Luxación de rodilla ante traumatismo de bajo impacto. A propósito de un caso

Introducción

Las luxaciones de rodilla son lesiones poco frecuentes, pero graves, debido a que se acompañan, en un gran número de ocasiones, de lesiones vasculares y nerviosas que requieren un diagnóstico y un tratamiento oportunos y precisos. Generalmente, se producen por traumatismos de alto impacto, aunque en ocasiones pueden ocasionarse durante las actividades cotidianas. La evaluación y el tratamiento inicial van destinados a restaurar la congruencia articular de la articulación y, si es necesario, a la revascularización de la misma. La clasificación y el tratamiento de la afectación ligamentosa siguen siendo controvertidos. El tratamiento conservador era tradicionalmente de elección, pero se han demostrado mejores resultados con la reconstrucción de ligamentos frente a la reparación ligamentosa primaria⁽¹⁾.

El objetivo principal de este caso es presentar el manejo y la evolución de una luxación de rodilla debida a un traumatismo de baja intensidad.

Caso clínico

Una mujer de 63 años acudió a urgencias por sufrir una caída casual, en la vía pública, al tropezar mientras caminaba. Sufrió un traumatismo directo en la rodilla izquierda desde su propia altura, presentando dolor e impotencia funcional. A la exploración, la paciente se encontraba consciente y orientada, con buen estado general. Era colaboradora, clínica y hemodinámicamente estable. Presentaba una deformidad y dolor a la palpación en la rodilla izquierda con impotencia funcional. Los pulsos distales estaban presentes, sin presentar alteraciones sensitivas ni motoras.

En la imagen radiográfica se apreció luxación de rodilla anteromedial (Figuras 1A y 1B).

En el quirófano, bajo sedación y relajación muscular, se redujo la luxación, inmovilizando con una férula posterior inguinopédica. Se comprobó la normalidad del estado neurovascular tras la reducción y se administró heparina profiláctica. Se solicitó una angiotomografía computarizada (angio-TC), donde se apreció que el sistema vascular era permeable en la lesión (Figura 1C). En la resonancia magnética (RM) se diagnosticó la rotura de ambos ligamentos, del cruzado anterior y del complejo posteroexterno.

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Figura 1. A y B: luxación de rodilla anteromedial; C: angiotomografía computarizada.

Se reparó quirúrgicamente el ángulo posteroexterno a los 10 días de la lesión. Se reinsertó la avulsión ósea del cóndilo femoral lateral con 2 tornillos canulados, de 4 mm, y del peroné, con un tornillo canulado del mismo diámetro. La paciente fue dada de alta a los 4 días con una inmovilización posterior (Figura 2).

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Figura 2. Tratamiento: reinserción de la cabeza del peroné e inserciones femorales del tendón poplíteo y el ligamento colateral lateral.

En la revisión a los 6 meses presentaba un balance articular completo con estabilidad de rodilla normal.

Discusión

Las luxaciones de rodilla son lesiones infrecuentes. En la actualidad se estima que un porcentaje de los casos se reduce espontáneamente y no se diagnostica en el momento de la lesión. Generalmente, se producen debido a traumatismos de alta energía, aunque también se han descrito, como es nuestro caso, en traumatismos de baja intensidad e incluso atraumáticas.

La incidencia de lesiones vasculares asociadas a las luxaciones de rodilla varía entre el 4,6 y el 80%⁽²⁾. Los pulsos pedios deben ser normales a la palpación tras la reducción. La presencia o ausencia de los pulsos pedios dorsal y tibial posterior junto con los índices tobillo-brazo (ITB) suelen ser útiles para evaluar estas lesiones. Un descenso al menos de 0,15 en el ITB es una indicación para solicitar una arteriografía⁽³⁾. El relleno capilar es un mal indicador de la viabilidad vascular. La alteración vascular puede producirse en cualquier tipo de luxación y surgir de forma tardía, por lo que es necesario repetir las exploraciones vasculares, al menos durante las primeras 24 horas⁽³⁾. También se han descrito lesiones nerviosas con una frecuencia de entre el 16 y el 50% de las luxaciones de rodilla⁽⁴⁾.

La clasificación de las luxaciones se ha centrado en las estructuras dañadas y en su grado de afectación⁽⁵⁾, pero este sistema de clasificación está limitado por la dificultad para obtener una exploración precisa ante una rodilla con un traumatismo grave. La RM ocupa un lugar primordial en la valoración de estas lesiones, una vez estabilizado el cuadro agudo del paciente.

El tratamiento de las luxaciones de rodilla ha evolucionado lentamente, como consecuencia de la escasa incidencia y de la heterogeneidad de estas lesiones. Aunque no existe un acuerdo acerca del método exacto de tratamiento de estas lesiones, se ha insistido en la estabilización quirúrgica precoz⁽¹⁾. El momento óptimo para reparar las lesiones multiligamentosas de la rodilla con afectación de los ligamentos colaterales es entre 10 y 14 días desde su aparición⁽⁶⁾ pues, en este plazo, las partes blandas que rodean la articulación han tenido tiempo de cicatrizar, de modo que la amplitud de movimiento de la rodilla se ha recuperado parcialmente.

Conclusiones

Pese a que la luxación de rodilla se ha asociado clásicamente a traumatismos de alta energía y deportivos, existe una tendencia en aumento a la aparición de nuevos patrones lesionales como los de baja energía en pacientes con sobrecarga ponderal.

Existe un alto índice de lesiones vasculonerviosas asociadas, incluso en luxaciones autorreducidas. Un examen vascular inicial normal no descarta la posibilidad de una complicación los días posteriores.

Se han observado mejores resultados con la estabilización quirúrgica precoz.