El tratamiento del neuroma de Morton con colágeno. Una serie de casos

Introducción

El neuroma de Morton (NM) es una degeneración del nervio digital plantar acompañada de fibrosis perineural por compresión del nervio digital entre las cabezas de los metatarsianos del tercer espacio. Es más común en mujeres de mediana edad que usan zapatos de tacón alto, siendo muy dolorosa y limitante, con tendencia a cronificarse⁽¹⁾.

Las recomendaciones no farmacológicas incluyen el uso de plantillas, zapatos de corte ancho y tratamiento de rehabilitación. En cuanto al tratamiento invasivo, existen varias opciones terapéuticas, siendo la infiltración local de corticoide la pauta más utilizada, aunque no está exenta de contraindicaciones y efectos secundarios. Si este tratamiento fracasa y el dolor persiste, se considera la neuromodulación (ablación con radiofrecuencia) y luego la cirugía, como última opción terapéutica^(2,3).

El tejido dañado pasa por un proceso de recuperación: una breve fase de inflamación, seguida por una fase de proliferación (reparación) y luego una fase de remodelación. Durante la fase proliferativa, los fibroblastos construyen y reorganizan la matriz extracelular, que se compone principalmente de colágeno.

El colágeno es una proteína esencial. Es una técnica cómoda y económica para el profesional y el paciente, y se puede aplicar en el momento de la consulta bajo criterio del facultativo.

Mostramos nuestra experiencia clínica con la infiltración de colágeno guiada por ecografía en el espacio intermetatarsiano para el tratamiento del NM con el objetivo de mejorar la efectividad, la actitud terapéutica y los costes asociados a este tipo de patología.

Material y métodos

Autorizado por el Comité de Ética del hospital, se pone en marcha un estudio retrospectivo con una serie de 5 pacientes diagnosticados de NM entre los años 2018 y 2020, cuyos requisitos fueron ser mayores de 18 años, diagnóstico previo de NM con más de un año con síntomas clínicos persistentes y mala respuesta al resto de los tratamientos no farmacológicos, farmacológicos e invasivos previos.

El día de la infiltración se utilizó la ecografía para localizar el NM, se empleó una sonda lineal de alta frecuencia de 7-14 MHz del equipo de ultrasonido Toshiba Xario 100. Para mantener la mayor asepsia posible, se cubrió el transductor y el cable con una funda protectora de plástico de un solo uso. Se colocó al paciente en decúbito supino con la rodilla en extensión, se marcó el punto de entrada en el espacio intermetatarsiano afectado guiado por ecografía, se realizó antisepsia con povidona yodada y se utilizó crioanestesia (cloroetilo) en la planta del pie; posteriormente, se posicionó el transductor longitudinalmente en el espacio intermetatarsiano y se introdujo la aguja perforando la piel plantar desde las cabezas de los metatarsianos hasta el espacio intermetatarsiano afectado, visualizando la aguja longitudinalmente mediante el transductor (Figura 1). Aproximadamente a 2 mm del neuroma, se infiltró el colágeno-lidocaína en las partes blandas adyacentes a este.

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Figura 1. Material usado en la técnica.

La jeringa de 10 cc y aguja de 27 G fueron precargadas con 1 cc de lidocaína y 2 cc de la ampolla de colágeno, con presentación en ampolla inyectable de 2 cc, distribuida bajo el nombre comercial de MD-Neural^®. Se trata de un producto sanitario fabricado y distribuido por GUNA S.p.a., Milán-Italia, compuesto por colágeno y con excipientes como en Colocynthis, cloruro de sodio y agua para inyectables.

El colágeno, dada su composición, es habitualmente inocuo, con efectos secundarios muy poco probables según su ficha técnica.

Si bien hay estudios que refieren que la infiltración con lidocaína y placebo genera mejoría, no se considera la infiltración de la lidocaína como una limitación del estudio para valorar la efectividad del colágeno debido a la vida media corta de la lidocaína (30 min-3 horas), administrada para aliviar el dolor pospunción inmediato.

La ecografía y el procedimiento intervencionista fueron realizados por un especialista con más de 5 años de experiencia en ecografía musculoesquelética. El paciente fue informado el día de su primera consulta sobre el procedimiento a realizar y las alternativas terapéuticas, obteniendo consentimiento por escrito.

Dentro de las variables estudiadas se establecieron como principal: valorar el dolor a través de la Escala Visual Analógica (escala EVA con rango de 0 a 10 puntos, siendo 0 = indoloro y 10 = dolor máximo) en el momento del diagnóstico y al final del tratamiento (considerando éxito del tratamiento una puntuación EVA menor o igual a 3), así como otras variables como el sexo (femenino o masculino), la edad, el tiempo de evolución de la clínica dolorosa hasta el diagnóstico, si le habían realizado tratamientos previos y los hallazgos ecográficos: tamaño, número de infiltraciones con colágeno requeridas, EVA antes y después del tratamiento con colágeno a los 2-6 meses y un año después de la infiltración (Tabla 1).

