescapular que nos permita no solo fijar la escápula, sino también mantener separado el hombro de la mesa quirúrgica, lo cual facilitará la realización de los túneles en la clavícula. El miembro superior afectado se esteriliza y se cubre con sábanas también estériles, de forma que exista un libre acceso a la toda la clavícula, la articulación AC y el acromion.

Abordaje y disección (Figura 1)

La incisión cutánea se extiende longitudinalmente desde la región superior del tercio medio de la clavícula hasta el borde lateral del acromion (Figura 1A).

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Figura 1. Abordaje y disección. A: referencias cutáneas e incisión quirúrgica; B: disección cuidadosa de la fascia trapezoidal; C: exposición de la clavícula; D: identificación y aislamiento de los ligamentos acromioclaviculares (asteriscos). a: acromion; cc: coracoides; cl: clavícula.

La disección profunda se lleva a cabo con bisturí eléctrico para realizar una cuidadosa hemostasia empezando medialmente y reflejando la fascia trapezoidal con el mismo (Figura 1B y 1C). Es especialmente importante identificar y aislar adecuadamente esta fascia e incluso colocar en ella algunas suturas en este punto del procedimiento, que nos servirán para llevar a cabo una adecuada reparación final. A medida que la disección progresa lateralmente, se debe procurar identificar y proteger los remanentes de los ligamentos AC anterior y posterior, que casi siempre permanecen anclados al acromion y se pueden identificar bajo la clavícula distal, interponiéndose entre las superficies articulares acromial y clavicular (Figura 1D). Estos ligamentos son esenciales para conseguir una adecuada reparación de la articulación AC y se suelen identificar incluso en sujetos con lesiones de años de evolución. En un siguiente paso, se identifica el intervalo coracoclavicular siguiendo la vertical desde la inserción de los ligamentos conoide y trapezoide en la superficie inferior de la clavícula y palpando la punta de la coracoides. Se realiza entonces un split de los tejidos entre clavícula y coracoides, y se limpia la superficie inferior de esta última para poder realizar correctamente el paso del injerto.

Para obtener una adecuada reducción articular, es imprescindible eliminar todo el tejido cicatricial interpuesto entre la clavícula y el acromion que se ha formado como consecuencia de la evolución crónica de la lesión. En ocasiones, es necesario también resecar algún osteofito marginal que puede impedir la reducción, pero no se realiza resección de la clavícula distal, salvo en casos de deformidad extrema de la misma, ya que dicha resección podría condicionar un desequilibrio grave de la cinética toracoescapulohumeral.

Una vez lograda la reducción de la articulación, se procede a una estabilización provisional de esta mediante la colocación de una aguja de Kirschner de 1,5 mm desde el borde lateral del acromion a la clavícula distal a través de la articulación y teniendo la precaución de no introducirla hasta la región de la clavícula en la que realizaremos los orificios para el paso del injerto.

Reconstrucción coracoclavicular (Figuras 2 y 3)

Con una broca de 5 mm realizamos en la clavícula distal los orificios correspondientes a la inserción de los ligamentos conoide y trapezoide. Si utilizamos una broca canulada, 2 agujas de Kirschner colocadas previamente nos servirán de guías sobre las que brocar. El orificio conoide ocupa una posición medial, a unos 2,5-3 cm del extremo distal de la clavícula y dirigido desde el borde posterosuperior de la misma hacia el tubérculo conoide, palpable en la superficie inferior de la clavícula y en una localización inmediatamente superior al borde medial de la coracoides. El orificio trapezoide se sitúa aproximadamente 1 cm anterior y 1,5-2 cm lateral al conoide, en función del tamaño de la clavícula, y se dirige hacia la cresta trapezoidea en la superficie inferior de la clavícula, con un ángulo de aproximadamente 30° con respecto a la vertical desde el borde lateral de la coracoides (Figura 2).

