Estudio prospectivo aleatorizado sobre la evolución en el empleo de suturas en la cirugía de hallux valgus

Introducción

El proceso fisiológico de cicatrización tras una lesión traumática, quirúrgica o de cualquier otra naturaleza, afecta a todos los órganos del cuerpo humano. Como consecuencia directa de su función protectora de los órganos internos, la piel es el órgano más frecuentemente involucrado y en el que se han estudiado más exhaustivamente los mecanismos de cicatrización. Este interés está plenamente justificado si consideramos que, a pesar de tratarse de un mecanismo defensivo fisiológico, la cicatrización ocasiona con frecuencia consecuencias médicas indeseables, como dolor o prurito, déficits funcionales, restricción de movimiento (por contracturas sobre las articulaciones), alteraciones del crecimiento, secuelas estéticas y psicológicas⁽¹⁾.

El proceso de evolución tanto de una herida accidental como de una quirúrgica son los mismos; no obstante, el cirujano debe procurar elegir la técnica que proporcione un mejor resultado tanto funcional como estético. Los elementos tisulares dañados son sustituidos por un tejido conjuntivo y en algunos tejidos se puede acompañar de procesos de regeneración tisular, como ocurre en la piel, ocurriendo entonces un proceso de cicatrización y otro de epitelización⁽¹⁾.

Existen multitud de factores locales y sistémicos involucrados en la evolución de una herida, que han de ser tomados en cuenta a la hora de escoger el tipo de cierre. Entre los factores sistémicos, encontramos: la edad, el estado nutricional, otras comorbilidades, el tratamiento farmacológico… Respecto a los factores locales que influyen en la evolución de la herida, podemos hacer referencia a: adecuado aporte sanguíneo, infección, tensión y presiones externas, tamaño de la herida y coaptación de bordes, presencia de cuerpos extraños, acumulación de líquidos, espacios muertos y restos necróticos o la aplicación local de medicamentos y agentes químicos.

La bibliografía no habla de un tipo de sutura princeps para el cierre de la herida quirúrgica, todo lo contrario. El cirujano debe valorar cada caso individualmente y escoger el material de sutura que brinde la mayor oportunidad de cicatrización y minimice la probabilidad de infección. El material de sutura adecuado permite aproximar el tejido con el menor trauma posible y con la suficiente precisión para eliminar espacios muertos. La preferencia personal juega un papel importante en la selección del material de sutura, pero la localización de la herida, la dirección de las fibras del tejido y los factores del paciente influyen también en su decisión. Y, habitualmente, hay más de una opción correcta.

Otro dato importante a tener en cuenta son las propiedades del material de sutura: 1) fuerza tensional; 2) índice de absorción tisular; 3) diámetro de la sutura; 4) coeficiente de fricción; 5) seguridad de anudamiento; 6) elasticidad y plasticidad; 7) memoria; 8) manejabilidad; 9) reacción tisular que desencadena; 10) origen: naturales o sintéticas; 11) configuración física; y 12) capilaridad. Todas estas características se han de tener en cuenta a la hora de elegir del tipo de sutura, ya que unas presentan más ventajas respecto a otras^(2,3).

La principal función de la sutura es mantener los tejidos próximos durante la reparación tisular. Las suturas de la dermis aportan fuerza tensional y controlan la tensión que se ejerce sobre la capa externa, mientras que las suturas de la epidermis deben hacer coincidir los bordes y corregir cualquier discrepancia entre ambos lados. Debe evitarse el daño directo contra los tejidos para favorecer el cierre de la herida, así como desbridar los bordes en caso de que este se produzca⁽⁴⁾.

El objetivo de este estudio es conocer las diferencias en cuanto a la evolución del cierre de las heridas quirúrgicas, en concreto la incisión del hallux valgus, en función del tipo de sutura empleada, así como las posibles complicaciones que pueden ocurrir y cómo evitarlas. Y conocer también el impacto y la satisfacción en cuanto al grado de cicatrización de la herida quirúrgica.

