Osteotomías supramaleolares de tibia como cirugía de preservación articular en el tobillo: nuestra experiencia en una serie de casos

Introducción

La artrosis de tobillo es una entidad que afecta a alrededor del 1% de la población mundial⁽¹⁾. Dicha artropatía aparece raramente de forma primaria/idiopática, siendo la postraumática la causa más frecuente, ya sea por secuelas de fractura o como consecuencia de una inestabilidad crónica de tobillo^(2,3). Dependiendo del tipo de artrosis y del perfil del paciente, optaremos por diferentes actitudes terapéuticas. La cirugía más utilizada para la artrosis de tobillo ha sido la artrodesis tibioastragalina⁽⁴⁾ y la prótesis total de tobillo (PTT)⁽⁵⁾. Ahora bien, en el contexto de una artrosis postraumática con una población cada vez más activa y demandante, la cirugía de preservación articular es una excelente opción terapéutica que está creciendo en popularidad entre los cirujanos de pie y tobillo.

Dentro de este grupo de intervenciones orientadas a la preservación articular encontramos el desbridamiento artroscópico⁽⁶⁾, la artroplastia de distracción⁽⁷⁾, el trasplante de aloinjerto fresco⁽⁸⁾ y, finalmente, la osteotomía supramaleolar (OTSM), siendo esta última la más reproducible y estudiada de todas ellas⁽⁹⁾.

Con la OTSM se pretende restablecer el balance de cargas en la articulación del tobillo para frenar el proceso de degeneración articular y mejorar la sintomatología y la calidad de vida del paciente⁽⁹⁾.

Por tanto, en aquellos pacientes jóvenes activos con estadios precoces de artrosis de tobillo la OTSM es una excelente opción terapéutica.

Hay que tener en cuenta que la OTSM no solo tiene indicación en pacientes con artropatía de tobillo, sino que también es un procedimiento empleado en aquellos pacientes que presentan deformidad del retropié con afectación en la articulación del tobillo⁽¹⁰⁾.

Hoy en día existe escasa literatura acerca de los resultados funcionales, radiológicos, así como la supervivencia a corto-medio plazo de las OTSM. El objetivo principal de nuestro estudio es evaluar los resultados funcionales y radiológicos al año postoperatorio de la OTSM, y analizar la supervivencia al final de seguimiento.

Material y métodos

Estudio retrospectivo donde incluimos 18 pacientes consecutivos operados de OTSM en tobillos afectos de artrosis asimétrica/incongruente o deformidades del retropié que afectan al tobillo. Excluimos aquellos pacientes con grado de artrosis avanzada (≥ Takakura 3b) y de edad mayor a 60 años. Todos los pacientes fueron operados por el equipo de cirujanos ortopédicos especialistas en pie y tobillo de un único centro, entre enero de 2018 y diciembre de 2021. Se obtuvieron las medidas radiológicas y funcionales preoperatorias y al año de seguimiento. También evaluamos la supervivencia de dicha intervención al final de seguimiento, analizando cuántos habían requerido una cirugía de rescate (artrodesis o PTT).

Medición radiológica

La variable principal analizada fue el ángulo de la superficie tibial anterior (TAS, valor normal 93,3 ± 3,2) (Figura 1). Dicho ángulo se obtuvo en la proyección en mortaja anteroposterior de radiografías en carga bilaterales de tobillo. Se anotaron los valores preoperatorios y al año de seguimiento. También realizamos la medida del ángulo articular tibial lateral (TLS, valor normal alrededor de 80), obteniéndose de la proyección lateral de dicha radiografía en carga (Figura 2).

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Figura 1. Medición del ángulo de la superficie tibial anterior (TAS). A: TAS preoperatorio; B: TAS al año postoperatorio.

El grado de artropatía tibioastragalina se determinó según la clasificación de Takakura, siendo un criterio de exclusión aquellos pacientes con un grado de artrosis mayor de un Takakura 3a. La medición la realizó un examinador independiente, no involucrado en el tratamiento quirúrgico de los pacientes.

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Figura 2. Medición del ángulo articular tibial lateral (TLS). A: TLS preoperatorio; B: TLS al año postoperatorio.

Estudios previos han demostrado una excelente correlación intra- e interobservador para las medidas angulares utilizadas en este estudio^(11,12).