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Figura 2. Reconstrucción coracoclavicular. A: identificación de los bordes medial y lateral de la coracoides; B: paso de la sutura de Vicryl^® doblada por la mitad, de lateral a medial, con ayuda de un Crawford; C: identificación de los puntos donde realizaremos los orificios claviculares; D: colocación de agujas guía; E: perforación de los orificios claviculares con broca de 5 mm; F: introducción de sendas suturas de Vicryl^® dobladas por la mitad a través de los orificios claviculares.

Para la reconstrucción utilizamos un aloinjerto tendinoso, proporcionado por el banco de tejidos de nuestro centro, de al menos 260 mm de largo y de aproximadamente 5 mm de diámetro. El injerto puede ser de semitendinoso, de flexor del hallux o de tibial anterior o posterior, adecuando su diámetro si es necesario. Cualquiera de estas opciones es apropiada, siempre y cuando cumpla con los requisitos de longitud y diámetro mencionados, de modo que la utilización de uno u otro depende de su disponibilidad. En los extremos del injerto colocamos unas suturas de Vicryl^® del 2 que servirán de ayuda al paso del mismo por la superficie inferior de la coracoides y por los orificios claviculares. Además del injerto, utilizamos una cinta de polietileno de alta resistencia (UltraTape^®, Smith & Nephew, Boston, EE. UU.) doblada en 4 para dar estabilidad primaria a la fijación coracoclavicular.

Sendas suturas de Vicryl^® colocadas a modo de “pasahilos” en los orificios claviculares facilitarán el paso del injerto y la cinta por ellos. Dichas suturas se introducen dobladas por la mitad a través de los orificios, formando un asa por la que pasarán injerto y cinta.

El paso de ambos por debajo de la coracoides podemos realizarlo de 2 formas: directamente, introduciendo un disector angulado o, en su defecto, un Crawford de medial a lateral, recuperándolos desde lateral a medial, lo cual minimiza el riesgo de lesionar estructuras neurovasculares próximas; o indirectamente, utilizando el disector para pasar una sutura doblada por la mitad que después emplearemos para el paso del injerto y la cinta.

En la técnica descrita por Kibler⁽¹⁵⁾, se pasan de forma directa en primer lugar el injerto y la cinta por debajo de la coracoides, para después introducir cada extremo por su orificio clavicular correspondiente con ayuda de las suturas “pasahilos”, cuya asa se coloca ventralmente, para que el paso tenga lugar de ventral a dorsal.

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Figura 3. Reconstrucción coracoclavicular. A: paso del injerto y la cinta por el orificio medial; B: paso de ambos por debajo de la coracoides; C: salida por el orificio lateral; D: anudado de la cinta sobre la clavícula.

En este punto, los autores llevan a cabo una modificación de la técnica, introduciendo en primer lugar el injerto y la cinta por el orificio clavicular medial, haciendo que en este el asa de la sutura quede dorsal, para pasarlos de superior a inferior cuando traccionemos de los extremos de la sutura (Figura 3A). Después, pasamos el injerto y la cinta por debajo de la coracoides indirectamente, con ayuda de una sutura “pasahilos” (Figura 3B). Finalmente, en el orificio lateral el asa de la sutura se sitúa ventral para llevar a cabo el paso del injerto y la cinta de inferior a superior (Figura 3C). A continuación, se anuda la cinta sobre la superficie superior de la clavícula (Figura 3D), se tensa el injerto manualmente, se suturan sus 2 cabos entre sí con puntos sueltos, dejando libre su mitad distal, y se retira la aguja de Kirs­chner que habíamos colocado al inicio del procedimiento, verificando que no existe pérdida de reducción alguna.

