Tratamiento de la rotura del complejo lateral externo del tobillo mediante artroscopia anterior y Broström- Gould abierto en pacientes deportistas de alto nivel

Introducción

El esguince de tobillo es una de las lesiones deportivas más frecuentes. Se produce más frecuentemente tras un mecanismo de inversión con flexión plantar forzada del tobillo que provoca una rotura parcial o total del ligamento lateral externo del tobillo. El ligamento lateral externo es un complejo constituido por 3 fascículos que son: el ligamento peroneo astragalino anterior (LPAA), el peroneo calcáneo (LPC) y el peroneo astragalino posterior (LPAP)⁽¹⁾, siendo el LPAA el que más frecuentemente se lesiona.

Se recomienda realizar un tratamiento conservador tras un esguince de tobillo: la revisión sistemática de la literatura de los estudios comparativos mediante tratamiento quirúrgico vs. conservador muestra buenos resultados con el tratamiento rehabilitador en los esguinces de tobillo de grado I a III, realizando un periodo corto de inmovilización⁽²⁾.

La evolución y la recuperación tras un esguince de tobillo son generalmente buenas, pero pueden aparecer ciertas complicaciones: entre el 5 y el 33% de los pacientes con esguince de tobillo pueden presentar dolor después del primer año y de un 3 a un 33% de los pacientes puede presentar un nuevo esguince en el primer año. Según las series, entre un 0 y un 40% de los esguinces desarrollará una inestabilidad crónica de tobillo⁽³⁾. En resumen, hasta un tercio de los pacientes que presentan un esguince de tobillo pueden presentar algún tipo de problema clínico por una recuperación incompleta.

Los problemas que pueden aparecer tras un esguince de tobillo se resumen en 2 tipos: la inestabilidad crónica de tobillo y el dolor persistente.

La inestabilidad crónica de tobillo está asociada a múltiples causas y no solamente a la lesión ligamentosa o al grado de esguince. Estas causas pueden ser el tipo de configuración de la articulación subastragalina y tibioastragalina, el tipo de colágeno, la alineación axial del pie (más frecuente en pie cavo) o la falta de recuperación de la propiocepción y el control neuromuscular⁽⁴⁾.

El dolor persistente tras un esguince de tobillo puede ser secundario a un pinzamiento anterior de tobillo⁽⁵⁾, una lesión osteocondral o una lesión de la sindesmosis tibioperonea.

Diferentes estudios demuestran buenos resultados con el tratamiento quirúrgico de las lesiones completas del complejo lateral externo en ciertos grupos específicos de pacientes como los atletas⁽⁶⁾. Existen varias técnicas anatómicas para la reconstrucción del ligamento lateral externo que han demostrado capacidad de estabilización del tobillo⁽⁷⁾, como la técnica de Broström-Gould.

El objetivo de nuestro trabajo es valorar los resultados clínico-funcionales del tratamiento quirúrgico subagudo de la rotura del complejo lateral externo en pacientes de alta demanda mediante la técnica de Broström-Gould.

Material y métodos

Se trata de un estudio retrospectivo de pacientes tratados en nuestro centro de esguince de tobillo y diagnosticados de rotura completa del complejo lateral externo que fueron tratados quirúrgicamente mediante artroscopia anterior de tobillo y reconstrucción anatómica mediante mini open de tipo Broström-Gould.

Como criterios de inclusión se establecieron los siguientes:

• Ser atleta federado.
• Episodio agudo de esguince de tobillo.
• Diagnóstico clínico de esguince de grado III del ligamento lateral externo.

Todos los pacientes fueron valorados en urgencias y tratados mediante una inmovilización compresiva. A los 10 días fueron visitados por la unidad de traumatología.

A todos los pacientes se les realizó una radiografía de frente y de perfil del tobillo, y una resonancia magnética (RM) de tobillo.

Se recomendó seguir un tratamiento inicial conservador con protección del tobillo mediante una ortesis, movilización precoz de la articulación y rehabilitación.