Evaluación clínica

En cada visita se evaluó la alineación del retropié, la estabilidad del tobillo y el rango de movimiento (determinado con un goniómetro).

El dolor fue recogido utilizando una escala visual analógica (EVA; de 0, sin dolor, hasta 100 puntos, dolor máximo). Para la determinación de los resultados funcionales se utilizó el cuestionario Manchester Oxford Foot Questionnaire (MOXFQ).

Dichas variables se recogieron preoperatoriamente y al final del seguimiento.

Técnica quirúrgica

Según el tipo y el grado de deformidad del ángulo TAS optamos por diferentes procedimientos quirúrgicos.

En aquellos pacientes con un tobillo en varo (TAS menor de 90°), siendo dicha deformidad menor de 10°, la osteotomía de apertura medial fue de elección. En aquellos casos con una deformidad severa (mayor de 10°) optamos por la realización de una osteotomía de cierre lateral con osteotomía de peroné asociada.

Por otro lado, en aquellos pacientes con deformidad del tobillo en valgo (TAS mayor de 90°) preferimos la osteotomía de cierre medial. Reservaremos la osteotomía de apertura lateral a casos con partes blandas en mal estado que condicionen la vía medial.

En todas las cirugías se buscó una sobre­corrección del TAS entre 2° y 5°, ya que parece asociar mejores resultados funcionales^(13,14).

Asimismo, documentamos los procedimientos quirúrgicos adicionales a la OTSM llevados a cabo, como tratamiento de inestabilidad (cirugía ligamentosa), corrección de la deformidad inframaleolar o de mediopié asociada.

Análisis estadístico

Todas las mediciones son expresadas en media y desviación estándar (DE). Las variables continuas fueron analizadas y comparadas utilizando test U de Mann-Whitney. Valores del p < 0,05 fueron considerados significativos. Todos los análisis fueron realizados mediante el software SPPS^® (IMB Statistics).

Resultados

De los 18 pacientes operados de OTSM, 7 fueron por artrosis de causa postraumática (39%), 6 por artrosis secundaria a inestabilidad crónica de tobillo (33%) y 5 pacientes presentaban deformidades del retropié que afectaban al tobillo (28%). De estos 18 pacientes, 8 presentaban una deformidad del tobillo en varo (TAS < 90°) y 10 deformidad en valgo (TAS > 90°). En todos los pacientes con deformidad en varo se realizó una osteotomía de apertura medial. Por otro lado, en los pacientes con deformidad en valgo se realizaron 9 osteotomías de sustracción medial (90%) y 1 osteotomía de apertura lateral (10%), condicionada por el mal estado de las partes blandas en la zona medial.

Entre los procedimientos quirúrgicos asociados, destacan 9 osteotomías de calcáneo, 5 reparaciones/reconstrucciones ligamentosas y 3 osteotomías del mediopié.

Analizando la variable principal, el TAS en los tobillos varos pasó de una deformidad media de 83° (DE: 2,6°) preoperatoria a 92° (DE: 2,5°) al año de seguimiento, obteniendo en un 37,5% una sobrecorrección.

Por lo que respecta al grupo de pacientes con deformidad en valgo, el TAS preoperatorio pasó de 93° (DE: 3,4°) a 85° (DE: 6,1°) al año postoperatorio. En este subgrupo se consiguió una sobrecorreción del 70%.

Analizando los resultados funcionales, en el MOXFQ, así como en todos sus dominios, hubo una mejoría significativa al año postoperatorio respecto a antes de la cirugía. El dolor también presentó una mejora estadísticamente significativa (Tabla 1).

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Tabla 1. Resultados funcionales y dolor antes y después de la osteotomía supramaleolar

La media de seguimiento fue de 47 meses (DE: 9), con una pérdida de seguimiento de 2 pacientes (1%), los cuales se trasladaron a otra ciudad del país, no pudiendo realizar los seguimientos clínicos y radiológicos pertinentes. De las 18 OTSM, obtuvimos una supervivencia del 88% a 4 años de seguimiento medio; 2 casos tuvieron que ser rescatados con una artrodesis tibioastragalina por aumento progresivo del dolor (Figura 3).

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Figura 3. Rescate de 2 casos de osteotomía supramaleolar con una artrodesis tibioastragalina.

