Descripción de la técnica WALANT en la cirugía del antepié en tiempos de COVID-19

Introducción

La mayoría de las cirugías abiertas del antepié se suelen realizar con el uso de torniquete. Es por este motivo que la anestesia en el antepié se suele hacer con un bloqueo poplíteo o con un bloqueo de tobillo, en algunos casos requiriendo sedación para evitar la incomodidad del torniquete, en cuyo caso, los cirujanos dependemos de los anestesiólogos para la realización de estos procedimientos⁽¹⁾.

El coronavirus (SARS-CoV-2) es el agente causal de la enfermedad llamada COVID-19. En enero de 2020 la World Health Association (WHO) declaró la COVID-19 una epidemia⁽²⁾. Como consecuencia de esto, los equipos médicos han tenido que sumar esfuerzos para tratar las complicaciones de la infección. La mayoría de los hospitales se han visto obligados a aumentar la ocupación de camas de Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y, por ende, el personal capacitado, incluyendo los anestesiólogos, para poder tratar de manera idónea a estos pacientes. En este panorama sin precedentes, los anestesistas han tenido que cambiar su actividad habitual, llevando esta situación a una falta de dichos especialistas para los casos no prioritarios. Como la gran mayoría de los casos de cirugía del antepié no son prioritarios, ha sido necesario buscar alternativas para continuar realizando dichas intervenciones y así evitar el aumento de las listas de espera quirúrgica.

La técnica en cirugía de pie y tobillo totalmente despierto con anestesia local y sin torniquete (wide awake local anesthesia non tourniquet –WALANT–) es una adaptación de un procedimiento de la cirugía de mano, inicialmente descrito por Donald Lalonde. En esta técnica, el cirujano infiltra anestésico local en combinación con bicarbonato y adrenalina en dosis ajustadas.

La adrenalina confiere un efecto vasoconstrictor y hemostático en la zona quirúrgica, pudiendo así prescindir del torniquete o mango de isquemia. Esta técnica no requiere sedación, ni anestesia regional o general. Adicionalmente, el paciente se encuentra totalmente consciente durante el procedimiento.

Técnica quirúrgica

La técnica WALANT en cirugía de mano ha demostrado múltiples ventajas: no se requieren estudios preparatorios ni la evaluación preanestésica. Adicionalmente, se trata de un procedimiento reproducible que puede ser ejecutado por el cirujano; por lo tanto, no es necesaria la presencia de un anestesista en el quirófano^(3,4).

A pesar de que una de las principales preocupaciones de esta técnica es la vasoconstricción secundaria a la administración de adrenalina, estudios con nivel 1 de evidencia han demostrado que el uso de dicho medicamento es seguro en los dedos. En casos de vasoconstricción persistente, se puede utilizar fentolamina como antídoto^(5,6).

Aunque la técnica WALANT es ampliamente utilizada en cirugía de mano, su uso en cirugía de pie y tobillo ha sido poco descrita; por lo tanto, para poder adaptar la técnica WALANT a la cirugía de pie, nuestro equipo ha ajustado el procedimiento para las especificaciones de la anatomía del pie.

Preparación

El paciente es recibido en el área de cirugía sin ingreso. No es necesaria la toma de vía periférica, exceptuando el caso en que se tenga que realizar profilaxis antibiótica, en caso de la necesidad de implantes o de material de osteosíntesis. En el caso de que el paciente se presente ansioso se puede administrar 1 mg de midazolam intravenoso antes de la técnica anestésica. Es de vital importancia en este momento que el cirujano, que es quien debe realizar la cirugía, se presente al paciente explicando en qué consiste la técnica anestésica, así como la cirugía que va a realizar, el tiempo de intervención, el ruido en el quirófano y las sensaciones esperables.

Solución

Se procede a la preparación de la solución WALANT con una jeringa de 20 cc compuesta por: 0,1 cc de adrenalina (1:100.000), 5 cc de lidocaína al 2%, 5 cc de solución salina y 2 cc de bicarbonato de sodio (Figura 1). En nuestro centro, para evitar fallos humanos, el Servicio de Farmacología del hospital prepara jeringas precargadas con la solución antes descrita en dosis de 10 cc, exceptuando el bicarbonato de sodio, que se ha de cargar en el momento para evitar que la solución precipite.

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Figura 1. Componentes de la solución WALANT (0,1 cc de adrenalina (1:100.000), 5 cc de lidocaína al 2%, 5 cc de solución salina y 2 cc de bicarbonato de sodio).

