Lesiones óseas en pacientes erróneamente diagnosticados de esguince de tobillo. Serie de casos y factores a tener en cuenta

Introducción

La entorsis de tobillo es una de las causas más frecuentes de atención en las urgencias de traumatología. La mayoría de estas lesiones serán esguinces que generalmente se trataran mediante el método RICE (reposo funcional, frío local, compresión y elevación)⁽¹⁾.

Sin embargo, determinadas fracturas pueden producirse por un mecanismo similar al del esguince de tobillo y, debido unas veces a la dificultad diagnóstica mediante radiografía y en otras a su desconocimiento, pueden pasar con frecuencia inadvertidas. Entre las más frecuentes se encontrarían: la fractura del maléolo posterior, afectando o no a la sindesmosis, la fractura de la base del 5.º metatarsiano o lesiones del complejo de Lisfranc.

Morris et al.⁽²⁾ detectan que aproximadamente el 18% de los traumatismos de tobillo presentan una lesión ósea asociada y, según la publicación de Wei⁽³⁾, solo el 33% de estas fracturas que han pasado desapercibidas son atribuibles a lesiones imperceptibles radiográficamente.

La demora en el diagnóstico de estas lesiones puede ser causa de: malos resultados clínicos, aparición de secuelas funcionales y necesidad, en un segundo tiempo, de cirugías reconstructivas⁽⁴⁾.

El presente estudio pretende identificar las lesiones óseas que han pasado inadvertidas en pacientes previamente diagnosticados de “esguince de pie o tobillo”, así como analizar si existen variables que determinen una mayor probabilidad de fractura y, por tanto, de error diagnóstico tras una entorsis de tobillo. De esta manera, dotar de más recursos a los facultativos para su correcto reconocimiento, evitando así que pasen desapercibidas.

Material y métodos

Durante el periodo comprendido entre enero de 2015 y noviembre de 2020 se ha realizado un estudio observacional descriptivo, retrospectivo y multicéntrico de aquellos pacientes que, tras ser atendidos en urgencias hospitalarias, presentaban lesiones óseas traumáticas de miembro inferior que pasaron inicialmente desapercibidas.

Quedaron incluidos en el estudio los pacientes con una edad mayor de 18 años inicialmente diagnosticados de “esguince de tobillo” o “esguince mediotarsiano”, con lesiones óseas objetivables mediante tomografía computarizada (TC) o radiología simple (Rx). Fueron excluidos de nuestra muestra aquellos pacientes cuyo diagnóstico inicial era distinto a “esguince de tobillo” o “esguince mediotarsiano”, aquellos que presentaban lesiones exclusivamente ligamentosas o tendinosas (rotura de los tendones peroneos, de los ligamentos del tobillo o de la sindesmosis); los casos con diagnóstico de “edema óseo postraumático” objetivado en resonancia magnética (RM) y no objetivable en Rx o TC; pacientes que no fueron valorados de manera presencial inmediatamente tras la lesión (con la pandemia COVID ha aumentado el número de pacientes que, tras un traumatismo, por temor al contagio no acuden a urgencias o han sido atendidos telefónicamente); y pacientes politraumatizados, posiblemente infradiagnosticados por la gravedad de las lesiones concomitantes.

Efectuamos una primera búsqueda con pacientes atendidos en consultas externas de 2 hospitales pertenecientes al área metropolitana de Valencia, incluyendo en la muestra inicial un total de 52 casos y, tras aplicar los criterios de exclusión, resultó en una muestra de 25 casos. Los procedimientos utilizados en los pacientes han sido realizados tras la obtención del pertinente consentimiento informado.

