Tratamiento de pseudoartrosis en fracturas infrasindesmales de peroné. Reporte de casos y revisión de la literatura

Introducción

Las fracturas de tobillo Danis-Weber de tipo A incluyen las fracturas de maléolo peroneal con afectación infrasindesmal, conservando la integridad de la sindesmosis y del resto de las estructuras ligamentosas del tobillo, con un trazo habitualmente transverso, estables y siendo tributarias de tratamiento conservador con carga progresiva según la tolerancia y controles durante 6 semanas⁽¹⁾.

La pseudoartrosis de las fracturas de tobillo se define como la ausencia de consolidación ósea a partir de los 6 meses de fractura, pudiendo presentarse en forma hipertrófica, oligotrófica o atrófica⁽²⁾. La pseudoartrosis de la fractura de peroné es una patología infrecuente con una incidencia de entre el 0,3 y el 5,4% que se diagnostica de media a los 24 meses. Su presencia es más frecuente en mujeres (3:1), de edad media avanzada (72 años) y asociada con otras fracturas, principalmente con afectación de maléolo medial, así como con implantes, como los enclavados endomedulares de tibia. Su presencia de forma aislada se considera extremadamente atípica⁽³⁾. En aquellos casos en los que son sintomáticas (< 20%), se presentan con clínica que puede incluir dolor en la cara lateral del tobillo, aumentando en extensión, asociando tumefacción, parestesias y sensación de inestabilidad. El tratamiento de elección en los casos con sintomatología no está determinado y se han propuesto múltiples opciones con resultados satisfactorios, incluyendo: tratamiento conservador, fijador externo, reducción abierta y fijación interna, con o sin injerto, artrodesis, escisión del fragmento afecto, perforaciones y la resección segmentaria⁽³⁾.

Existe mínima evidencia sobre la incidencia de la pseudoartrosis aislada, sin otras lesiones asociadas, en las fracturas infrasindesmales de peroné. El objetivo de este trabajo es el de presentar 2 casos de pseudoartrosis en fracturas infrasindesmales de peroné y realizar una revisión de los casos publicados hasta el momento y de sus características, evolución y resultados, con el objetivo de dar soporte a la decisión y el manejo terapéutico, al tratarse de una patología muy infrecuente.

Material y métodos

Se presentan 2 casos clínicos de pseudoartrosis aislada de fractura infrasindesmal de peroné.

Caso 1

Se trata de una paciente mujer de 44 años sin antecedentes patológicos de interés, con fractura infrasindesmal de peroné y fractura diafisaria del quinto metatarsiano derecho en el contexto de una caída por las escaleras. Ambas fracturas fueron tratadas de manera conservadora con férula de yeso y descarga, y posteriormente con una bota de tipo Walker. Después de un control de 1 año con persistencia del dolor, se evidencia radiológicamente y con una resonancia magnética (RM) presencia de pseudoartrosis a nivel de la fractura infrasindesmal y se decide tratar mediante reducción abierta, fijación interna con placa preconformada distal con gancho y tornillo de compresión a través del foco de la pseudoartrosis, con colocación de injerto óseo extraído de la tibia proximal ipsilateral y chips de esponjosa. En el postoperatorio, la paciente se inmoviliza con una férula de yeso y a la tercera semana con bota de tipo Walker manteniendo la descarga hasta las 6 semanas.

Caso 2

Se trata de una paciente mujer de 54 años con antecedentes de diabetes mellitus de tipo 2 y depresión que presenta una fractura infrasindesmal en contexto de entorsis tratada inicialmente de manera conservadora mediante férula de yeso durante 6 semanas. A los 8 meses presenta persistencia del dolor y se evidencia radiológicamente y con una RM presencia de pseudoartrosis. En este contexto, se decide tratar mediante reducción abierta, fijación interna con placa distal de peroné preconformada y un tornillo de compresión, con colocación de injerto óseo extraído de la cresta ilíaca ipsilateral. En el postoperatorio, la paciente fue inmovilizada con una férula de yeso y a la tercera semana con bota de tipo Walker, manteniendo la descarga hasta las 6 semanas.

Resultados de los casos clínicos

Caso 1

A la séptima semana, la paciente no refiere dolor y se objetiva una consolidación de la fractura a nivel radiológico, por lo que se autoriza el inicio de la deambulación sin limitaciones (Figura 1). Al año postoperatorio, la paciente estaba asintomática y sin dolor.

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Figura 1. A: radiografías al diagnóstico; B: radiografías al año del control, donde se objetiva la pseudoartrosis; C: estudio de resonancia magnética al año de la fractura: imágenes compatibles con déficit o ausencia de consolidación; D: radiografías a las 7 semanas postoperatorias.

Caso 2

A la sexta semana, la paciente no refiere dolor y se objetiva una consolidación de la fractura a nivel radiológico, por lo que se autoriza el inicio de la deambulación sin limitaciones. Al año postoperatorio, la paciente no refería dolor, pero presentaba inestabilidad del tobillo, precisando procedimientos asociados con una plastia de tipo Brostrom y osteotomía del calcáneo de tipo Dwyer en la que también se retiró el tornillo de compresión. Actualmente la paciente está asintomática (Figura 2).