En cirugías pequeñas como una osteotomía de Akin, una osteotomía de Weil o un neuroma de Morton, se utilizan 10 cc de esta solución. Para mediopié o cirugías de antepié más complejas, como la osteotomía de Scarf, de Chevron o múltiples Weil, se utilizan 20 cc de solución.

Técnica anestésica

Se realiza la infiltración con una aguja de 21 G, con la solución WALANT previamente cargada (Figura 2). La infiltración debe realizarse en el tejido subcutáneo y secuencialmente profundizar hasta el periostio; en caso de tejido profundo, se puede cambiar la aguja a intramuscular 18 G. Conviene evitar infiltrar el plano intradérmico, que ocasiona molestias innecesarias al paciente.

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Figura 2. Técnica de infiltración en cirugía del antepié en la zona de incisión y en las ramas nerviosas terminales.

Cirugía de antepié en el primer radio

Se introduce una aguja de 21 G en la zona medial y proximal en el primer metatarsiano. Desde ahí, se dirige apuntando hacia dorsal del primer metatarsiano, instilando entre 3 y 4 cc. A continuación, la aguja se dirige hacia la zona plantar del primer metatarsiano y se instilan entre 3 y 4 cc. Posteriormente, se realiza una segunda inyección en la zona medial de la articulación metatarsofalángica (AMTF) y una tercera en el primer espacio intermetatarsiano (3-4 cc).

Cirugía de antepié en los radios laterales

Se introduce una aguja de 21 G desde dorsal proximal a la zona de la incisión al nivel de ambos espacios metatarsianos. Por cada radio a intervenir se deben infiltrar en el espacio lateral, así como en el medial, entre 3 y 4 cc. A continuación, con una aguja intramuscular de 18 G se procede a realizar una infiltración profunda hasta alcanzar el subcutáneo plantar desde dorsal.

Cuando se requiere un procedimiento adicional sobre un dedo trifalángico, como una osteotomía o una artroplastia de resección, se realiza un bloqueo digital.

Es de gran importancia esperar al menos 30 minutos entre la infiltración y la incisión inicial. En ningún caso se utiliza torniquete. La comunicación con el paciente es fundamental, es importante hablar y explicar cada paso del procedimiento, así como mantener un ambiente de calma y serenidad, facilitando el confort del paciente.

Tras el procedimiento, el paciente es trasladado al área de cirugía ambulatoria, donde se provee de un folleto informativo en el que se explican los cuidados y se marcha a su domicilio, donde puede efectuar la deambulación con 2 muletas permitiendo el apoyo de la extremidad. Es citado una semana más tarde para la realización de la cura, el cambio de los vendajes y los controles posteriores.

Discusión

La técnica WALANT ha demostrado alta eficacia, seguridad y satisfacción en el paciente, así como coste-efectividad en cirugía de mano. Sin embargo, poca literatura menciona su uso en pie y tobillo⁽⁷⁾. Bilgetekin et al. evaluaron un total de 31 pacientes a los que se les realizó cirugía de pie y tobillo con WALANT, concluyendo que esta técnica genera resultados satisfactorios con bajo nivel de ansiedad y dolor en el paciente, así como una tasa baja de complicaciones y una estancia media baja⁽⁷⁾.

Poggetti et al. demostraron una reducción significativa del dolor postoperatorio y de las estancias hospitalarias. Este grupo no consiguió diferencias en las complicaciones postoperatorias, finalmente concluyendo que esta técnica podía ser una buena opción en pacientes seleccionados, con ventajas clínicas y económicas en comparación con las técnicas tradicionales con bloqueo regional y torniquete⁽⁸⁾.

Creemos que la técnica WALANT no representa una técnica dolorosa para el paciente ni aumenta el nivel de ansiedad, ahorrando el uso de torniquete. Al no requerir el uso de sedación, el paciente está despierto durante el procedimiento, donde se puede valorar la funcionalidad, preguntándole al paciente y solicitando que mueva el pie o los dedos. Sin embargo, la técnica WALANT no es recomendable en pacientes altamente aprehensivos o que rechacen la técnica.

Conclusiones

La técnica WALANT en pie y tobillo es una técnica segura y barata, y presenta una tasa baja de complicaciones. Teniendo en consideración la situación sanitaria global que ha ocasionado la COVID-19, generando déficit de anestesistas, así como recursos sanitarios, y disminución de la capacidad en los quirófanos centrales, esta técnica representa una alternativa apropiada para considerar en casos de cirugía de pie y tobillo en pacientes que sean adecuados para la técnica.