Se realizó un análisis descriptivo de los datos demográficos de los pacientes y se estudió su posible asociación al infradiagnóstico de lesiones óseas. Se examinaron distintas variables con el objetivo de encontrar una relación estadística con el error diagnóstico, siendo estas: el mecanismo de producción de la fractura, la hora de la atención médica y el tiempo trabajado por el facultativo. Por otra parte, se ha analizado el tiempo de demora hasta el diagnóstico definitivo, el lugar de dicho diagnóstico, la prueba complementaria utilizada y, finalmente, si hubo necesidad de realizar cirugía en el momento agudo (menos de 2 meses desde el traumatismo) o de manera secundaria (más de 2 meses) (Figura 1).

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Figura 1. Diseño del estudio científico.

El tratamiento estadístico de los datos se realizó mediante el programa SPSS 22 para MAC OS (IBM, Chicago, IL, EE. UU.). Las variables cuantitativas han sido descritas como media y rango, mientras que las variables cualitativas se registraron mediante frecuencias absolutas. Para el análisis estadístico de las variables cuantitativas con una distribución normal se utilizó el test paramétrico t de Student y los test no paramétricos U de Mann-Whitney y Kruskal-Wallis para aquellas variables que no seguían una distribución normal. El análisis de las variables cualitativas se llevó a cabo mediante el test Chi cuadrado. El nivel de significación estadística se estableció en el 5%.

Resultados

De los 25 casos que finalmente fueron incluidos en el estudio, 17 (64%) eran mujeres y 8 (36%) hombres, con una edad media de 48,8 años (rango: 27-72 años). Presentaban una patología asociada a fragilidad ósea 14 (56%) pacientes, destacando 12 pacientes (48%) con tabaquismo (más de 10 cigarrillos/día), 5 (20%) con diagnóstico de hipotiroidismo, 3 (12%) de alcoholismo activo (20 cl/día) y 3 (12%) de diabetes mellitus. La incidencia de obesidad –índice de masa corporal (IMC) > 30– fue del 32% (8 pacientes).

En cuanto al mecanismo de producción, 11 pacientes (44%) consultaron tras una torsión de tobillo exclusivamente, 10 (40%) tras una caída desde menos de un metro de altura asociada a torsión de tobillo (caída desde escaleras, bordillo o silla) y 4 casos (16%) tras un accidente de trafico (2 de coche, uno de moto y otro de bicicleta).

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Tabla 1. Área anatómica y características de cada tipo de fractura

En relación con el tipo de fractura y su área anatómica, la más frecuente fue la fractura de calcáneo en 8 casos (32%), 4 de ellos afectando al cuerpo y la articulación subastragalina, 3 casos a la pars anterior del calcáneo y 1 caso al tubérculo posterior. Registramos 4 fracturas del cuboides (16%), 2 de ellas con afectación intraarticular en cascanueces (nutcracker's fracture).

Fueron 3 las fracturas de astrágalo (12%) infradiagnosticadas, 2 de ellas afectando a la pars lateral (fractura del snowboarder) y 1 caso de lesión osteocondral aguda desplazada. Evidenciamos 3 fracturas del 5.º metatarsiano (12%) (2 de ellas diafisarias y 1 del tercio proximal); 3 casos de lesión de Lisfranc (12%), 2 con luxación y 1 sin luxación cuneometatarsal. Dos casos de fractura de escafoides (8%), asociando uno de los pacientes una luxación de la articulación de Chopart. Dos casos (8%) de lesión en la tibia, siendo uno de ellos una fractura de la meseta tibial y otro una artropatía de Charcot en la tibia distal. Los 2 casos de lesión en la tibia asociaban una neuropatía sensitiva, que aumenta el umbral de dolor, la primera de origen alcohólico y la segunda por diabetes.

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Figura 2. A: fractura pars lateral del astrágalo (snowboarder’s fracture); B: fractura pars anterior del calcáneo; C: lesión sutil de Lisfranc; D: neuroartropatía diabética de Charcot de la tibia distal.

Cabe destacar que el paciente que finalmente padecía neuroartropatía de Charcot fue diagnosticado erróneamente en 2 ocasiones: inicialmente de esguince de tobillo y, en segundo lugar, de fractura de pilón tibial, en otro centro hospitalario (Tabla 1).

