Por qué y cómo tratar la inestabilidad lateral crónica de tobillo artroscópicamente. Las preguntas que nos hacemos

Introducción

La entorsis de tobillo es uno de los motivos más frecuentes de consulta en las urgencias hospitalarias, siendo aproximadamente el 80% de todas las lesiones del tobillo. El complejo ligamentoso lateral se ve afectado en el 77% de las ocasiones⁽¹⁾. El mecanismo lesional más frecuente es en inversión y flexión plantar, donde el ligamento talofibular anterior (LTFA) actúa como principal estabilizador.

La valoración y el tratamiento inicial son cruciales a la hora de evitar complicaciones, errores en el diagnóstico y la evolución a una inestabilidad crónica de tobillo.

Independientemente, aproximadamente el 20-40% de los pacientes evolucionan a una inestabilidad crónica lateral de tobillo (ICLT)^(2,3). El 80% de la artrosis de tobillo es postraumática, siendo la primera causa las fracturas maleolares, seguida de la inestabilidad de tobillo⁽⁴⁾.

En los últimos años han surgido temas que han generado gran controversia en el tratamiento de la ICLT y ciertos aspectos relacionados con la inestabilidad de tobillo. El objetivo de este trabajo es realizar una actualización en el tratamiento artroscópico de la ICLT basada en las revisiones sistemáticas y metaanálisis al respecto.

¿Por qué realizar técnicas anatómicas?

Existe cierto consenso en que el tratamiento quirúrgico en la ICLT debe plantearse a partir de los 6 meses de fracaso del tratamiento rehabilitador o cuando el paciente tiene una larga historia de sensación de inestabilidad o fallos en el tobillo que le impide realizar sus actividades cotidianas o deportivas.

Tradicionalmente, se han descrito 2 grandes grupos de técnicas quirúrgicas, las “técnicas anatómicas”, en las que se realiza una reparación directa del tejido en su lugar nativo o mediante sustitución por alo- o autoinjertos en una posición anatómica, es decir, reconstruyendo mediante túneles óseos en su posición correcta la disposición del ligamento; o aquellas “técnicas no anatómicas”.

Durante muchos años se han usado técnicas no anatómicas empleando un hemitendón del peroneo corto y realizando distintas tenorrafias o túneles fibulares con el objetivo de dar estabilidad al tobillo.

Noailles⁽⁵⁾ en una revisión sistemática encuentra una mayor incidencia de artrosis de tobillo en las técnicas no anatómicas comparada con la reparación directa; además, cuestiona el uso del peroneo corto por su importante papel en la estabilización en inversión tibiotalar. Vuurberg⁽⁶⁾ también concluye en los mejores resultados funcionales con las técnicas anatómicas comparadas con las no anatómicas.

Revisiones sistemáticas/Metaanálisis: actualmente existe consenso en que las técnicas anatómicas ofrecen unos mejores resultados en lo que se refiere a resultados funcionales, menor riesgo de rigidez y evolución a cambios degenerativos articulares^(5,6).

¿Debemos corregir la desaxación en varo del retropié en presencia de inestabilidad crónica lateral de tobillo?

El tratamiento quirúrgico de la ICLT sigue siendo un reto para el cirujano ortopédico y objeto de debate.

Es esencial realizar una correcta valoración clínica, prestando especial atención a las desaxaciones en varo del retropié. En 2007, Vienne⁽⁷⁾ introduce el concepto de la corrección estática y dinámica en la inestabilidad de tobillo en aquellos casos de deformidades en varo del retropié, lo que implicaría la corrección del varo mediante una osteotomía de deslizamiento lateral de calcáneo. Posteriormente, Krause⁽⁸⁾ en 2018 concluye la necesidad en pacientes jóvenes de llevar a cabo una corrección del varo asociada al tratamiento de la ICLT y, en esta línea, Lintz⁽⁹⁾ y el grupo internacional de estudio de tomografía computarizada (TC) en carga publican un mayor riesgo de inestabilidad de tobillo asociada a desaxación en varo en un estudio llevado a cabo en 2019 empleando TC en carga. Yoshimoto⁽¹⁰⁾ en un trabajo de 2023 encuentra peores resultados funcionales en presencia de deformidad en varo.