Reconstrucción acromioclavicular (Figuras 4 y 5)

Finalizada la reconstrucción coracoclavicular, hemos de llevar a cabo la AC, reproduciendo la inserción de los ligamentos AC superior, anterior y posterior. Los extremos del injerto servirán para reconstruir el primero. Para ello, serán tunelizados a través del acromion lateral en consonancia con las modificaciones de la técnica original descritas por Kibler et al.⁽¹⁴⁾, lo cual proporcionará una fijación más segura. Con una aguja de Kirschner de 1,5 mm realizamos 2 orificios en el acromion, desde su borde más lateral a su superficie superior en el borde medial, que cruentaremos ligeramente para facilitar la incorporación de los extremos del injerto que, debido a su diámetro, no pueden penetrar en los túneles acromiales y quedan apuestos a la superficie cruentada. El primer orificio se situará en el tercio anterior del borde lateral del acromion y el segundo en el tercio posterior (Figura 4A). Del mismo modo que hacíamos para el paso del injerto y la cinta a través de los orificios claviculares, empleamos sendas suturas a modo de “pasahilos”. El injerto tensionado se posiciona sobre el acromion para determinar qué longitud es la adecuada para alcanzar los orificios acromiales mediales. A la distancia que hemos determinado, colocamos una sutura en cada cabo del injerto. Estas suturas son introducidas a través de las que hemos colocado previamente en los orificios acromiales de modo que, cuando traccionemos de las últimas, los extremos del injerto queden apuestos a la superficie medial del acromion (Figuras 4B y 4C). Posteriormente, las suturas tunelizadas son anudadas sobre el borde lateral del mismo y el remanente del injerto se secciona (Figura 4D). Dicho remanente corresponde a la distancia desde el extremo original del tendón hasta la sutura que le hemos colocado y que hemos tunelizado.

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Figura 4. Reconstrucción acromioclavicular. A: perforación de los orificios en el acromion para la tunelización del injerto; B: tunelización en el orificio posterior; C: tunelización en el orificio anterior; D: anudado de las suturas del extremo del injerto sobre el borde lateral del acromion.

Por último, es necesario reparar los ligamentos AC anterior y posterior. Para ello, colocamos 2 implantes todo-sutura (SutureFix^®, Smith & Nephew, Boston, EE. UU.) de 1,7 mm en el borde anterosuperior y posterosuperior, respectivamente, de la clavícula distal. Con ellos, fijamos los tejidos remanentes en su posición anatómica (Figura 5).

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Figura 5. Reconstrucción acromioclavicular. A: sutura de los 2 cabos del tendón con puntos sueltos de alta resistencia; B: colocación de los implantes todo-sutura en la clavícula distal; C: paso de la sutura a través de los ligamentos acromioclaviculares; D: reconstrucción final de los mismos. Asteriscos: ligamentos acromioclaviculares.

Una vez finalizada la reconstrucción, verificamos la estabilidad, tanto en el plano vertical como horizontal.

Reparación de la fascia trapezoidal y cierre (Figura 6)

A continuación, reparamos cuidadosamente la fascia trapezoidal con puntos simples de Vicryl^® del 2 y se cierra el tejido celular subcutáneo con puntos sueltos de Vicryl^® del 0, empleando grapas para el cierre cutáneo. El procedimiento finaliza con la colocación de un apósito estéril.

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Figura 6. Reparación de la fascia trapezoidal y cierre.

Manejo postoperatorio

Al finalizar la cirugía, colocamos al paciente un cabestrillo que mantendremos 3 semanas, durante las cuales no puede realizar rotación interna ni abducción, aunque sí se le permite llevar a cabo retracción y depresión escapular activa con el fin de disminuir las cargas a través de la articulación AC. Transcurridas las 3 semanas, se autoriza la elevación activa hasta los 90°. La elevación activa más allá de los 90° no se permite hasta la sexta semana. El retorno a las actividades cotidianas y de fuerza tiene lugar entre las 12 y las 16 semanas.

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Tabla 1. Puntos clave para evitar las principales complicaciones asociadas al procedimiento en cada fase del mismo

La Tabla 1 refleja las principales complicaciones que pueden surgir y cuáles son los puntos clave para evitarlas a lo largo del procedimiento.