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Tabla 1. Características demográficas y clínicas

Tras la primera infiltración, los pacientes pudieron salir de la consulta caminando y se recomendó un reposo relativo ese día. Si el dolor persistía en las siguientes 2-4 semanas, se programaba otra sesión de infiltración. Se animó a los pacientes a ponerse en contacto con el centro si tenían alguna inquietud con respecto a alguna posible complicación.

Resultados

De los 5 pacientes, 4 eran mujeres. El rango de edad fue de 45 a 73 años, con una media de 58,4 años.

La mayoría presentaba puntuación máxima de dolor con una EVA media de 9,8 previa al tratamiento con colágeno. Todos los neuromas se localizaron en el tercer espacio intermetatarsiano. Todos ellos tratados previamente con fisioterapia, analgésicos/antiinflamatorios orales e infiltración de corticoides.

Los datos clínicos y los resultados se muestran en la Tabla 1.

El número de infiltraciones necesarias fue de 1 a 3. Entre los 2 y los 6 meses posteriores todos los pacientes informaron una mejoría del dolor, 2 de ellos con resolución completa de los síntomas (EVA 0), 2 con una EVA ≤ 3 y otro con EVA de 5 que al año de seguimiento se redujo a EVA de 3, por lo que se considera que se han alcanzado buenos resultados con el tratamiento, dado que la mayoría refieren una EVA ≤ 3, siendo la EVA media a los 2-6 meses de 2.

La única complicación informada en un paciente (20% de nuestra muestra) fue la inflamación del área tras la segunda infiltración, que se evaluó de forma inmediata por ecografía sin evidenciarse hallazgos patológicos. La mejoría espontánea de los síntomas ocurrió a los 2 días.

Discusión

El NM es una patología con alta prevalencia entre la población, bastante dolorosa y limitante. Es más común en mujeres que en hombres y se localiza en el tercer espacio intermetatarsiano. Rara vez se encuentra en otros lugares o en ambos pies al mismo tiempo (10%). Se desconoce la causa etiológica exacta. Suelen producirse por alteración de la biomecánica, incluyendo sobrecarga mecánica, uso de zapatos ajustados, tacones altos o ausencia de sujeción posterior. Estos factores modifican la posición de los huesos del pie reduciendo el espacio intermetartasiano con degeneración secundaria del nervio digital plantar, así como fibrosis perineural, infiltración de leucocitos e hialinización vascular, resultando en engrosamiento y mayor atrapamiento^(1,2,3).

El sobrepeso aumenta el riesgo de desarrollo del NM. Aproximadamente un tercio de ellos son asintomáticos. El resto se presenta con dolor similar a una descarga eléctrica y parestesia en los dedos. El dolor puede extenderse desde la parte anterior de la planta del pie hasta la punta de los dedos. En algunos casos, se describe como una sensación de tener un bulto, un calcetín doblado entre los dedos de los pies^(4,5).

El dolor del NM se puede evaluar clínicamente mediante algunas pruebas, como la compresión del dedo índice con el pulgar (squeeze test) o la compresión transversal en la parte anterior del pie con sonido de “clic” por resalto en el espacio interdigital al aplicar presión (test de Mulder)^(4,5) (Figuras 2A y 2B).

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Figura 2. A: test de presión dorsoplantar en el espacio intermetatarsiano; B: signo de Mulder.

El diagnóstico del NM empieza por la sospecha clínica, aunque, en el caso de que la clínica sea inespecífica o se sospeche que hay más de un neuroma, se requerirá una prueba de imagen⁽⁶⁾. La ecografía es la prueba de imagen más rápidamente accesible para diagnosticarlo. El neuroma se identifica como una lesión hipoecoica o mixta, ovalada o redondeada, no comprimible (lo que la diferencia de una bursa distendida), entre las cabezas de los metatarsianos donde suelen unirse los nervios plantares lateral y medial^(6,7,8,9) (Figuras 3A, 3B y 4).

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Figura 3. A: ecografía de un neuroma de Morton, donde se objetiva una masa sólida ovalada hipoecoica en el tercer espacio intermetatarsiano; B: imagen de un neuroma de Morton tras el tratamiento. El fluido de la infiltración de colágeno rodea al neuroma de Morton (flecha blanca).