Aunque el tratamiento debe ser individualizado, por todo ello, la literatura científica avala el tratamiento combinado en este grupo de pacientes, más con el auge de las técnicas mínimamente invasivas para realizar osteotomía de calcáneo.

Revisiones sistemáticas/Metaanálisis: los pacientes con desaxación en varo presentan peores resultados en el tratamiento de la ICLT.

¿Tratamiento artroscópico o abierto en la inestabilidad lateral crónica?

Es indiscutible la gran popularidad de los procedimiento artroscópicos. En los últimos 15 años hemos asistido al desarrollo de un gran número de técnicas artroscópicas para el tratamiento de la ICLT. A todo ello ha contribuido en gran medida la disponibilidad de implantes específicos y de sistemas sin nudos.

Inicialmente, las primeras revisiones sistemáticas mostraban resultados similares en lo que se refiere a escalas de valoración cómo la de la American Orthopedic Foot and Ankle Society (AOFAS), de Karlsson y la escala visual analógica (EVA), sin encontrar diferencias estadísticamente significativas, si bien apuntaban al menor dolor postoperatorio y estancia media, así como complicaciones de las partes blandas, a favor de las técnicas artroscópicas^{(11,12,13,14)}.

Brown⁽¹⁵⁾ en un metaanálisis encuentra unos resultados similares en las técnicas artroscópicas en las escalas de la AOFAS y de Karlsson.

Aunque alguna revisión sistemática ha descrito una mayor tasa de complicaciones en las técnicas artroscópicas, hay que matizar que en ese trabajo se incluyen técnicas percutáneas con un alto índice de lesiones nerviosas^(16,17). Sin embargo, en las últimas revisiones sistemáticas se objetiva una tasa de complicaciones de las partes blandas y de la herida quirúrgica menor^(18,19). Las complicaciones más frecuentes en ambas técnicas incluyen las lesiones neurológicas, problemas de la herida quirúrgica o los portales, trombosis venosa profunda o la recidiva de la inestabilidad.

En los últimos trabajos parecen ser superiores los resultados de las técnicas artroscópicas. Xiaosong⁽¹⁸⁾ en una revisión sistemática y metaanálisis concluye que la reparación artroscópica tiene unos resultados excelentes comparables con la cirugía abierta, mejorando lo que se refiere al dolor postoperatorio debido a ser un procedimiento mínimamente invasivo, siendo la tasa de complicaciones similar en ambos procedimientos –lesiones nerviosas, dolor persistente, trombosis venosa profunda, complicaciones de las heridas quirúrgicas y recidiva de la inestabilidad– y concluyendo que los resultados clínicos en las distintas escalas son superiores en las técnicas artroscópicas.

En 2020, Moorthy⁽²⁰⁾ concluye que las técnicas artroscópicas se han convertido en el método de elección en el tratamiento de la ICLT y permite el diagnóstico y el tratamiento de lesiones asociadas. Es una técnica simple y reproducible, al igual que las técnicas abiertas, con menores complicaciones cutáneas.

Attia⁽²¹⁾ encuentra que, aunque la técnica artroscópica es más exigente desde el punto de vista técnico, los resultados son superiores en la escala de la AOFAS, EVA del dolor y tiempo hasta la carga completa; sin embargo, el tiempo quirúrgico, la tasa de complicaciones y los test de cajón anterior y estrés en varo son excelentes y estadísticamente comparables.

Woo⁽²²⁾ publica unos resultados superiores en la técnica artroscópica en la EVA y la escala de la AOFAS a los 6 y 12 meses de la cirugía en comparación con la técnica abierta.

En definitiva, mediante las técnicas anatómicas de reparación y reconstrucción del complejo lateral se obtienen unos resultados clínicos similares y probablemente con un menor índice de complicaciones, así como de dolor postoperatorio y estancia media hospitalaria.

El segundo argumento a favor de las técnicas artroscópicas es la valoración y el tratamiento de las lesiones asociadas. La incidencia de lesiones asociadas oscila entre el 70 y el 100%^{(23,24,25,26)}. Existe consenso en el tratamiento combinado y en el mismo tiempo quirúrgico de las lesiones osteocondrales⁽²⁷⁾ mediante cualquiera de las técnicas de estimulación medular que tenemos a nuestro alcance.