Material y métodos

Se realiza un estudio prospectivo aleatorizado con simple ciego, comparando los 3 tipos de sutura que habitualmente empleamos:

• Ethilon® 4/0: sutura monofilamento de poliamina, no reabsorbible.
• Monosyn® 3/0: sutura monofilamento de gliconato, absorbible.
• Safil Quick® 4/0: sutura trenzada sintética de poliglicólico, de absorción rápida.

En el estudio se incluyeron 120 pacientes, procedentes de la lista de espera quirúrgica de hallux valgus, quedando excluidos pacientes que padeciesen enfermedades sistémicas que retrasen la cicatrización (diabéticos, pacientes con problemas vasculares, enfermedades neuropáticas…), así como aquellos con mal estado de la piel previo a la cirugía. Se asignaron aleatoriamente los tipos de sutura, obteniendo 3 grupos de 40 pacientes cada uno por cada sutura. Independientemente de la técnica de corrección del hallux utilizada por el cirujano, el cierre por planos es igual en todos los pacientes, cápsula, tejido celular subcutáneo (Safil® 2/0 puntos sueltos simples) y piel. Así como la cura, que se realiza con Betadine®, Tulgrasum® y el vendaje corrector del hallux valgus, no realizándose ninguna cura hasta la primera consulta con el cirujano.

Se registró la evolución de la cicatriz exclusivamente de la zona medial de la articulación metatarsofalángica del primer dedo del pie, a los 15, 30 y 60 días, coincidiendo con las revisiones habituales para el control de la cirugía del antepié, y al año. En estas revisiones se realizan fotografías de la herida quirúrgica que son enviadas a posteriori al Servicio de Cirugía Plástica para su evaluación por un observador independiente y acreditado, que desconoce el cirujano y el tipo de sutura empleado en cada paciente. Se realiza también una última revisión y evaluación al año, esta vez presencial (Figuras 1 a 3).

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Figura 1. Evolución de la cicatriz en un paciente suturado con Ethilon® a los 15 días (A), 30 días (B), 60 días (C) y 1 año (D).

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Figura 2. Evolución de la cicatriz de un paciente suturado con Safil Quick® a los 15 días (A), 30 días (B), 60 días (C) y 1 año (D).

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Figura 3. Evolución de la cicatriz de un paciente suturado con Monosyn® a los 15 días (A), 30 días (B), 60 días (C) y 1 año (D).

Las escalas empleadas para la evaluación de las cicatrices, siguiendo las recomendaciones del cirujano plástico y las últimas publicaciones^(5,6), son la escala VSS (Tabla 1) (Vancouver Scar Scale), que evalúa 4 variables (vascularidad, altura/grosor, flexibilidad y pigmentación) sin tener en cuenta la percepción del paciente; y la escala SBSES (Tabla 2) (Stony Brook Scar Evaluation Scale), que es una escala basada en 5 ítems y que tiene su máximo potencial en cicatrices de corta evolución como las del estudio. Se pasaron además 2 escalas de valoración generalizadas y validadas, la SF-12 y la Manchester-Oxford Foot Scale, para la evaluación del pie en todo su conjunto.

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Tabla 1. Escala de cicatrización de Vancouver (VSS)*

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Tabla 2. Escala SBSES*

La información se obtuvo de acuerdo con las normas éticas de los procedimientos de investigación a partir de la historia clínica del paciente, tras la aprobación por el Comité de Ética del Complejo Asistencial de León, recogiéndose los datos en una base de datos realizada en tabla de Excel®. Una vez revisados y depurados, los datos se exportaron al programa estadístico SPSS con el que se realizó el análisis estadístico. Para estudiar las diferentes variables se utilizaron estudios descriptivos y el análisis de la varianza (ANOVA). Los contrastes a posteriori se realizaron mediante el método de Bonferroni para comparaciones múltiples. En todos los contrastes se utilizó el nivel de significación α = 0,05 y un intervalo de confianza del 95%.

