Reconstrucción all-inside del ligamento cruzado anterior y refuerzo anterolateral asociado con injerto único: técnica quirúrgica

Introducción

La reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) es actualmente uno de los procedimientos más frecuentes en cirugía ortopédica y traumatología. A pesar de las técnicas quirúrgicas modernas, la inestabilidad rotacional residual constituye uno de los principales retos quirúrgicos actuales. En los últimos años, el complejo anterolateral (CAL) de la rodilla, integrado por la banda iliotibial (BIT) superficial y profunda (fibras de Kaplan), la banda iliopatelar y el ligamento anterolateral (LAL), ha sido reconocido como un importante estabilizador rotacional de la articulación, apoyando al ligamento cruzado (sobre todo las fibras profundas de la BIT y el LAL) en la estabilización rotacional de la rodilla. Aunque las causas responsables de esta inestabilidad pueden ser múltiples^(1,2), la lesión del CAL combinada con la rotura del LCA tiene un impacto significativo^(3,4,5), siendo el fracaso de la reconstrucción del LCA una preocupación vigente^(6,7).

Con el objetivo de mejorar la estabilidad rotacional y reducir la tasa de revisión del LCA, se presenta una técnica quirúrgica de reconstrucción del LCA all-inside con sistema de suspensión femoral y tibial de tipo ACL TightRope^® RT (Arthrex)⁽⁸⁾ asociado a una plastia única tipo GraftLink^® (Arthrex) de tendones isquiotibiales autólogos con un remanente asimétrico que va a servir de refuerzo anterolateral.

Técnica quirúrgica

Indicaciones

Aunque aún no está definida una clara indicación para realizar un refuerzo anterolateral o una plastia anatómica del ligamento anterolateral, el consenso de expertos más reciente⁽⁹⁾ sugiere un algoritmo de indicación que incluye en este grupo de pacientes a aquellos con signos clínicos de hiperlaxitud, roturas crónicas, casos de revisión de roturas de plastia de cruzado, deportistas de alto nivel y aquellos que practiquen deportes de alta demanda de mecanismo pivote (fútbol, baloncesto, rugby…), pacientes que presenten grados elevados de pivot shift en la evaluación clínica, en menores de 25 años y fracturas de Segond asociadas.

Instrumental y material necesario

Para la realización de la técnica quirúrgica, resumida en la Tabla 1, se necesita, de forma adicional al material necesario para la realización de cirugía artroscópica del LCA, brocas retrógradas FlipCutter^® (Arthrex); dos ACL TightRope^® RT y sutura FiberWire^® N.º 0 (Arthrex) para la preparación de la plastia; un tornillo interferencial SwiveLock^® (Arthrex) de 5,5 mm, para la fijación del refuerzo anterolateral, así como una broca canulada de 4,5 mm.

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Tabla 1. Técnica quirúrgica paso a paso. Reconstrucción de ligamento cruzado anterior(LCA) con refuerzo anterolateral

Paso 1: colocación del paciente y obtención de injerto autólogo semitendinoso y recto interno

Se coloca al paciente en la mesa quirúrgica en posición decúbito supino, se coloca un torniquete en la raíz del miembro inferior que se va a intervenir y una sujeción circular para mantenerlo estable, con la rodilla en 90° de flexión. En el miembro inferior contralateral se coloca un soporte almohadillado. Las imágenes aportadas se refieren a una misma intervención quirúrgica sobre una rodilla de lateralidad derecha.

Se realiza una incisión vertical oblicua medial al tubérculo tibial anterior (TTA), sobre la pata de ganso, se realiza disección por planos, protección de la rama sensitiva del nervio safeno y localización de recto interno (RI) junto con el semitendinoso (ST). Disección y extracción de estos con tenotomo (Figura 1).

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Figura 1. A y B: rodilla derecha: abordaje, disección y extracción del recto interno (RI) y semitendinoso (ST); C: preparación de plastia. R: rótula.

Paso 2: preparación de la plastia

El objetivo va a ser la preparación de una plastia de tipo GraftLink^®(8) con una extensión asimétrica que servirá para el refuerzo anterolateral. Para ello, se prepara un injerto de ST de 24 o 30 cm de longitud que permita realizar 2 o 3 bucles y conseguir una plastia de 4 o 5 fascículos de 6 cm de longitud, y un injerto de RI superior a 21 cm que nos permita realizar un bucle de 6 cm y quede una extensión de al menos 9 cm de remanente.

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Figura 2. Realización de bucles de semitendinoso (ST) sobre el sistema de suspensión, hasta alcanzar 4 o 5 fascículos según la longitud del injerto.

