Fracturas coronales del húmero distal

Introducción

Las fracturas del extremo distal del húmero que se consideran coronales afectan al capitellum, la tróclea o a ambos. La variación de la gravedad de este tipo de fracturas es amplia, dependiendo del trazo de fractura, la conminución de esta y, además, de la frecuente afectación asociada de partes blandas que presentan. Las fracturas con una gran conminución, afectación de la columna posterior o lesión ligamentosa, suponen un reto por la dificultad para conseguir una fijación estable. Por este motivo, este tipo de fracturas requieren un estudio preoperatorio minucioso e individualizado para cada paciente, asociando pruebas de imagen complementarias como la tomografía axial computarizada (TAC) que ayuden a decidir el abordaje, el principio de fijación y el material utilizado más adecuados para cada caso.

En 2006, Dubberley estableció una clasificación basada en la estructura ósea afectada por la fractura. Esta clasificación, que posteriormente ha sido modificada por Watson et al., ha demostrado tener valor pronóstico en las lesiones de mayor grado, en particular las lesiones con conminución posterior.

El objetivo es proporcionar un abordaje terapéutico específico del manejo exclusivo de las fracturas de cizallamiento coronal aisladas de la superficie articular del húmero distal, diferenciándolas de las fracturas condíleas.

Las fracturas coronales del húmero distal son muy infrecuentes, representando el 6% de las fracturas del húmero distal y solamente el 1% de las fracturas del codo⁽¹⁾. Existen 2 picos de incidencia a lo largo de la vida: varones jóvenes, generalmente por un traumatismo de alta energía y, con más frecuencia (80%), mujeres más añosas por un traumatismo de baja energía asociado a hiperextensión de la muñeca y semiflexión del codo^(2,3,4). Debido a los diferentes mecanismos de lesión, en más de la mitad de los casos se asocian a fractura de la cabeza radial, lesión del ligamento colateral lateral o fractura de coronoides. Además, teniendo en cuenta la vascularización del húmero distal, la tróclea recibe poca irrigación en comparación con el resto de las estructuras, por lo que es más frecuente que una fractura a este nivel tenga más riesgo de pseudoartrosis o necrosis avascular^{(2,5,6,7,8,9)}.

Para el diagnóstico, es fundamental la exploración física junto con pruebas de imagen. En algunos casos estas lesiones se asocian a luxaciones o subluxaciones de codo, por lo que es importante sospecharlas en estos pacientes. La clínica típica viene dada por edema, dolor e impotencia funcional, pero sin deformidad, y puede aparecer bloqueo a la flexoextensión del codo. Son imprescindibles radiografías en proyección anteroposterior y lateral del codo, donde es típico (aunque no siempre presente) el signo del doble o triple arco⁽²⁾ (Figura 1). Al igual que en todas las fracturas articulares, es fundamental una TAC para confirmar el patrón de fractura y orientar el tratamiento.

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Figura 1. Signo del triple arco con imagen de tomografía axial computarizada.

Clasificación

Se han descrito múltiples clasificaciones para intentar catalogar las fracturas coronales de húmero distal de la mejor forma posible y, progresivamente, han ido mejorando su valor pronóstico y su utilidad en la cirugía.

Una de las clasificaciones que han sido más empleadas es la de Bryan-Morrey (1985), centrada principalmente en la afectación del capitellum⁽¹⁰⁾. Originalmente, esta clasificación recoge 3 tipos de fractura, con un cuarto tipo introducido posteriormente por McKee⁽²⁾.

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Figura 2. Clasificación de Ring y Júpiter.

En el año 2003, Ring y Jupiter desarrollaron una nueva clasificación que combinaba los hallazgos intraoperatorios y los patrones radiográficos, estableciendo así 5 tipos de fracturas desde un fragmento único articular que incluye el capitellum y la porción lateral de la tróclea en el tipo I, una afectación progresiva del resto de la columna lateral, de la parte posterior y en el tipo V la columna medial⁽³⁾ (Figura 2).

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Figura 3. Clasificación de Dubberley modificada.

Más adelante, en el año 2006, Dubberley describe una nueva clasificación particularmente valiosa, ya que proporciona mucha información para realizar el planteamiento quirúrgico y presenta también valor pronóstico⁽²⁾. Dubberley divide estas fracturas en 3 tipos (Figura 3): 

• Tipo I: fractura de capitellum que puede asociar o no la región más lateral de la tróclea.
• Tipo II: fractura de capitellum que involucra una parte extensa de la tróclea en un único fragmento.
• Tipo III: fractura de capitellum y de tróclea en fragmentos independientes.

Esta clasificación subdivide cada uno de estos 3 tipos en 2 subtipos:

• Tipo A: sin conminución posterior.
• Tipo B: con conminución posterior.

La última modificación la realizó Watson en 2020 añadiendo a la clasificación propuesta por Dubberley un tipo IV, describiendo un tipo III de fractura con conminución anterior en la tróclea y el capitellum⁽¹¹⁾ (Figura 3).