Revisiones sistemáticas/Metaanálisis: los resultados de las técnicas artroscópicas son similares a los de las técnicas abiertas, aunque en los últimos trabajos se objetiva un menor índice de complicaciones, así como la posibilidad de tratar lesiones asociadas y menor dolor postoperatorio.

¿Cuándo optar por la reparación directa artroscópica del ligamento talofibular anterior?

La reparación directa artroscópica del LTFA ofrece unos resultados excelentes; existen distintas técnicas descritas con 1 o 2 implantes sin nudos y con aumentación. Inicialmente descrita por Conte-Real⁽¹⁷⁾ y Acevedo⁽²⁸⁾, y posteriormente modificada por Vega⁽²⁹⁾ realizando una técnica all-inside con implante sin nudos y un tercer portal accesorio. En la técnica descrita por Conte-Real⁽¹⁸⁾ en 2009 se constata un alto número de lesiones neurológicas del nervio sural debido a ser una técnica mixta con un tiempo percutáneo para la recuperación de las suturas y realizar una plicatura del retináculo lateral de los extensores, como ya modificó Gould a la técnica de Bröstrom.

La principal indicación es la rotura del fascículo superior del LTFA de su inserción fibular presentando una buena calidad tisular del remanente de ligamento (Figuras 1 y 2).

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Figura 1. Identificación de la inserción fibular del ligamento talofibular anterior con excelente calidad del remanente tisular. Técnica con 2 implantes sin nudos y a través de un portal único modificado.

La técnica puede realizarse a través de un portal anterolateral único modificado o empleando un portal accesorio. El empleo de un portal único reduce el riesgo de lesionar la rama intermedia cutánea dorsal del nervio peroneo superficial⁽²⁵⁾.

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Figura 2. Resultado final de la reparación directa artroscópica.

Vega⁽³⁰⁾ propugna el empleo de una aumentación sintética empleando suturas de alta resistencia, publicando unos resultados excelentes. Ulku⁽³¹⁾ encuentra unos resultados comparables al Broström abierto con esta técnica, siendo un procedimiento seguro artroscópicamente.

Mortada-Mahmoud⁽³²⁾ recientemente ha publicado un estudio retrospectivo de 100 pacientes tratados mediante reparación directa artroscópica con un seguimiento mínimo de 24 meses, concluyendo que es una técnica que restaura la estabilidad del tobillo con mejoría en las escalas funcionales y bajo índice de complicaciones.

Lan⁽³³⁾ en 2021, en una interesante revisión sistemática de las distintas técnicas de aumentación, concluye que los mejores resultados se obtienen cuando se ha realizado una reparación previa del remanente del LTFA bien mediante un procedimiento abierto o artroscópico, y no aconseja el empleo de la aumentación aislada por los peores resultados. Wittig⁽³⁴⁾ y Nathaniel⁽³⁵⁾ recientemente publican que la aumentación permite un protocolo de rehabilitación acelerado sin comprometer la estabilidad del tobillo.

Revisiones sistemáticas/Metaanálisis: la técnica de reparación directa all-inside artroscópica ofrece resultados excelentes y similares al procedimiento abierto de Broström-Gould. Si bien la necesidad de un remanente tisular de buena calidad es fundamental. La aumentación con suturas sintéticas asociada a la reparación podría permitir una rehabilitación más precoz.

¿Cuándo realizar una reconstrucción artroscópica del ligamento talofibular anterior?

Las técnicas de reconstrucción con injerto del LTFA mediante cirugía abierta fueron descritas por Jeys⁽³⁶⁾ y Coughlin⁽³⁷⁾ a principios de los 2000. Posteriormente y basadas en ellas, se han descrito distintas técnicas artroscópicas^(38,39) que permiten restaurar la estabilidad articular con una baja tasa de complicaciones, siendo en definitiva las técnicas de elección en aquellos casos de mala calidad tisular, cuando la rotura del LTFA es en la inserción talar o en la parte media del ligamento, cirugía de revisión, pacientes de alta demanda funcional, hiperlaxitud y elevado índice de masa corporal (IMC).