La preparación de ambos injertos se inicia limpiando las fibras musculares de cada uno de ellos y suturando cada uno de los extremos con sutura Vicryl^® del 0. Posteriormente, se utilizan 2 implantes ACL TightRope^® RT, uno en cada extremo, a través de los cuales se realizan 2 o 3 bucles de 6 cm con el injerto de ST, generando 4 o 5 fascículos (Figura 2), y un bucle con injerto de RI dejando un remanente libre de 9 cm (Figura 3). Se realiza una marca en el centro de la plastia y a 2 cm de cada extremo de esta se coloca una sutura FiberWire^® N.º 0 solidarizando todos los fascículos que la constituyen (Figura 4).

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Figura 3. Se realiza un bucle con injerto de recto interno dejando un remanente libre de al menos 9 cm.

Se procede a confirmar una longitud de la plastia de 6 cm de longitud con diámetro variable dependiendo del paciente y de cada injerto concreto, generalmente entre 9 y 12 mm, con 2 cm en cada extremo de sutura FiberWire^® N.º 0, y un remanente libre de 9 cm de longitud, con un diámetro de 4 o 5 mm, perteneciente al extremo libre del RI. Se realiza tensionado (40 N o 20 Lb durante 5 minutos), compresión de la plastia y anudado final de las suturas de los extremos de la plastia sobre el bucle. Finalmente, se realiza baño de plastia en vancomicina diluida (5 mg/mL), basándonos en la bibliografía existente^(10,11,12).

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Figura 4. Sutura FiberWire N.º 0 a 2 cm de ambos extremos con puntos que alcancen todos los fascículos inicialmente y circulares posteriormente.

Paso 3: cirugía artroscópica y realización de túneles femoral y tibial

A través de los portales habituales anterolateral (PAL) y anteromedial (PAM) se realiza una exploración de la articulación, limpieza del remanente proximal y distal del LCA, además de cualquier gesto quirúrgico que precise cada paciente. Nosotros de forma añadida usamos un portal transrotuliano (PTR) paralelo a la pared medial del cóndilo lateral que nos permite un mejor acceso con la guía al punto de inserción anatómico del LCA en el fémur.

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Figura 5. A: introducción de la guía femoral por el portal transrotuliano; B: brocado retrógrado para generar un túnel ciego de 20 mm; C: captura artroscópica de la introducción de la fresa retrógrada con guía; D: apertura intraarticular de esta para fresado retrógrado.

Con el artroscopio a través del PAM se identifican las referencias anatómicas, localizando el punto de inserción femoral del LCA, donde se coloca la punta de la guía femoral que se introduce a través del PTR. Se va a modificar la angulación de la guía buscando la inserción femoral del LAL 8-10 mm proximal y 4-5 mm posterior al epicóndilo lateral⁽¹³⁾ de forma similar a la descrita por Saithna et al.⁽¹⁴⁾. En este momento, la vaina de la guía femoral se avanza hasta el hueso cortical, objetivando una longitud de túnel femoral total superior a 3 cm y se introduce una broca retrógrada FlipCutter^®. Una vez introducida en la articulación, se realiza un brocado retrógrado para generar un túnel ciego del mismo diámetro que el grosor del extremo femoral de la plastia y de una longitud de 20 mm, dejando una distancia entre el final del túnel ciego y la cortical respetada superior a 8 mm (Figura 5). Una vez retirada la broca FlipCutter^®, manteniendo la vaina femoral para no perder el orificio realizado, se introduce una aguja guía y sobre ella se realiza un sobrebrocado de 4,5 mm con broca canulada hasta el fondo del túnel ciego (Figura 6). Posteriormente, con ayuda de la aguja guía, se introduce de forma retrógrada una sutura transportadora que se recupera por el PTR. Este sobrebrocado tiene la finalidad de permitir el paso de la pastilla suspensoria del TighRope^® (3,5 mm) y del remanente del RI.

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Figura 6. Se introduce una aguja guía y sobre ella se realiza un sobrebrocado de 4,5 mm con broca canulada hasta el fondo del túnel ciego. EP: epicóndilo; R: rótula, PAL: portal anterolateral.