Los pacientes siguieron controles clínicos en consultas externas durante el proceso de recuperación inicial.

Se decidió realizar un tratamiento quirúrgico de la lesión ligamentosa lateral del tobillo a los pacientes que cumplieron los siguientes criterios:

• Rotura completa de al menos uno de los fascículos del complejo lateral externo.
• Persistencia de dolor tras realizar el tratamiento conservador con rehabilitación.
• Limitación de la práctica deportiva.

Técnica quirúrgica

En primer lugar, se procedió a realizar una artroscopia anterior de tobillo sin tracción continua mediante 2 portales (anterolateral y anteromedial) con material convencional de artroscopia de rodilla.

Posteriormente, se realizó una cirugía de reconstrucción de tipo Broström-Gould modificado a través de una incisión curvilínea sobre la parte distal del peroné; seguidamente, se realizaba una disección por planos para identificar el retináculo extensor, así como el fascículo peroneo astragalino anterior (PAA) y el peroneo calcáneo (PC). Se realizó una plicatura de los ligamentos junto con el retináculo extensor con 1 o 2 anclajes según el tamaño del peroné. La piel se cerró con monofilamento de 3/0 y se colocó una férula posterior de yeso (Figura 1).

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Figura 1. Incisión lateral sobre el maléolo peroneo y técnica para realizar el Broström-Gould.

Protocolo postoperatorio

A las 2 semanas se retiró la férula de yeso y se cambió a una ortesis de tipo Walker, permitiéndose ejercicios de flexoextensión del tobillo de forma activa y pasiva mediante una banda elástica. A las 3 semanas se autorizó iniciar la carga de la extremidad con el uso de las muletas y se inició un tratamiento de rehabilitación. A las 4 semanas se introducen las rotaciones de tobillo. El Walker se retira a las 6 semanas y posteriormente se recomienda el uso de una tobillera estabilizadora durante unas 2 o 3 semanas más según la actividad. Las actividades deportivas como bicicleta, remo y elíptica se permiten hacia las 5-6 semanas. Las actividades de impacto como correr y saltar se permiten a las 8 semanas.

Resultados

Se recogieron un total de 29 deportistas federados que cumplían los criterios de inclusión de nuestro estudio, siendo 14 mujeres y 15 hombres, con una edad media fue de 25,8 años (16-43).

Los pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente mediante la técnica descrita a los 4 meses tras la lesión inicial (1-10 meses ). El seguimiento medio fue de 14,3 meses. Como lesiones asociadas diagnosticadas en la artroscopia anterior de tobillo se objetivaron un 55,1% de los casos con pinzamiento blando anterolateral principalmente por una hipertrofia del ligamento tibioperoneo anterior accesorio (en estos casos, se realizó un desbridamiento artroscópico); 5 casos (17,2%) de lesión osteocondral astragalina, en 4 casos medial y en 1 caso lateral (se realizó un desbridamiento y perforaciones óseas en todas); 8 casos de sinovitis de tobillo (28%) (tratada mediante una sinovectomía artroscópica); y, finalmente, en 1 caso (3%) se diagnosticó pinzamiento óseo anterior (tratado artroscópicamente mediante resección de osteofitos).

En cuanto a las complicaciones, solo se presentó una infección superficial de las heridas de la artroscopia y una tendinitis de los peroneos, que no precisaron tratamiento quirúrgico.

Los resultados funcionales se valoraron en 3 aspectos: la presencia de dolor en el tobillo tras el tratamiento quirúrgico, el retorno deportivo del paciente y la satisfacción del mismo. En cuanto al dolor, se evidenció una mejora en cuanto a la escala visual analógica (EVA), con un resultado preoperatorio de 8,2 (rango de 4-10) y un resultado postoperatorio de 1,1 (rango de 0-5). Los resultados de retorno deportivo fueron los siguientes: en un 89,6% (26/29 pacientes) regresaron al mismo nivel deportivo prelesional y en un 10,4% (3/29) se apreció una reducción de la intensidad de la actividad. En ningún caso el atleta tuvo que abandonar la actividad deportiva.