Son técnicas más exigentes desde el punto de vista técnico, si bien el desarrollo de implantes de tipo biotenodesis y sistemas dinámicos de anclaje cortical ha facilitado en gran medida su realización y permite la realización de túneles ciegos disminuyendo las complicaciones neurovasculares. Se han descrito una gran variedad de técnicas y de empleo de injertos, cada uno de ellos con sus potenciales ventajas y desventajas⁽¹⁹⁾.

Brambilla⁽⁴⁰⁾ en una revisión sistemática se pregunta por el mejor injerto para la reconstrucción lateral de tobillo, sin encontrar en la bibliografía estudios de suficiente calidad para avalar el alo- o el autoinjerto. Las conclusiones de este metaanálisis arrojan unos resultados similares en cuanto a estabilidad, si bien el aloinjerto presenta las ventajas de acortar el tiempo quirúrgico y fundamentalmente evitar la morbilidad en la zona donante.

Lu⁽⁴¹⁾ y Li⁽⁴²⁾ en 2 metaanálisis que incluyen 12 y 6 trabajos, respectivamente, en lengua inglesa, encuentran unos resultados excelentes en las técnicas de reconstrucción artroscópicas, concluyendo que es un método excelente de estabilización con escasas complicaciones y sin problemas relacionados con el aloinjerto.

Existen pocos estudios biomecánicos. Clanton⁽⁴³⁾ realiza un estudio empleando injerto de semitendinoso; la carga máxima al fracaso no fue significativamente diferente del LTFA intacto. La rigidez media de la reconstrucción con injerto tampoco fue significativamente diferente del LTFA intacto, por lo que concluye que la reconstrucción anatómica con injerto presenta una resistencia y una rigidez similares a las del ligamento intacto en un modelo cadavérico a tiempo cero. En esta misma línea, Mellado^(44,45) publica un estudio comparativo biomecánico en cadáver de la reparación directa y la reconstrucción con injerto, objetivando buenos resultados en ambas técnicas y simplemente encontrando una diferencia significativa en la rotación interna en el plano axial a favor de la reconstrucción.

Un tema debatido es el IMC. Muchos estudios indican que el elevado IMC es una indicación para realizar un procedimiento de reconstrucción, pero no existe consenso en su valor. Xu⁽⁴⁶⁾ y Jung⁽⁴⁷⁾ indican un valor superior a 25 kg/m², mientras que Dierckman⁽⁴⁸⁾ lo indican por encima de 30 kg/m².

Revisiones sistemáticas/Metaanálisis: las técnicas de reconstrucción ofrecen buenos resultados en casos de grandes inestabilidades, de mala calidad tisular, alta demanda funcional y elevado IMC.

¿Cuándo reconstruir el ligamento calcaneofibular?

El ligamento calcaneofibular (LCF) es un potente estabilizador del tobillo, así como de la articulación subtalar. Aproximadamente, el 30% de las inestabilidades de tobillo coexisten con inestabilidad de la articulación subastragalina^(45,49).

Un reciente consenso⁽⁵⁰⁾ recomienda la reconstrucción del LTFA y el LCF (Figuras 3 y 4) en aquellos casos de laxitud generalizada o cuando existe una mala calidad tisular. Otras indicaciones serían cuando existen dudas de la estabilidad subtalar o en aquellos pacientes con rotura del LCF. Para algunos autores, el elevado IMC superior a 30 kg/m² también sería una indicación para esta técnica.

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Figura 3. Rotura del ligamento talofibular anterior y el ligamento calcaneofibular con mala calidad tisular del remanente ligamentoso.

Ferkel⁽⁵¹⁾ en 2022 especifica las indicaciones para la reconstrucción: tras el fracaso de la reparación ligamentosa, IMC mayor de 30 kg/m², casos de laxitud generalizada, atletas o trabajadores de alta demanda funcional y cuando se observe una pobre calidad tisular intraoperatoriamente. Por último, cuando exista una inestabilidad significativa con un ángulo de inclinación talar (talar tilt) mayor de 10° de diferencia comparado con el tobillo contralateral o un ángulo absoluto mayor de 15°.  En este mismo trabajo, se concluye que la reparación directa artroscópica del LTFA es una técnica excelente en casos seleccionados y que, sin embargo, son necesarios estudios prospectivos aleatorizados comparativos para recomendar dicha técnica.