Discusión

El tratamiento quirúrgico de las luxaciones AC crónicas, sea su indicación el fracaso de un tratamiento conservador o quirúrgico previo, constituye un reto para el cirujano. El objetivo del tratamiento en el caso de las luxaciones agudas es aproximar los extremos ligamentosos para facilitar su cicatrización. Sin embargo, se ha establecido que estos ligamentos pierden su potencial de cicatrización a partir de las 3 semanas desde la lesión inicial⁽¹⁷⁾. Por ello, en los casos crónicos, cobra especial relevancia un aporte biológico adicional a la estabilización mecánica con el propósito de obtener mejores resultados clínico-radiológicos y funcionales.

Del mismo modo que en el caso de las lesiones agudas, para el tratamiento de las lesiones crónicas se han desarrollado diversas técnicas quirúrgicas que han ido sufriendo, a su vez, modificaciones con el paso del tiempo, siendo estas objeto de diferentes estudios que tratan de dilucidar la superioridad de unas sobre otras.

En 1972, Weaver y Dunn⁽¹⁸⁾ introdujeron la transposición del ligamento coracoacromial a la clavícula distal, junto a una resección de la misma, para el tratamiento de las luxaciones AC. Esta técnica no anatómica contaba con ciertas desventajas⁽³⁾ mecánicas, lo que motivó el desarrollo de diversas alternativas. Sloan et al.⁽¹⁹⁾ establecieron en 2004 que la mitad lateral del tendón conjunto podría ser una opción viable y ligeramente más estable que la transferencia del ligamento coracoacromial, aunque puede haber una pérdida de reducción en la evaluación radiológica hasta en un 21% de los casos⁽²⁰⁾. Otras alternativas son la transferencia combinada de la mitad lateral del tendón conjunto más el ligamento coracoacromial⁽²¹⁾ o la reconstrucción anatómica con el ligamento coracoacromial y la cabeza corta del bíceps⁽²²⁾.

El empleo de injertos tendinosos fue introducido con el objetivo de lograr una mayor estabilidad mecánica, así como disponer de una suplementación biológica que incrementara el potencial de cicatrización. Carofino y Mazzocca⁽¹⁴⁾ publicaron sus resultados preliminares en 17 pacientes con luxaciones AC crónicas sometidos a una reconstrucción anatómica del ligamento coracoclavicular (ACCR) con un aloinjerto de semitendinoso pasado por debajo de la coracoides y a través de sendos túneles en la clavícula en los que se aseguraba con tornillos interferenciales. La articulación AC se reparaba, manteniendo la clavícula distal. Los pacientes tuvieron una mejoría significativa en los niveles de dolor y función. La puntuación media en el ASES (American Shoulder and Elbow Surgeons) se incrementó de 52 preoperatoriamente a 92 al final del seguimiento. El Constant-Murley también ascendió de 66,6 a 94,7. Hubo 3 fracasos en esta serie, 2 de los cuales requirieron cirugía de revisión.

Kibler et al.⁽¹⁵⁾ reportaron los resultados funcionales y objetivos del tratamiento quirúrgico de 15 pacientes con luxación AC de tipo III a V mediante la técnica que se presenta en este artículo, una modificación de la técnica de Carofino y Mazzocca⁽¹⁴⁾. Tras un seguimiento medio de 3 años, solo un paciente mostró una pérdida de reducción tras una caída. El resto de los pacientes mostró estabilidad radiográfica y clínica, con una disminución estadísticamente significativa (p < 0,0001) de la distancia coracoclavicular (0,93 cm de media) respecto a la preoperatoria (2,7 cm de media) y una mejoría también estadísticamente significativa (p < 0,0001) en la puntuación del DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand), que pasó de 51 puntos de media en la valoración preoperatoria a 13 al final del seguimiento.

Más recientemente, Saccomanno et al.⁽²³⁾ han presentado buenos resultados clínico-radiológicos con el empleo de una técnica de reconstrucción anatómica con autoinjerto de semitendinoso, del mismo modo que Cerciello et al.⁽²⁴⁾, empleando aloinjerto en su caso; ambos siguen los mismos principios de reconstrucción combinada coracoclavicular y AC.