El tiempo medio de demora hasta el diagnóstico fue de 38,5 días (rango: 2-270 días). En 14 casos (56%) el diagnóstico definitivo se realizó en urgencias tras requerir el paciente una nueva valoración, al considerar que la evolución no estaba siendo la adecuada. La prueba complementaria que permitió la detección de la lesión fue en 6 casos (24%) la misma radiografía realizada previamente, en la cual se podía visualizar la lesión; una nueva radiografía diferente a la inicial en 6 casos (24%); la TC en 10 casos (40%); y una RM en 3 casos (12%) (Figura 2).

Con respecto a la hora de la atención recibida en urgencias, 14 pacientes (56%) fueron atendidos en el rango horario entre las 12:00 a. m. y las 17:00 p. m. El sábado, con 6 casos (24%), fue el día de la semana con más lesiones contabilizadas, seguido por el martes y el viernes con 4 (16%). El tiempo medio de horas que llevaba trabajando el facultativo en el momento de la visita médica fue de 9,5 (rango entre 1 y 20 h), el tiempo trabajando específicamente en el área de urgencias fue de 4,6 h (rango entre 1 y 20 h).

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Figura 3. A: fractura de escafoides con luxación de la articulación de Chopart; B: artrodesis de la columna medial; C: fractura de cuboides “en cascanueces” (nutcracker’s fracture); D: artrodesis calcaneocuboidea.

Finalmente, 10 casos (40%) requirieron cirugía: 3 (12%) en el momento agudo (2 fracturas del cuerpo del calcáneo con afectación de la articulación subastragalina, que necesitaron reparación articular y osteosíntesis, y 1 caso por fractura de escafoides con luxación de Chopart, que requirió artrodesis de la columna medial). Por otro lado, en 7 casos (28%) se realizó cirugía de reconstrucción secundaria, mas allá de los 2 meses del traumatismo inicial (3 casos de artrodesis calcaneocuboidea, 3 casos de artrodesis de Lisfranc y 1 caso de artrodesis tibiotalocalcánea). Cabe mencionar que, de los 3 casos en los que se realizó artrodesis calcaneocuboidea, 2 necesitaron reintervención quirúrgica: uno por pseudoartrosis, relizándose nueva artrodesis con injerto de cresta ilíaca, y otro por inestabilidad de las articulaciones vecinas, terminando finalmente en panartrodesis (Figura 3).

Análisis de los resultados

Tras realizar el análisis de los datos, no obtuvimos diferencias estadísticamente significativas (p > 0,05) al comparar los tipos de fractura con el sexo, la edad de los pacientes, el mecanismo de lesión, el tiempo de demora hasta el diagnóstico y la necesidad de cirugía. Tampoco se encontraron diferencias significativas al comparar la incidencia de error diagnóstico en función de la hora o del día de la semana (p > 0,05). Sin embargo, sí que obtuvimos resultados significativos al comparar el tiempo de demora medio hasta el diagnóstico en función de si este se había realizado en urgencias, 13,93 días, o en consultas, 83,18 días (p = 0,004). De igual manera, también se encontraron diferencias significativas al comparar la necesidad de cirugía secundaria de rescate con el tiempo de demora medio hasta el diagnóstico, 94,57 días para los pacientes que sí requirieron intervención quirúrgica respecto a 24,89 días para los que no (p = 0,02). Finalmente en relación con los datos obtenidos previamente, sí que se obtuvo una asociación significativa entre los pacientes diagnosticados en urgencias y aquellos que requirieron cirugía secundaria de rescate: solamente un paciente (7%) diagnosticado en urgencias requirió cirugía; en cambio, fueron 6 los pacientes (54%) diagnosticados en consulta que sí la requirieron (p = 0,009).