Resultados

De los 120 pacientes seleccionados para el estudio, 116 fueron incluidos, ya que 4 pacientes cumplieron con los criterios de exclusión intraoperatorios (sufrimiento cutáneo durante la cirugía e isquemia mayor de 90 minutos). Durante el seguimiento se perdió parte de la muestra, bien porque los pacientes no acudieron a las revisiones o porque el cirujano se olvidó de hacer las fotografías, quedando la muestra final en 79 pacientes, de los cuales 25 fueron suturados con Ethilon® (32%), 26 con Safil Quick® (33%) y 28 con Monosyn® (35%). Respecto a la satisfacción global con la cicatriz de la intervención, 78 pacientes (98,7% de la muestra) declararon estar satisfechos, mientras que tan solo un paciente dijo no estarlo, ya que presentó una cicatriz hipertrófica. Comparando la media de las puntuaciones obtenidas en la escala VSS y SBSES a los 2 meses, obtenemos que en ambas escalas la sutura que tiene mejor puntuación es el Safil Quick®, seguida del Ethilon® según la escala VSS, mientras que según la escala SBSES en segundo lugar encontraremos el Monosyn® (Tabla 3). Comparando la media de las puntuaciones al año, el Ethilon® es el que obtiene mejor puntuación en ambas escalas, seguido del Monosyn® en el caso de la escala VSS y del Safil Quick® en el caso de la escala SBSES (Tabla 3).

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Tabla 3. Resultados de las puntuaciones de las 3 suturas a los 2 meses y al año

Se realizó un estudio ANOVA (Bonferroni) con un intervalo de confianza del 95% y un nivel de significancia del 0,05, mostrando que no existen diferencias estadísticamente significativas entre los resultados de los 3 tipos de suturas ni a los 2 meses ni al año (Tabla 4). La apreciación general subjetiva del cirujano plástico tampoco denotó diferencias entre ellas.

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Tabla 4. Resultados del estudio comparativo

En cuanto a las complicaciones registradas, hubo 2 casos de infecciones superficiales resueltas con tratamiento antibiótico y un paciente que tuvo que ser reintervenido. Aunque no era tema del estudio en sí, se apreció que era muy frecuente que los pacientes rechazasen el material de sutura subcutáneo.

El estudio cuenta con importantes limitaciones, como son la variedad de los pacientes (no se ha tenido en cuenta la edad ni el sexo de los mismos) y los cirujanos, la falta de calidad de las primeras fotografías y la pérdida de pacientes en las 2 fases.

Discusión

Miles de intervenciones quirúrgicas se realizan cada año y casi todas ellas implican el cierre de la piel; tan importante es el correcto cierre como la cirugía, ya que la cicatrización puede ocasionar consecuencias médicas indeseables, que van desde complicaciones estéticas a dehiscencias de la herida e infecciones profundas.

Un mal cierre puede condicionar el buen resultado de una intervención. La mayoría de los cirujanos utilizan de manera preferente un tipo concreto de sutura en todas sus cirugías, salvo que las circunstancias puntuales dicten otra cosa. El cirujano adquiere habilidad, eficiencia y velocidad en el manejo utilizando un material de sutura repetidamente y muchos escogen el mismo material toda su carrera. En traumatología es común el uso de grapas, ya que, como se demuestra en el metaanálisis publicado en 2016 por Krishnan et al.⁽⁷⁾, no hay diferencias significativas entre el cierre de la piel con sutura y con grapas, respecto a la cicatrización, tasa de infección y dehiscencia de la herida, con la única salvedad del tiempo de cierre, que es mucho más rápido con las grapas. Pero hay regiones anatómicas, como son las manos y los pies, que por su localización y cualidades de la piel son susceptibles de cierre mediante sutura manual.