Discusión

El hallazgo más importante del presente estudio es que la OTSM es una excelente opción terapéutica para aquellos pacientes jóvenes con artrosis de tobillo precoz, así como en pacientes con deformidades del retropié que afectan el tobillo, mejorando el dolor y los resultados funcionales al año postoperatorio, con una supervivencia elevada a corto-medio plazo.

Los procedimientos como la artrodesis tibioastragalina y la PTT han sido utilizados en pacientes con grados elevados de artrosis con buenos resultados. Ahora bien, hay estudios donde dichos resultados a largo plazo no son tan favorables. En el caso de la artrodesis tibioastragalina, se ha visto una evolución artrósica precoz de las articulaciones adyacentes⁽¹⁵⁾, llegando a ser del 100% de los casos en algunos estudios con seguimiento a 20 años⁽¹⁶⁾.

En cuanto a la prótesis de tobillo, se conoce que es un procedimiento con un alto índice de reintervenciones, incluso el recambio protésico precoz no es infrecuente, siendo hasta del 29% en algunas series⁽¹⁷⁾.

Dentro la cirugía de preservación articular, la OTSM es la más empleada y estudiada, siendo también la más reproducible⁽⁹⁾.

Hintermann et al.⁽⁹⁾ analizaron 298 OTSM en pacientes con artrosis de tobillo, obteniendo una supervivencia del 88% a 5 años de seguimiento, similar a la de nuestro estudio. También encontraron una mejoría en cuanto a los resultados funcionales (American Orthopedic Foot and Ankle Society –AOFAS–) respecto al preoperatorio. En dicho estudio observaron que aquellos pacientes con estadios de artrosis ≥ Takakura 3b y edad mayor a 60 años presentaban peores resultados funcionales y menor supervivencia a largo plazo.

Por ello, las indicaciones actualmente aceptadas para la OTSM son: pacientes jóvenes menores de 60 años, grados precoces de artropatía y artrosis incongruentes y/o asimétricas reductibles. También se ha visto que dicha cirugía tiene un papel importante a la hora de optimizar la alineación del tobillo y mejorar la sintomatología del paciente, previa a una hipotética segunda cirugía de rescate (PTT o artrodesis tibioastragalina).

Los grados de corrección final del TAS que pretendemos conseguir sigue siendo motivo de debate. Las recomendaciones actuales surgen de opiniones de expertos y la experiencia clínica. En líneas generales, se busca una sobrecorrección de entre 2 y 5°⁽¹⁸⁾. En uno de los pocos estudios donde se analiza la correlación de la corrección del TAS con los resultados funcionales, en un metaanálisis de Beijk et al.⁽¹⁹⁾, no encontraron diferencias de los resultados funcionales en función del grado de corrección.

En nuestro estudio, en el grupo de tobillo con deformidad en varo conseguimos sobrecorregir la deformidad en solo un 37,5%, mientras que en el grupo con deformidad en valgo, dicha corrección fue obtenida en el 70% de los pacientes.

En todos ellos se planificó la cirugía con el objetivo de obtener dicha sobrecorrección. No encontramos un motivo específico por el cual en los tobillos valgos conseguimos mayor porcentaje de sobrecorrección, pero creemos que la osteotomía de cierre como tratamiento de dicha deformidad es más reproducible, sin requerir la necesidad de aporte de injerto óseo. Hoy en día, con los avances tecnológicos y la planificación 3D seremos más precisos en nuestros gestos quirúrgicos, obteniendo mejores resultados y más reproducibles⁽²⁰⁾.

Entre las limitaciones principales de nuestro estudio encontramos que la muestra no es lo suficientemente grande para realizar un análisis por subgrupos en función de si la deformidad del tobillo es en varo o en valgo, así como analizar posibles factores de riesgo asociados a peores resultados funcionales. Otra limitación es la elevada heterogeneidad de nuestra muestra, donde los gestos quirúrgicos asociados son distintos según el caso clínico en concreto. Por último, los resultados funcionales son a un año postoperatorio, lo cual creemos que aún tiene potencial de mejoría con respecto al preoperatorio.

En conclusión, la OTSM es una excelente opción terapéutica en pacientes jóvenes con artrosis precoz, presentado buenos resultados funcionales y radiológicos al año de la cirugía y una supervivencia alta a medio plazo.