Se introduce la guía tibial a 55° a través del PAM, colocando su punta en la localización anatómica de la inserción tibial del LCA, se avanza la camisa hasta alcanzar hueso cortical tibial objetivando una longitud de túnel tibial de 35-40 mm. A través de la vaina se introduce la broca FlipCutter^® hasta que salga en la articulación y posteriormente se realiza un brocado retrógrado generando otro túnel ciego del mismo diámetro que el extremo tibial de la plastia GraftLink^® y de 30 mm de longitud (dejando un trayecto desde túnel ciego hasta cortical respetada superior a 8 mm). Como detalle técnico, la suma de la longitud de los túneles ciegos y el trayecto intraarticular debe ser mayor que la longitud de la plastia, respetando la cortical femoral y la tibial (Tabla 2). Una vez retirada la broca se introduce, mediante una aguja guía, otra sutura transportadora que se recupera, junto con la sutura del túnel femoral, a través del PAM, una vez ampliado el portal y evitando que se crucen (Figura 7).

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Tabla 2. Pearls & pitfalls

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Figura 7. A: se recuperan las suturas transportadoras tibial y femoral a través del portal anteromedial (PAM) evitando que se crucen (B y C). EP: epicóndilo; R: rótula.

Paso 4: introducción y fijación de la plastia del ligamento cruzado anterior

El injerto se introduce a través del PAM utilizando las suturas transportadoras que pasan por los túneles femoral y tibial y salen por el PAM. En el extremo femoral se tracciona de las 4 suturas del ACL TightRope^® RT y del extremo remanente suturado con Vicryl^® 0 del RI, hasta que la pastilla metálica salga por la cortical femoral y el extremo de la plastia alcance el final del túnel ciego; mientras que en el extremo tibial se tracciona de las 4 suturas de ACL TightRope^® RT hasta que la pastilla metálica alcanza la cortical tibial (Figura 8). Con la rodilla a 90° de flexión y bajo visión intraarticular, se tensa el bucle femoral, comprobando que se introducen 20 mm en el túnel femoral y que la marca central de la plastia queda centrada en la rodilla. A continuación, tras la realización de varios ciclos de flexoextensión de rodilla, se realiza tensado del ACL TightRope^® RT tibial a 0-10° de flexión, evitando la traslación anterior de la tibia. Con el gancho palpador se verifica la tensión del injerto.

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Figura 8. Secuencia de introducción y tensado de la plastia con remanente anterolateral (A-D) e imagen intraarticular de la plastia (E). EP: epicóndilo; R: rótula; TTA: tuberosidad tibial anterior. * Refuerzo anterolateral.

Paso 5: refuerzo anterolateral

Como se ha descrito en artículos anatómicos, localizando el tubérculo de Gerdy y la cabeza de peroné, la inserción tibial del LAL se encuentra a mitad de distancia entre ambos, por lo que se realiza una incisión anterolateral en ese punto, 1 cm distal a la línea articular lateral y en ese lugar se introduce una aguja guía de proximal a distal y de lateral a medial como describen Espejo-Baena et al.⁽¹⁵⁾. Esta aguja alcanzará la cortical medial de la tibia proximal distal al orificio de entrada del FlipCutter^®, evitando así la convergencia con el túnel tibial del LCA. La aguja guía saldrá a través de la incisión realizada para la extracción del injerto tendinoso. Sobre esa aguja guía se realiza un segundo túnel tibial con broca canulada de 4,5 mm hasta alcanzar la cortical medial sin perforarla. Se transporta por debajo de la fascia lata el extremo libre del RI que va a servir de refuerzo anterolateral (Figura 9). A continuación, se introducen las suturas en el ojal de una aguja guía para pasarlo a través del segundo túnel tibial de lateral a medial y se tracciona del injerto mediante los hilos de sutura, con la rodilla en rotación neutra y extensión completa evitando el sobretensionado de la plastia, que podría dar lugar a una limitación de la rotación interna en flexión. A continuación, se fija con un tornillo interferencial SwiveLock^® de 5,5 mm (Figura 10). Finalmente, se lleva acabo el lavado y el cierre de todos los portales e incisiones.

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Figura 9. Secuencia de transporte del extremo de plastia remanente que va a servir de refuerzo anterolateral, por debajo de la fascia lata. CP: cabeza del peroné; R: rótula; TG: tubérculo de Gerdy; TTA: tuberosidad tibial anterior. * Refuerzo anterolateral.

Manejo postoperatorio

El protocolo postoperatorio no difiere del protocolo habitual tras la reconstrucción del LCA, condicionado por la edad del paciente, por las características de este, sus expectativas y exigencias deportivas, así como por cualquier gesto quirúrgico añadido que haya precisado el paciente concreto.

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Figura 10. Secuencia de brocado y fijación del refuerzo anterolateral mediante sistema SwiveLock^® (Arthrex). EP: epicóndilo; TG: tubérculo de Gerdy; R: rótula.