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Figura 4. Imagen artroscópica de una doble reconstrucción con aloinjerto del ligamento talofibular anterior (1) y ligamento calcaneofibular (2), objetivándose la correcta tensión.

Lu⁽⁴¹⁾ en su revisión sistemática encuentra un 80% de atletas que se reincorporan al mismo nivel previo que antes de la lesión. Por lo que concluye que los procedimientos de reconstrucción con aloinjertos mejoran significativamente la funcionalidad y las escalas clínicas con una tasa baja de complicaciones y de recidiva de la inestabilidad.

Hung⁽⁵²⁾ en un trabajo biomecánico da gran importancia al LCF como estabilizador en inversión tibiotalar y subtalar.

Revisiones sistemáticas/Metaanálisis: la reconstrucción del LTFA y el LCF ofrece unos resultados excelentes, estando indicada en aquellos pacientes con dudas acerca de la estabilidad subtalar y cuando exista una marcada inestabilidad.

¿Cómo abordar artroscópicamente la inestabilidad rotacional/multidireccional?

La inestabilidad rotacional es un concepto relativamente novedoso descrito en 2011 por Buchhorn⁽⁵³⁾, que describe lesiones combinadas del complejo lateral y del ligamento deltoideo, y describe una técnica de reconstrucción anatómica para ambas lesiones. Aunque no existe evidencia biomecánica de por qué se produce la lesión medial en pacientes que no han sufrido traumatismos en eversión, probablemente el estrés mantenido sobre el complejo medial en la inestabilidad lateral puede evolucionar a una inestabilidad rotacional⁽⁵⁴⁾. Se estima que hasta el 10-15% de las ICLT pueden evolucionar a la lesión del complejo medial, especialmente sus fibras más anteriores. Posteriormente, Vega⁽⁵⁵⁾ describe la combinación de lesiones del complejo lateral con la lesión en “hoja de libro” (Figura 5 y 6) del fascículo tibiotalar superficial del ligamento deltoideo debido a la excesiva rotación interna en las inestabilidades laterales crónicas, así como su tratamiento mediante reparación directa de ambas lesiones. Acevedo⁽⁵⁶⁾ y Vega⁽⁵⁵⁾ también describen la posición de seguridad de los anclajes en el maléolo medial.

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Figura 5. Rotura en “hoja de libro” en un paciente que presenta inestabilidad crónica lateral de tobillo de largo tiempo de evolución.

La duda aún no resuelta por la bibliografía es si en estos casos de inestabilidad de largo tiempo de evolución la mejor opción sería la reparación directa en lugar de la reconstrucción. A la vista de los trabajos revisados en este tema de actualización, probablemente sea más efectiva la reconstrucción del LTFA y el LCF.

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Figura 6. Rotura degenerativa del ligamento deltoideo en el contexto de inestabilidad crónica lateral de tobillo de largo tiempo de evolución. Inestabilidad rotacional.

Los riesgos potenciales de la reparación artroscópica del complejo medial incluyen las lesiones nerviosas yatrogénicas, fractura del maléolo medial, inestabilidad medial persistente o dolor en la gotiera medial. El procedimiento no es técnicamente complejo, pero requiere experiencia en las técnicas artroscópicas del tobillo^(57,58).

De Cesar^(59,60) describe el concepto de inestabilidad multidireccional y distingue las inestabilidades combinadas donde puede coexistir ICLT con inestabilidad medial, ICLT con inestabilidad de la sindesmosis (frecuentemente en el contexto de una desaxación en varo) o inestabilidad medial con inestabilidad de la sindesmosis (frecuentemente en el contexto de una desaxación en valgo), de las inestabilidades multidireccionales, donde existe ICLT, inestabilidad medial e inestabilidad crónica de la sindesmosis asociada o no a inestabilidad subtalar.

Revisiones sistemáticas/Metaanálisis: hoy por hoy no existen revisiones sistemáticas ni metaanálisis acerca del mejor tratamiento en las inestabilidades rotacionales ni del papel de la artroscopia. Son necesarios más trabajos prospectivos comparativos para aumentar el nivel de evidencia en las técnicas artroscópicas y de reparación o reconstrucción.