Tratamiento

Tratamiento conservador no quirúrgico

La mayor parte de las fracturas coronales del húmero distal son subsidiarias de tratamiento quirúrgico debido a su complejidad y desplazamiento, además de la falta de uniones a tejidos blandos. Debemos considerar un tratamiento conservador en pacientes con una edad avanzada o con bajas demandas funcionales, así como déficits cognitivos o pacientes en estado terminal⁽¹²⁾.

Existen en la literatura pocos estudios que describan los resultados del tratamiento no quirúrgico en fracturas distales del húmero^{(8,13,14,15,16)}. Catbush et al. trataron de manera conservadora a 7 pacientes y obtuvieron buenos resultados; sin embargo, el estudio solo incluyó a fracturas de tipo 1 de Bryan-Morrey⁽¹⁷⁾.

El tratamiento conservador consiste en una inmovilización con férula braquiopalmar durante aproximadamente 3 semanas. Ochner et al. describieron una maniobra de reducción en el momento agudo de la fractura para aquellas no conminutas⁽¹⁸⁾ que consiste en una tracción con flexión gradual y presión directa sobre los fragmentos en flexión. Además, el varo y la supinación puede ayudarnos a la correcta reducción. Sin embargo, es frecuente un desplazamiento secundario de los fragmentos tras la reducción cerrada, sobre todo en fracturas conminutas o fracturas muy desplazadas con interrupción del periostio anterosuperior⁽⁸⁾.

Es importante resaltar que, en estas fracturas tan específicas, las columnas se encuentran intactas por definición y, aunque es posible que alguno de los pacientes desarrolle una buena congruencia articular y logren una funcionalidad satisfactoria con un tratamiento no quirúrgico, debido a la falta de evidencia científica, este tratamiento no se suele recomendar, dado que asocia un alto riesgo de rigidez, dolor y artritis postraumática. Por tanto, solo en los pacientes no candidatos a cirugía podríamos considerar esta opción^(8,19).

Tratamiento quirúrgico

Abordajes y posición del paciente

Realizar la intervención en decúbito supino nos permite desarrollar cualquier abordaje en el codo. Podemos emplear el abordaje posterior situando la extremidad superior sobre el tórax del paciente y utilizar los abordajes lateral y/o medial colocando el codo sobre una mesa quirúrgica de cirugía de la mano.

Abordaje lateral

Tanto el intervalo de Kaplan (entre el extensor carpi radialis brevis y el extensor común de los dedos) como el de Kocher (entre el extensor carpi ulnaris y el ancóneo) permiten exponer y tratar las fracturas de tipo 1 con (B) y sin (A) conminución posterior y las de tipo 2 sin (A) conminución posterior. Con estos 2 intervalos podemos ampliar la exposición a nivel proximal y distal.

En aquellos casos en que la fractura presente un fragmento de la tróclea independiente del resto (tipo 3) y en el tipo 2B podemos realizar un abordaje lateral ampliado, luxar la paleta humeral disecando la cápsula anterior y posterior con la musculatura y sintetizar la fractura. En dicho abordaje tiene relevancia observar si está afectado el ligamento colateral lateral (LCL). En caso de que no exista fractura del epicóndilo o lesión concomitante del LCL, tendremos que realizar una desinserción de este o una osteotomía del epicóndilo para, una vez fijados los fragmentos, reparar el LCL o el epicóndilo (Figura 4).

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Figura 4. Abordaje lateral ampliado y osteosíntesis de una fractura de tipo 3.

Abordaje combinado lateral y medial

En las fracturas de tipo 3 y 4 un abordaje medial como el over the top descrito por Hotchkiss⁽²⁰⁾ nos permite visualizar y fijar los fragmentos de la tróclea. La exposición va a estar acotada a la zona anterior de la tróclea, por lo que no es muy adecuado en el caso de que necesitemos valorar y/o fijar la zona posterior.

Osteotomía de olécranon

Las fracturas de tipo 3 y 4 con conminución posterior pueden ser abordadas con la osteotomía de olécranon, con la ventaja de preservar tanto el ligamento colateral medial (LCM) como el LCL. Por el contrario, la capacidad de valoración de la zona anterior de la paleta humeral está muy limitada.

Abordaje triceps sparing

Tanto el abordaje paraolécranon como el paratricipital implican la desinserción de los ligamentos y la luxación del codo, permitiéndonos una visualización completa de la superficie articular más amplia que la osteotomía de olécranon en las fracturas de tipo 3 y 4. Es preferible este abordaje sobre el resto cuando la complejidad de la fractura obliga a tener presente la hemiartroplastia o la artroplastia total como tratamiento de la fractura.

Métodos de osteosíntesis

Exéresis del fragmento

Esta fue la técnica que se utilizó originariamente para este tipo de fracturas, consiguiendo buenos resultados^{(8,21,22,23,24)}. A medida que los distintos métodos de fijación se fueron popularizando, la escisión del fragmento se fue realizando con menor frecuencia. Esta técnica podría utilizarse en aquellas fracturas que afectan únicamente al capitellum, sin lesión ligamentosa asociada y con una conminución que impide conseguir una síntesis estable^(8,25).