Revisando la bibliografía encontramos algunos artículos respecto al cierre de la piel en la mano^(8,9,10), como el realizado en 2011 por C. Theopold, que compara el cierre de la incisión del túnel carpiano con Vicryl Rapide® (sutura de reabsorción rápida) y el Novofil® (sutura no reabsorbible) a las 6 semanas, no encontrado diferencias estadísticamente significativas entre ambas, apoyando el uso del Vicryl Rapide® por su cómoda eliminación y ahorro de costes asociados. Sin embargo, no hemos hallado estudios acerca de la cicatrización de la piel en cirugías del pie.

Las suturas absorbibles no se usaban tradicionalmente para el cierre de la piel. Sin embargo, recientemente, varios estudios demostraron que podrían utilizarse con seguridad^{(11,12,13,14)}. La controversia sobre el cierre de la piel con suturas absorbibles sigue existiendo y se necesita mucho trabajo para dejarlo claro en forma de evidencia. En algunos estudios se informó de que el material absorbible puede dar lugar a reacciones de sutura más frecuentes que afectan a la curación de las heridas⁽¹⁵⁾. Sin embargo, el estudio de Kotaluoto et al.⁽¹⁶⁾ demostró que se produjeron menos complicaciones de la herida con suturas reabsorbibles en comparación con las no reabsorbibles. En la actualidad, numerosos estudios aleatorizados demuestran que no hay diferencias estadísticamente significativas entre ellos^{(8,9,10,11,14)}.

En mayo de 2106, Bin Xu et al.⁽¹⁷⁾ publican un artículo de revisión para comparar los resultados del cierre de la piel con sutura reabsorbible y no reabsorbible. Se analizaron 1.748 pacientes en 19 estudios controlados aleatorizados, no hallándose diferencias significativas entre suturas absorbibles y suturas no absorbibles en la incidencia de infecciones de heridas, resultados cosméticos, formación de cicatrices, dehiscencia de la herida y satisfacción de los pacientes o pacientes. Se obtuvieron mejores resultados cosméticos mediante el uso de suturas absorbibles intradérmicas en comparación con suturas no absorbibles en el análisis de subgrupos, pero este resultado podría verse afectado por un seguimiento insuficiente. Concluye recomendando utilizar el uso de suturas absorbibles ya que, ante igual resultado, estas suponen un ahorro en coste y tiempo, misma conclusión a la que se llega en este estudio. Las suturas absorbibles para el cierre de la piel ofrecían ahorros significativos en costos y tiempo tanto a los pacientes como a los proveedores de servicios de salud. El estudio de Hargrea­ves⁽¹⁸⁾ mostró que las suturas absorbibles en la cirugía de rutina podían llevar a ahorros considerables sin comprometer la efectividad o seguridad clínica. Todos los estudios previamente citados se basaban en características subjetivas de la cicatriz; sin embargo, en 2007, Zeplin et al.⁽¹⁹⁾ emplearon un escáner tridimensional para tener una comparación objetiva del proceso de cicatrización de la piel en cerdos; para ello realizó 20 incisiones en 10 cerdos y posteriormente las cerró con suturas reabsorbibles, no reabsorbibles y materiales adhesivos. No se encontró ninguna diferencia significativa en la cicatrización con respecto al material de sutura.

Conclusiones

No se encuentran diferencias significativas entre los 3 tipos de suturas comparadas (Ethilon®, Safil Quick® y Monosyn®) en la cicatriz del hallux valgus, por lo que pueden ser utilizadas indistintamente. Al año todas las cicatrices presentan buen aspecto y los pacientes se encuentran satisfechos con ellas. Debido a la frecuencia del rechazo de los puntos del tejido subcutáneo, estos se deben evitar. En la actualidad en nuestra unidad se utiliza el Safil Quick® 2/0-3/0 sin puntos en tejido celular subcutáneo, basándonos en su ahorro en coste y tiempo, y en la comodidad del paciente, al no ser necesaria su retirada.