Diferentes estudios mediante resonancia magnética (RM) han demostrado que el tamaño del neuroma no implica sintomatología^(4,5). La RM se puede utilizar como método de diagnóstico o para confirmación. Habitualmente se ve como una lesión de señal baja-intermedia en las secuencias T1 y T2 en la misma ubicación que en la ecografía. Lo que diferencia los neuromas verdaderos de la bursitis, el ganglión o el quiste sinovial es que estos son hiperintensos en las secuencias T2⁽⁹⁾. Otras masas de tejidos blandos como fibromatosis, fascitis nodular y sinovitis villonodular pueden tener un patrón de señal similar basado en baja celularidad, alto contenido de colágeno y depósito de hemosiderina⁽⁴⁾. La ecografía es tan precisa como la RM en el diagnóstico del NM y puede ser el método diagnóstico por imagen más rentable^(10,11,12).

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Figura 4. Técnica de terapia de colágeno del neuroma: abordaje plantar, dirección craneocaudal de la aguja. Las infiltraciones se realizaron bajo guía ecográfica.

Existen diferentes medidas terapéuticas no invasivas, como el uso de plantillas, calzado ancho, tratamiento rehabilitador y otras más novedosas como las ondas de choque extracorpóreas y el láser. Los tratamientos invasivos incluyen las infiltraciones de corticosteroide, alcohol, agentes esclerosantes y toxina botulínica, ablación por radiofrecuencia y cirugía^(13,14,15).

La infiltración de corticosteroide en combinación con anestésico local es la técnica invasiva más utilizada por su efecto antiinflamatorio, aunque no está libre de efectos secundarios locales como atrofia grasa y despigmentación cutánea, y debe inyectarse con precaución en pacientes diabéticos e hipertensos mal controlados⁽¹⁵⁾. Se recomienda una inyección dorsal guiada por ultrasonido debido al riesgo de atrofia de la grasa plantar, que puede causar dolor y trastornos de la marcha^(16,17). Los efectos beneficiosos pueden disminuir con el tiempo o los síntomas pueden no resolverse por completo.

Las inyecciones de alcohol demostraron resultados comparables a las inyecciones de esteroides, con la ventaja de ser repetibles^{(16,17,18,19,20,21, 22)}. Son efectivas y una opción de tratamiento segura hasta en el 89% de los pacientes, con reducción del tamaño de la lesión a los 6 meses de la última inyección⁽¹⁶⁾. Sin embargo, suelen ser necesarias múltiples infiltraciones y entre sus complicaciones encontramos dolor en la zona, reacciones alérgicas y fallo hasta en un 20% de los casos que terminan en cirugía^(18,23,24).

Dicho todo esto, o el paciente asume la posibilidad de sufrir un malestar incapacitante de por vida o, para resolver el dolor, decide someterse a una neuromodulación o una cirugía que no siempre será satisfactoria⁽¹⁸⁾ con un alto nivel de cancelaciones tras largas esperas⁽²⁵⁾. Todo esto implica un mayor gasto económico en salud.

Proponemos realizar la infiltración de colágeno antes de la neuromodulación o la cirugía, siendo posiblemente equivalente a otros tipos de infiltraciones como los corticoides, el alcohol, el bótox o incluso la capsaicina^(15,26). Existe también en la práctica médica privada referencias sobre procedimientos que incluyen la inyección de sustancias como Sculptra^®, que es un tratamiento inyectable de ácido poliláctico (también denominado poli-L-láctico), que induce la formación de colágeno⁽²⁷⁾.

El colágeno es una proteína tisular esencial que se está empezando a utilizar para patologías musculoesqueléticas tanto agudas como crónicas, comúnmente utilizada por los podólogos pero poco conocida en el campo de la traumatología.

Ya sea por factores como cambios mecánicos, posturas incorrectas, colagenopatías o enfermedades inflamatorias crónicas, existe un daño tisular del tejido; durante la fase proliferativa los fibroblastos, que construyen y reorganizan la matriz extracelular, se componen principalmente de colágeno.

En función de esto, la infiltración de colágeno intenta mejorar la constitución histológica de la estructura anatómica reforzando el colágeno peri­neural y aliviando así el dolor.

En nuestra pequeña muestra se evidenció una buena respuesta al tratamiento a los 2-6 meses de la infiltración del colágeno, con una EVA media de 2, considerando exitosos valores iguales o inferiores a 3. El paciente con EVA 5 mostró mejoría al año hasta alcanzar una EVA de 3.

Por todo lo anterior, lo proponemos como una opción terapéutica segura, sin complicaciones significativas registradas (salvo por la inflamación local el día del procedimiento), mejorando el dolor según la escala EVA, aunque somos conscientes de que la pequeña muestra de nuestro estudio es limitante para obtener mayores conclusiones, por lo que serían necesarios estudios con mayor número de pacientes.

Conclusión

En nuestra experiencia, el uso de colágeno como tratamiento no quirúrgico del neuroma de Morton reduce significativamente el dolor y tiene menos efectos secundarios que otro tipo de infiltraciones, aunque son necesarios estudios con mayor número de pacientes.