Artritis séptica de rodilla tras artroscopia de reconstrucción de ligamento cruzado anterior

Introducción

La artritis séptica posterior a la cirugía de reconstrucción del LCA es rara, pero potencialmente grave, con una incidencia entre el 0,14% y el 1,7%^(1,2,3,4). Si el diagnóstico y el tratamiento se retrasan, podrían conducir a una disfunción de la articulación, daño del cartílago articular y fallo del injerto de LCA. Se ha demostrado que el desbridamiento artroscópico agresivo asociado a la antibioterapia específica precoz puede evitar estas complicaciones.

Se han sugerido muchos algoritmos para el tratamiento, pero hasta ahora no ha habido consenso sobre el mejor régimen de manejo. Además, los signos clínicos y marcadores de laboratorio que deben utilizarse para hacer un diagnóstico preciso y distinguir una infección de la inflamación postoperatoria también quedan por establecerse ya que, debido a lo infrecuente de esta patología, no existen estudios de grandes series de casos.

El objetivo de este artículo es establecer criterios para diagnosticar esta complicación tan pronto como sea posible y así establecer el mejor tratamiento efectivo, basado en antibioterapia y desbridamiento quirúrgico precoz, y determinar si es necesario retirar la plastia de LCA o se puede mantener.

Etiopatología

Los Staphylococcus aureus y Staphylococcus coagulasa negativos (fundamentalmente Staphylococcus epidermidis) son las bacterias más comunes que se encuentran en la mayoría de las series^(2,3,4,5). Este hecho debe ser considerado cuando se inicia el tratamiento antibiótico empírico, ya que Staphylococcus es un microorganismo capaz de formar un biofilm que lo protege de los antimicrobianos, lo que dificulta su erradicación. De ahí la importancia de realizar un diagnóstico específico y un tratamiento precoz. 

Hay una serie de factores que pueden predisponer a la infección articular después de realizar una cirugía de reconstrucción del LCA. La asociación con otros procedimientos quirúrgicos (sutura meniscal, realización de plastias extraarticulares,…) se considera como un factor de riesgo⁽³⁾.

Esto podría ser debido a la necesidad de agregar un abordaje quirúrgico abierto y a la prolongación del tiempo de cirugía. Otros factores de riesgo descritos son el antecedente de cirugías previas en la misma rodilla o el uso de corticoides intraarticulares. Se ha publicado una mayor prevalencia de infección en el uso de isquiotibiales respecto a HTH o aloinjertos tendinosos; si bien, estos hallazgos no han sido estadísticamente significativos.

Diagnóstico

La infección articular suele cursar con aumento del dolor, derrame articular, impotencia funcional de la rodilla, calor local y febrícula/fiebre (Figura 1) y suele acaecer durante el primer mes tras la cirugía.

figura1.png

Figura 1. Aspecto de una herida quirúrgica en un paciente intervenido de reconstrucción de LCA en la que se aprecian el eritema y la tumefacción local.

Ante la sospecha de artritis séptica debe realizarse una artrocentesis diagnóstica lo antes posible. El estudio del líquido articular es la principal prueba diagnóstica para confirmar una infección y es obligatorio antes de comenzar el tratamiento antimicrobiano; si bien, un recuento celular normal en el contexto clínico adecuado no excluye el diagnóstico de artritis séptica⁽⁶⁾. El diagnóstico definitivo lo proporciona el cultivo del líquido articular y/o de las muestras obtenidas durante la cirugía artroscópica de desbridamiento. En la mayoría de las ocasiones, los microorganismos son identificados, pudiendo realizarse un tratamiento antibiótico dirigido al germen responsable.

Asimismo, es obligatoria la realización de una analítica de sangre para valorar la presencia de leucocitosis y el aumento de los reactantes de fase aguda. Después de una ligamentoplastia de rodilla la VSG y la PCR se elevan en los primeros días y, en ausencia de complicaciones, se normalizan durante las siguientes 2-4 semanas⁽⁷⁾. Por tanto, si la PCR y la VSG siguen aumentando o no disminuyen a valores normales en las primeras semanas, debe considerarse la posibilidad de infección. En infecciones crónicas, el estudio de la analítica de sangre puede ser poco concluyente, dado que los reactantes de fase aguda pueden no estar elevados.

figura2.png

Figura 2. RM en un caso de artritis séptica tras reconstrucción de LCA. A: supresión grasa; B: sin contraste; C: con contraste.