Discusión

Las fracturas del pie y tobillo son las lesiones óseas que más frecuentemente pasan inadvertidas, del total de las fracturas del esqueleto. Este dato tendrá relevancia en dos aspectos. En primer lugar, implicaciones clínicas, dado que la no detección de la lesión puede generar una consolidación en mala posición, incongruencia articular y, en consecuencia, problemas clínicos, secuelas funcionales y necesidad de cirugías secundarias de rescate^(5,6,7,8). En segundo lugar, implicaciones médico-legales. Cardoso et al., en un estudio sobre “implicaciones médico-legales de la patología del pie”, detectan que la segunda causa de condena a facultativos tras una sentencia judicial fue el error diagnóstico, incluyendo las fracturas que han pasado desapercibidas (la primera causa fue la cirugía del antepié)⁽⁹⁾.

Varios son los motivos por los que estas lesiones pasan desapercibidas. La complejidad tridimensional de la anatomía del pie puede hacer que, en ocasiones, mediante la realización de radiografías simples no sea posible la visualización de la lesión y sean necesarias:

• Radiografías específicas (como la proyección de Broden para ver la articulación subastragalina, la proyección axial de Harris para ver el sustentaculum tali del calcáneo, la proyección de mortaja para ver la pars lateral del astrágalo o la proyección de Canale para el cuello y la cabeza del astrágalo).
• Radiografías dinámicas (en estrés o en carga, para objetivar, por ejemplo, aumento del espacio tibioperoneo en lesiones de la sindesmosis o apertura del espacio cuneometatarsiano en lesiones sutiles de tipo Lisfranc).
• Radiografía de otra área anatómica, como del tercio medio de la tibia o de rodilla para detectar las fracturas de peroné en su parte proximal en lesiones de tipo Maissonave o radiografías del pie para las fracturas metatarsales.
• La TC y la RM, que proporcionan imágenes más detalladas, incluso tridimensionales, de las estructuras anatómicas a estudio^(10,11).

Por otro lado, debemos tener en cuenta la existencia de un número elevado de diferentes tipos de lesiones, tanto óseas como de partes blandas, que pueden producirse en el pie y tobillo, pasando, con frecuencia, inicialmente inadvertidas. Taweel⁽¹²⁾ detecta que el 10% de las entorsis de tobillo asocian una lesión sindesmal, debiendo examinarse en estos casos: el peroné proximal, el maléolo posterior, los tubérculos peroneal de Chaput y tibial de Wagstaffe, así como el ligamento deltoideo. Existe discrepancia en la literatura entre el porcentaje de fracturas de la pars lateral de astrágalo (snowboarder's fracture) que no se diagnostican de manera aguda. McCrory⁽¹³⁾ publica que este porcentaje es del 15%; en cambio, el detectado por Boon es del 50%⁽¹⁴⁾. Las fracturas del proceso posterior del astrágalo son infrecuentes y puede ser difícil diferenciarlas de un os trigonum o un proceso de Stieda, requiriendo en muchas ocasiones una TC o una RM para su diagnóstico definitivo. Paulos⁽¹⁵⁾ publica la mayor serie de casos de este tipo de lesión, donde únicamente 3 de los 20 pacientes son diagnosticados en el momento agudo. Por otro lado, Trevino et al.⁽¹⁶⁾ publican que más del 20% de las lesiones del mediopié, incluyendo las articulaciones de Chopart y Lisfranc, pasan inicialmente inadvertidas, donde únicamente imágenes radiográficas sutiles como el fleck sign (avulsión ósea entre el primer y el segundo metatarsiano) o alteraciones en la línea de Meary (en condiciones normales en una radiografía de perfil la línea entre la bisectriz del cuello del astrágalo y el eje anatómico del primer metatarso debe ser recta) pueden ser sugestivas de lesiones más graves de lo que inicialmente se pudiera considerar^(17,18,19).