Discusión

Diferentes estudios publican la mejoría de la estabilidad rotacional y de la cinemática de la rodilla combinando la reconstrucción anatómica del LAL con la reconstrucción del LCA en rodillas con deficiencia del LCA y del LAL^(16,17,18). Estudios clínicos han demostrado que la combinación de estos procedimientos reduce la tasa de rerroturas y mejora los resultados clínicos^(19,20,21).

La principal ventaja de esta técnica es la posibilidad de realizar un refuerzo anterolateral asociado a la reconstrucción del LCA con un único túnel femoral en una técnica all-inside con sistema de suspensión, empleando un injerto único de tipo GraftLink^® y añadiendo un túnel tibial adicional de 4,5 mm. Esto permite una técnica reproducible añadiendo un tiempo quirúrgico mínimo a la reconstrucción del LCA.

Tras establecerse la importancia del LAL en la estabilidad rotacional de la rodilla^(22,23), se han publicado numerosas técnicas quirúrgicas de reconstrucción de este, muchas de ellas asociadas a la reconstrucción del LCA en casos de deportistas de alto nivel y elevados grados de pivot shift^{(24,25,26,27)}. Sin embargo, estas técnicas de reconstrucción de LAL asociado a la reconstrucción del LCA utilizan plastias individualizadas para su reconstrucción, necesitando túneles femorales y tibiales adicionales, aumentando el tiempo quirúrgico, añadiendo complejidad al procedimiento e incrementando el riesgo de convergencia de los túneles que puede dar lugar al fracaso de la cirugía. Con intención de evitar esta posible complicación, se han descrito técnicas que utilizan un solo túnel femoral. Sonnery-Cottet et al.⁽²⁶⁾ describe una técnica de un único túnel femoral utilizando ST que mantiene insertado a nivel tibial y RI para realizar la reconstrucción del LAL con doble fascículo y realizando doble tunelización tibial. Espejo-Baena et al.⁽¹⁵⁾ describen una técnica quirúrgica empleando injerto único asimétrico de isquiotibiales, aprovechando el túnel femoral y añadiendo un único túnel tibial. Ambas técnicas emplean, sin embargo, túneles abiertos, un sistema de fijación con tornillo interferencial femoral y suspensión tibial⁽¹⁵⁾ o tornillo interferencial tibial⁽²⁶⁾.

La técnica quirúrgica descrita incluye las ventajas de la técnica de reconstrucción all-inside del LCA junto con la posibilidad de una reconstrucción asociada del LAL empleando una única plastia con tendones isquiotibiales y realizando un único túnel femoral, lo que reduce la complejidad y el tiempo quirúrgico de las reconstrucciones anatómicas del LAL asociadas. Se trata de una técnica reproducible que, como se menciona, recoge los beneficios de una técnica anatómica con una tunelización femoral y tibial independientes sobre las huellas del LCA y el empleo de túneles ciegos tanto en la tibia como en el fémur en lugar de túneles abiertos, preservando así hueso, evitando el daño sobre la cortical y el periostio, dando lugar de esta manera a menor dolor postoperatorio⁽²⁸⁾. Asimismo, no solo se trata de una técnica mínimamente invasiva⁽²⁹⁾ que emplea un sistema de suspensión para la fijación de la plastia a nivel proximal y distal, sino que también se trata de una técnica que se puede realizar en casos de cirugías asociadas como osteotomías⁽³⁰⁾ o trasplante meniscal⁽³¹⁾, y en pacientes esqueléticamente inmaduros^(32,33) realizando mínimas modificaciones técnicas, como describen Morin et al.⁽³⁴⁾. Además, añade las ventajas de un único injerto asimétrico de isquiotibiales con un único túnel femoral, reduciendo el riesgo de convergencia de los túneles y el tiempo quirúrgico, empleando un tornillo interferencial para realizar la fijación tibial de la plastia del LAL.

Como principal limitación, esta técnica precisa de un tamaño mínimo de ambos injertos ST y RI para poder realizar una plastia como la descrita previamente, que permita la reconstrucción del LCA y del LAL con un solo injerto.

Conclusiones

Se trata de una técnica quirúrgica reproducible de reconstrucción del LCA all-inside con sistema de suspensión tibial y femoral, y refuerzo anterolateral asociado. Con un enfoque mínimamente invasivo, se emplea una única plastia de injerto autólogo de isquiotibiales de tipo GraftLink^® con un remanente asimétrico que se utiliza como refuerzo, añadiendo un único túnel tibial.