Los resultados de satisfacción fueron los siguientes: en un 75,8% de los casos los pacientes presentaban excelentes resultados, en un 17,2% buenos resultados, en un 7% regulares y en ningún caso malos resultados (Tabla 1).

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Tabla 1. Resultados tras el tratamiento de artroscopia anterior y Broström-Gould abierto en esguince de tobillo

Discusión

El esguince de tobillo con lesión del ligamento lateral externo es una de las lesiones deportivas más frecuentes. Hasta un 30% de los pacientes pueden presentar problemas en el primer año tras el esguince⁽³⁾, principalmente en forma de persistencia del dolor, inestabilidad y recidiva. Este tipo de problemas en la recuperación produce un alargamiento en el tiempo de retorno al juego⁽⁸⁾.

Respecto al tratamiento, las revisiones sistemáticas de la literatura avalan el tratamiento conservador con periodos de inmovilización cortos y rehabilitación precoz, así como no recomiendan realizar un tratamiento quirúrgico inicial de las roturas completas del ligamento lateral externo⁽⁹⁾.

Para mejorar el tiempo de retorno al juego y la satisfacción de los pacientes atletas, empezamos a realizar el tratamiento quirúrgico a los deportistas con esguince de grado III de tobillo que no presentaban una buena evolución clínica inicial. En todos los casos se realizó una rehabilitación tras la lesión, lo que consigue una mejora de la movilidad, la propiocepción y el control neuromuscular del tobillo, y también permite una posible mejora de los resultados quirúrgicos finales con menos complicaciones como la rigidez articular.

Recomendamos realizar una artroscopia de tobillo para valorar y tratar las diferentes lesiones que se puedan presentar a nivel articular. La lesión más frecuente intraarticular ha sido el pinzamiento anterolateral de partes blandas, seguido de la lesión osteocondral. Posteriormente, se realiza una técnica de reconstrucción de tipo Broström-Gould modificada abierta con anclajes óseos. Esta técnica ha demostrado buenos resultados funcionales a largo plazo^(10,11). El retensado del retináculo extensor inferior (modificación de Gould) aporta más estabilidad a la reconstrucción.

Las complicaciones tras el tratamiento quirúrgico han sido bajas, como se aprecia también en los diferentes estudios⁽¹²⁾.

El tiempo entre la lesión y la cirugía ha sido de media de 16 semanas (rango: 1-10 meses). Los casos extremos han sido por aspectos clínicos o de lista de espera. Un menor tiempo quirúrgico acortaría el tiempo de recuperación, pero quizás incrementaría el numero de cirugías innecesarias.

La evolución postoperatoria y la recuperación funcional de los atletas ha sido buena, mejorando de forma significativa el dolor y la satisfacción por el procedimiento. El retorno deportivo de los pacientes operados ha sido también satisfactorio.

Este trabajo presenta varias limitaciones que deben señalarse. En primer lugar, por el tipo de estudio retrospectivo, no se realizó una valoración con una escala específica funcional como la American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) o la escala Karlsson-Peterson. Otra limitación del estudio es el bajo número de casos que se han valorado. Como sesgo de selección, los atletas tienen una gran motivación para conseguir una buena recuperación y esto en parte podría explicar nuestros buenos resultados, que podrían no ser extrapolables a la población general. Por otro lado, el tratamiento reconstructivo del complejo ligamentoso externo mediante técnica artroscópica (all inside) también ofrece buenos resultados clínicos en la mejora de la estabilidad de tobillo^(13,14), si bien no representa el objetivo de este estudio.

Conclusiones

En función de los resultados de nuestro trabajo, recomendamos el tratamiento quirúrgico mediante artroscopia anterior de tobillo y técnica de Broström-Gould por mini open, en fase subaguda de lesiones completas del ligamento lateral externo o esguince de grado III en el caso de pacientes de alta demanda funcional que no mejoren tras el tratamiento inicial conservador.