Solo se ha encontrado en la literatura un artículo realizado con una metodología similar al presente. Matuszak et al.⁽²⁰⁾ revisan un total de 27 pacientes con 42 lesiones peritalares no diagnosticadas inicialmente. En su muestra incluyen también politraumatismos o diagnósticos diferentes al esguince. La fractura del astrágalo fue la lesión más frecuentemente detectada, con 17 casos (42%), dato que difiere con nuestro estudio, donde la lesión más prevalente es la fractura del calcáneo con 8 casos (32%); este hecho es debido probablemente a que en su estudio incluyen como fractura del astrágalo los arrancamientos óseos, tipificados según la clasificación de la AO como 8.1-A.

El tiempo medio de demora hasta el diagnóstico definitivo fue de 217 días, con una media de 2,6 (2 a 4) atenciones médicas previas hasta la detección de la fractura. En cambio, nuestra demora media fue de 38,5 días (5,5 semanas); esta diferencia puede ser debida a que, en el 56% de los casos de nuestro estudio la detección de la fractura se realizó en urgencias al solicitar el paciente una nueva valoración, hecho que probablemente aceleraría el proceso diagnóstico (Tabla 2).

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Tabla 2. Comparativa con el trabajo de Matuszak

Sí que se encontró en nuestro estudio una asociación estadísticamente significativa (p < 0,05) entre la demora en el diagnóstico, la atención en urgencias y la necesidad de cirugía secundaria. Por este motivo, consideramos que se debe extremar la cautela en la atención de un paciente que, tras el diagnóstico de esguince de pie o tobillo, muestra una evolución tórpida con dolor persistente e incapacidad funcional sin mejoría clínica. Lo que coloquialmente es llamado “esguince mal curado”. Sería conveniente en estas situaciones la realización de pruebas complementarias más precisas como la TC o la RM para la detección de lesiones ocultas.

Clásicamente, las lesiones óseas que más frecuentemente han pasado desapercibidas en el pie y tobillo son las fracturas del 5.º metatarsiano y las roturas de la sindesmosis o del complejo de Lisfranc. Esto no sucede en nuestro estudio, siendo las de mayor incidencia las del calcáneo (32%) y las del cuboides (16%), no detectándose en cambio ninguna lesión sindesmal y solo una de la base del 5.º metatarsiano. Esto ocurre así probablemente porque los facultativos actualmente están más familiarizados con estas lesiones. Por otro lado, puede existir el concepto erróneo de que las fracturas de calcáneo, astrágalo o cuboides solo ocurren tras una caída desde altura o en traumatismos de alta energía, hecho que, en nuestra serie, tampoco ocurre así, dado que 11 pacientes (44%) sufrieron como mecanismo de lesión únicamente una entorsis⁽²¹⁾.

Presentaban al menos una patología asociada a fragilidad ósea 14 pacientes (56%). Por este motivo, consideramos que debe ser importante durante la anamnesis la recogida de los antecedentes personales que puedan aumentar el riesgo de fractura, incluso tras un traumatismo de baja energía. De hecho, los 2 pacientes con lesiones en la tibia (fractura de meseta y artropatía de Charcot) presentaban una neuropatía avanzada que disminuía la sensibilidad y el grado de intensidad de dolor, lo que dificulta la exploración y, en consecuencia, nuestra capacidad diagnóstica. La artropatía de Charcot es una de las complicaciones más prevalentes de la neuropatía diabética. Einchelholz describió en 1966 3 fases: etapa 1 o de fragmentación, etapa 2 o de coalescencia y etapa 3 o de consolidación. No es difícil pues, que se pueda confundir la neuroartropatía de Charcot en fase de fragmentación con una fractura de tobillo, como así ha ocurrido con nuestro paciente, diagnosticándose inicialmente de esguince y en segundo término de fractura en el pilón tibial⁽²²⁾.

La obesidad no es per se una causa de fractura por fragilidad, pero sí que lo es por motivos biomecánicos; de hecho, 8 pacientes (32%) la padecían, por lo que también debería tenerse en cuenta durante la anamnesis inicial.