En el diagnóstico de esta complicación es de gran utilidad la RM de rodilla, a ser posible con gadolinio (Figura 2), aunque, como toda prueba complementaria, no es imprescindible y en ningún caso debe retrasar la realización del tratamiento basado en antibioterapia y artroscopia de desbridamiento tan pronto exista una sospecha firme. La resonancia magnética es la mejor técnica de imagen para el diagnóstico de la artritis séptica. Es la más sensible de todas las pruebas radiológicas, cercana al 100%, y permite el diagnóstico precoz de la infección, siendo positiva a las 24 horas de iniciarse el cuadro. En la RM es posible ver la presencia de derrame articular, abscesos, engrosamiento de la sinovial, edema de médula ósea, miositis, celulitis, osteomielitis, etc. Es igualmente útil para valorar la posible afectación de la plastia y/o de la superficie condral y permite el seguimiento del proceso clínico. La limitación de la RM es su baja especificidad (78-82%). De manera que ninguna de las alteraciones encontradas en el estudio es lo suficientemente específica para el diagnóstico de la artritis séptica, que debe confirmarse con los estudios microbiológicos del cultivo del líquido articular y/o de las muestras de tejido obtenidas durante el desbridamiento artroscópico.

Tratamiento

La mejor estrategia frente a la infección es la prevención de esta complicación. Numerosos estudios^(3,7,8) avalan que el tratamiento de las plastias de LCA con una solución de vancomicina durante su preparación erradica la contaminación bacteriana que se produce durante su manipulación y recomiendan el baño de la plastia en solución de 5 mg/mL de vancomicina antes de su implantación. Conviene realizar una nueva asepsia cutánea del sitio quirúrgico antes de la obtención de la plastia si esta es posterior a la artroscopia, ya que el líquido instilado en la intervención puede arrastrar la cobertura antiséptica, perdiéndose así su efecto.

figura3.png

Figura 3. Imagen intraoperatoria artroscópica que muestra el abundante tejido esfacelar en un caso de artritis séptica de rodilla.

Cuando la infección ya se ha producido, el tratamiento de elección debe ser realizado tan pronto como sea posible y en cuanto haya sospecha clínica de infección, refrendada o no por los resultados de las pruebas complementarias, los cuales no justifican una demora en la actuación. Este tratamiento consiste en asociar un desbridamiento artroscópico agresivo al inicio del tratamiento antibiótico^(4,5,9). Durante el desbridamiento artroscópico es obligatorio recoger muestras para el cultivo antes de la administración de antibióticos, y ambas terapias deben realizarse lo antes posible. La artroscopia debe incluir lavado extensivo con suero, desbridamiento de tejido desvitalizado, eliminación de fibrina, coágulos y sinovectomía (Figuras 3 y 4).

figura4.png

Figura 4. Imagen intraoperatoria artroscópica que muestra el aspecto de la plastia de LCA tras el desbridamiento del tejido sinovial.

También se sugiere eliminar la capa de fibrina que cubre la superficie del injerto y evaluar la integridad macroscópica del injerto, así como su tensión. No es necesario retirar la plastia en todos los casos, debiendo reservarse esta actuación para aquellos casos en los que se objetive un claro fracaso en su funcionalidad, aspecto séptico durante la artroscopia o persistencia de la infección pese al tratamiento correcto⁽⁴⁾.

Debe realizarse un nuevo análisis de sangre a las 48-72 horas. Si los parámetros clínicos y de laboratorio no son satisfactorios, se debe realizar un nueva limpieza artroscópica.

La mayoría de las series recomiendan tratamiento antibiótico específico de acuerdo con la susceptibilidad de los microorganismos. Algunos autores⁽¹⁰⁾ sugieren que la combinación de levofloxacino oral y rifampicina durante 6 semanas es un tratamiento efectivo en la artritis séptica con retención de la plastia de LCA. Sin embargo, la duración del tratamiento debe determinarse con base al microorganismo cultivado y la evolución posterior, tanto de los parámetros clínicos como de laboratorio.

Conclusiones

• La artritis séptica después de una reconstrucción del LCA es una complicación rara, pero de consecuencias potencialmente devastadoras. Se precisa de un alto índice de sospecha para un diagnóstico adecuado y temprano. 
• La aspiración articular y un análisis de sangre son esenciales para el diagnóstico certero de infección. Sin embargo, si la infección no puede ser confirmada y existen parámetros analíticos y clínica compatible debe procederse al tratamiento pertinente. 
• El tratamiento debe iniciarse lo antes posible. La combinación de desbridamiento artroscópico y antibioterapia puede conseguir resultados clínicos funcionales y satisfactorios.