Se han empleado también distintas plastias sintéticas con el objetivo de proporcionar estabilidad primaria e inducir la cicatrización a través de la colonización por parte de fibroblastos⁽³⁾. Sin embargo, los estudios que comparan los resultados del empleo de estas plastias frente a los injertos biológicos⁽²⁵⁾ han mostrado la superioridad clínica de estos últimos. Por otro lado, su uso también ha sido relacionado con un significativo número de reacciones a cuerpo extraño⁽²⁶⁾, lo cual limitaría su empleo.

Diversos estudios han tratado de establecer si existe superioridad de unas técnicas sobre otras. Borbas⁽²⁷⁾ realizó una revisión sistemática en la que incluyó 27 estudios con un nivel de evidencia de II a IV. Las técnicas quirúrgicas analizadas fueron divididas en: fijaciones no biológicas, reconstrucciones biológicas con auto- o aloinjerto, y transferencias ligamentosas y/o tendinosas. En términos de resultados funcionales, la puntuación media en el test de Constant fue de 87,2 puntos para las primeras (n = 89), de 92,4 puntos para las reconstrucciones biológicas (n = 86) y de 87,4 puntos para las transferencias ligamentosas y/o tendinosas (n = 49). Los autores hallaron entre los estudios de nivel II mejores resultados funcionales en el grupo de reconstrucción con injerto tendinoso.

Por su parte, la revisión sistemática de Xará-Leite et al.⁽²⁸⁾ incluyó 28 estudios, dividiendo las técnicas en 2 categorías principales: reconstrucciones anatómicas y no anatómicas. Encontraron mejorías significativas en la puntuación de Constant con una media que pasó de 11,1 preoperatoriamente a 50,7 tras la cirugía (p < 0,01). La tasa media de fracaso fue del 7,6% (7,5% para las reconstrucciones anatómicas y 8,5% para las no anatómicas).

Sircana et al.⁽²⁹⁾, en su revisión sistemática de 44 estudios, encontraron que las reconstrucciones sintéticas mostraron mejores resultados funcionales que la fijación interna y las técnicas biológicas (p < 0,0001). Entre las técnicas biológicas, la reconstrucción coracoclavicular y AC combinada obtuvo mejor puntuación en el Constant (p = 0,0270) y el ASES (p = 0,0113), y menos dolor que la reconstrucción coracoclavicular aislada. La reconstrucción anatómica biológica con injerto sin aumentación mostró mejor Constant (p < 0,0001), VAS (visual analogue scale; p < 0,0001) y SSV (subjective shoulder value; p = 0,0177) que las técnicas con aumentación. Finalmente, no pudieron encontrar diferencias en los resultados funcionales entre las reconstrucciones anatómicas biológicas con injerto no aumentado y las sintéticas.

En nuestro centro, hemos elegido la técnica quirúrgica de Carofino y Mazzocca⁽¹⁴⁾ con las modificaciones introducidas por Kibler et al.⁽¹⁵⁾, ya que permite una reconstrucción combinada que restaura la estabilidad tanto vertical como horizontal⁽²⁾. De hecho, con esta técnica restauramos la función del ligamento AC superior, que se ha mostrado como el más importante para la estabilidad rotacional y posterior⁽³⁰⁾. Además, siempre que es posible, el resto de los ligamentos AC también son reparados⁽³¹⁾. Por otra parte, el empleo de injerto constituye el aporte biológico que suple la pérdida del potencial de cicatrización que caracteriza a las lesiones crónicas. El hecho de no utilizar tornillos interferenciales para la fijación de la plastia nos permite utilizar túneles de menor diámetro en la clavícula, lo cual previene la aparición de fracturas perioperatorias y reduce potencialmente las complicaciones relacionadas con el material. Por último, la utilización de una cinta permite una adecuada fijación primaria mientras tiene lugar la incorporación del injerto.

Conclusiones

La técnica descrita constituye una alternativa reproducible para el tratamiento de las luxaciones AC crónicas que combina las ventajas del aporte biológico, mediante el uso del injerto, con la reconstrucción anatómica, intentando restaurar tanto el complejo ligamentoso coracoclavicular como el AC.