Por último, se han estudiado variables relacionadas con el ámbito laboral que pudieran afectar a la probabilidad de cometer errores diagnósticos. McCormick⁽²³⁾ realizó un estudio prospectivo con residentes de traumatología; observó que los niveles de fatiga mas allá de las 8 h de trabajo aumentaban el riesgo de cometer errores en un 22%. Todo ello concuerda con lo encontrado en nuestra serie, donde el tiempo medio que llevaba trabajando el facultativo fue de 9,5 h (rango de 1-20 h). Por otro lado, Cowan⁽²⁴⁾ encuentra una asociación significativa entre la saturación en urgencias y la probabilidad de error diagnóstico. Martínez⁽²⁵⁾ realiza un estudio sobre los flujos asistenciales en el área de urgencias, detectando que los días de mayor asistencia son los lunes y los martes, y los de menor, los sábados; detecta también 2 picos asistenciales horarios, de 12 a 13 h y de 16 a 17 h. Morris⁽²⁾ observa una mayor incidencia de fracturas tras lesiones de tobillo durante el invierno. Finalmente, el estudio EVADUR⁽²⁶⁾, sobre incidencias y eventos adversos ligado a la asistencia en urgencias, objetiva que la mayor incidencia de eventos adversos (entre los que se incluyen los errores diagnósticos) ocurría los viernes y la menor los martes y en horario comprendido entre 16 y 20 h (p < 0,001). El 56% de los errores diagnósticos de nuestra muestra se produjeron durante el periodo comprendido entre las 12 y las 17 h, lo que sí estaría en consonancia con los datos sobre flujos asistenciales en urgencias, no en cambio el relacionado con el día de la semana, donde la mayor incidencia se detectó el sábado con el 24% de los casos. Pese a no obtener datos estadísticamente significativos para poder extraer conclusiones, estas variables relacionadas con el ámbito laboral deben ser tenidas en cuenta en la prevención de futuros errores diagnósticos.

La mayor limitación del estudio sería el llamado “efecto iceberg” de la muestra, es decir, que el número total de casos con lesiones óseas que realmente han pasado inadvertidos sea mucho mayor del obtenido y que, por defectos en el diseño, se detecten con más probabilidad los pacientes que no han evolucionado correctamente con lesiones de mayor gravedad y que han requerido en más ocasiones asistencia médica. Apoyaría esta tesis el elevado porcentaje de nuestra muestra (40%) que necesitaron cirugía.

Conclusiones

Ante los datos obtenidos en nuestro estudio, consideramos que existe un conjunto de lesiones óseas que se pueden presentar semejando un esguince, pudiendo afectar de manera importante a la funcionalidad del pie y tobillo. Estas deberán ser reconocidas para evitar que pasen desapercibidas. Especial mención merecen, entre otras, las fracturas tanto del cuerpo como de la pars anterior del calcáneo, las fracturas de la pars lateral del astrágalo (snowboarder's fracture), las fracturas en cascanueces del cuboides (nutcracker's fracture), así como las fracturas del 5.º metatarsiano y las lesiones sutiles del complejo de Lisfranc.

Ante un paciente diagnosticado de esguince de pie o tobillo que presenta una evolución tórpida, deberemos tener presente la posible existencia de una lesión ósea o de parte blanda no detectada inicialmente. Será conveniente, en esta situación, la realización de pruebas complementarias más precisas como la TC o la RM.

Por otro lado, debe tenerse presente que las enfermedades relacionadas con fragilidad ósea como son el tabaquismo (más de 10 cigarrillos/día), el alcoholismo (más de 20 cl/día) o las enfermedades endocrinas, la obesidad o los traumatismos de alta energía o asociados a compresión axial tras una caída son variables que aumentan la probabilidad de lesión ósea tras entorsis de tobillo.

Podemos concluir que la no detección de manera aguda y la demora en el diagnóstico aumentan la probabilidad de: consolidación en mala posición, alteraciones funcionales, secuelas clínicas y, en consecuencia, la necesidad de cirugías reconstructivas de rescate.