Fijación con tornillos

Es el método de fijación más comúnmente utilizado en las fracturas coronales del codo, consiguiendo buenos resultados publicados^{(1,7,26,27,28,29,30,31)}. En cuanto al sentido en la introducción del tornillo y el tipo, los estudios^(32,33) nos orientan a la utilización de tornillos de 4 mm de rosca completa introducidos en sentido anteroposterior porque reduce la necesidad de realizar una disección posterior en el capitellum y, por tanto, no reduce el aporte sanguíneo. El uso aislado de tornillos como método de osteosíntesis en estas fracturas estaría indicado en las de tipo 1A, 2A y 3A porque la conminución posterior no permitiría conseguir una fijación estable^{(1,7,28,29,30)}.

Placas bloqueadas

Las placas posterolaterales se deben utilizar para aquellas fracturas de tipo 1B, 2B, 3B y 4, es decir, aquellas fracturas que presenten conminución posterior, para originar una cortical posterior sobre la que poner los tornillos que sintetizan la fractura en sentido posteroanterior. Además, las placas laterales tienen también su papel cuando existe asociada una fractura del epicóndilo, permitiendo su fijación y la fijación suplementaria de la tróclea.

Injerto óseo

Las fracturas coronales del húmero distal se asocian a zonas de hundimiento articular y de conminución. La utilización de injerto óseo en las áreas de defecto que suelen originarse al reducir la fractura nos permite dar mayor soporte a la fijación y al aporte biológico. Dicho injerto puede ser alogénico o autólogo de cresta ilíaca, del radio distal o del olécranon cercano a la fractura.

Hemiartroplastia/Artroplastia total de codo

Representan una opción de tratamiento para aquellas fracturas de tipo 3B y 4 en pacientes de edad avanzada^{(34,35,36,37,38,39)}, que suelen tener mayor conminución y peor calidad ósea, condicionando una osteosíntesis con una alta tasa de complicaciones como la rigidez, el fracaso de la osteosíntesis o la necrosis avascular^(2,40).

Complicaciones

Las complicaciones más frecuentes vienen derivadas del hecho de ser una fractura articular y son la rigidez y la artrosis secundaria, siendo esta última poco sintomática. El resto de las complicaciones, que incluyen el dolor, la pérdida de la reducción, la inestabilidad, la infección, la neuropatía cubital, la pseudoartrosis, la necrosis avascular, las osificaciones heterotópicas y las derivadas del material de osteosíntesis, son poco frecuentes^(7,12).

A pesar de que la vascularización del húmero distal es muy precaria y eso podría condicionar la aparición de necrosis avascular, la realidad es que esta complicación es poco frecuente. La pseudoartrosis, sin embargo, aparece hasta en el 40% de las fracturas de tipo 3B condicionada precisamente por la vascularización y por una fijación no estable^(7,12).

La osificación heterotópica es poco frecuente y suele ser poco sintomática, por lo que no se justifica la utilización de tratamiento profiláctico de ningún tipo.

La artroplastia total de codo es una opción para el tratamiento de la pseudoartrosis, así como para la artrosis postraumática muy sintomática, la osteonecrosis articular y la inestabilidad del codo⁽³⁾.

La tasa de reintervenciones está entre el 35 y el 45%, siendo más frecuente cuanto mayor sea la conminución y la complejidad de la fractura. Suelen ser artrólisis, extracción del material de osteosíntesis, conversión en artroplastia y descompresión del nervio cubital^(2,3).

Conclusiones

No es adecuado utilizar ni un solo abordaje ni un solo tipo de osteosíntesis para este tipo de fracturas. Los mejores resultados se han obtenido utilizando el algoritmo de tratamiento de la clasificación de Duberley modificada⁽¹¹⁾. Por lo tanto, en las fracturas de tipo 1 y 2A con un abordaje lateral limitado sería suficiente, mientras que en las fracturas de tipo 2B y 3 un abordaje lateral ampliado o con osteotomía del olécranon nos permitirá una adecuada visualización y síntesis de la fractura. Comparando estos dos últimos abordajes, las series publicadas se inclinan más hacia la utilización del lateral ampliado, porque el Mayo Elbow Performance Score (MEPS) es mayor, hay menor neuropatía cubital y menor número de reintervenciones por la osteosíntesis de la osteotomía del olécranon⁽⁴¹⁾. En cuanto al abordaje en las fracturas de tipo 4 y algunas de tipo 3B, sobre todo en pacientes de edad avanzada, la utilización del paratricipital nos permite la implantación de una hemiartroplastia/prótesis total en caso de ser necesario.

En lo que respecta a la osteosíntesis, en aquellas fracturas de tipo A es suficiente con la utilización de tornillos sin cabeza en sentido anteroposterior, mientras que las de tipo B precisan de placas bloqueadas para su fijación, asociándose las fracturas con conminución posterior a un menor rango de movimiento y a una mayor tasa de complicaciones y de reintervenciones que las fracturas de tipo A (Tabla 1).

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Tabla 1. Algoritmo de tratamiento