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Figura 2. A: radiografías al diagnóstico; B: radiografías a los 8 meses de la cirugía; C: radiografías a los 4 años de la cirugía.

Resultados de la revisión de la literatura

Se partió de los resultados obtenidos en la revisión sistemática de pseudoartrosis en fracturas de peroné realizada por Bhadra et al. en 2012⁽³⁾, incluyendo 12 publicaciones con 119 pacientes en las que se reportó un único paciente con pseudoartrosis de peroné por fractura infrasindesmal de peroné aislada. A continuación, se amplió la revisión mediante una búsqueda sistemática en PubMed entre los años 2012 y 2023 con los términos MeSH (Medical Subject Headings) ya propuestos “fibula AND non-union”, “pseudoarthrosis lateral malleolus” y “ununited fibula”, añadiendo 2 publicaciones con 9 pacientes y finalmente revisando las referencias de todas las publicaciones incluidas, añadiendo 1 publicación con 1 paciente (Figura 3).

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Figura 3. Revisión y obtención de los artículos incluidos.

Se realizó una tabla comparativa presentando los datos de todos los pacientes disponibles valorando los términos edad, sexo, lateralidad, comorbilidades, tabaquismo, desde el diagnóstico hasta cirugía, sintomatología, tratamiento realizado, utilización de injerto, tiempo de retorno al trabajo, alta y resultados (Tabla 1)^(4,5,6,7).

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Tabla 1. Revisión histórica de casos publicados de pseudoartrosis aislada de peroné distal en fracturas Weber A

La revisión presentó los casos de 13 pacientes, principalmente mujeres (10/13) no fumadoras (9/1), con una media de edad de 45 años (desviación estándar –DE–: 14,8). Los tratamientos quirúrgicos utilizados para las pseudoartrosis aisladas de peroné incluyeron: la síntesis con tornillo (6/13), la reducción abierta y fijación mediante placa (2/13), placa gancho (2/13), doble placa (1/13) o placa y tornillo (1/13) y la escisión del fragmento (1/13). En 6/13 casos se utilizó injerto como soporte de distintos orígenes, incluyendo: cresta ilíaca (2/6), calcáneo (2/6), calcáneo asociado con aloinjerto (1/6) y tibia proximal (1/6).

Discusión

Los resultados de esta revisión muestran que la pseudoartrosis aislada de peroné distal sintomática en fracturas infrasindesmales Weber A presenta una media de edad de 30 años, siendo más frecuente en mujeres (9/12) sin un predominio claro de comorbilidades asociadas. El tiempo medio desde el evento inicial hasta la cirugía es de 10 meses. Entre las opciones disponibles para el tratamiento se incluye la utilización de tornillo de peroné y la utilización de tornillos y placas de compresión, con la posibilidad de añadir soporte de injerto autólogo de calcáneo. En uno de los casos reportados se realizó escisión del fragmento y en otro se utilizó aloinjerto tricortical. El tiempo medio de seguimiento postoperatorio fue de 3 meses y en ninguno de los casos reportados se refieren complicaciones ni mala evolución posterior a la realización del tratamiento, de acuerdo con las series previas que han analizado la pseudoartrosis en fracturas de peroné distal globalmente⁽³⁾, fracturas de peroné distal Weber B^(8,9) y fracturas de tobillo con implicación del maléolo medial⁽¹⁰⁾, en los que mayoritariamente los resultados del tratamiento de rescate quirúrgico resultan satisfactorios. Destaca la ausencia de una relación elevada con el tabaquismo en los casos analizados en la revisión, a diferencia de lo esperable en una pseudoartrosis⁽¹¹⁾.

Los resultados de los casos reportados tratados mediante fijación interna con placa distal de peroné preconformada y un tornillo de compresión, con colocación de injerto óseo autólogo, presentan, de igual forma que el resto de los casos descritos en la literatura, una evolución favorable sin complicaciones asociadas. Del segundo caso presentado, destaca la presencia de un varo del retropié que pudiera haber tenido relación de causa mecánica con la pseudoartrosis descrita y en el que podría haberse valorado como procedimiento concomitante una osteotomía de calcáneo, escenario y procedimiento no descritos en los casos previos reportados en la literatura.

El mecanismo causal de una pseudoartrosis de peroné distal se ha propuesto como multifactorial, con influencia de múltiples componentes mecánicos y biológicos. A nivel mecánico, el desplazamiento de la fractura, la oblicuidad del trazo, la conminución inicial, la alta energía o la utilización de fijadores externos se han definido como factores condicionantes de la estabilidad mecánica y, con ella, el riesgo de pseudoartrosis⁽²⁾. A nivel biológico, la interrupción de la vascularización por el propio traumatismo puede condicionar la presencia de pseudoartrosis. Concretamente, en los casos de las fracturas infrasindesmales Amos et al.⁽⁷⁾ describen como posible hipótesis de esta pseudoartrosis la presencia de variantes anatómicas de la arteria maleolar anterior lateral (ALMA), encontrándose proximal a la fractura en un 19% de los casos y ausente en otro 8%, aumentando así en estos casos el riesgo de pseudoartrosis por posible interrupción del aporte vascular asociado con la fractura.

Conclusión

La pseudoartrosis aislada de peroné distal en las fracturas Weber A es un evento infrecuente que se tiene que considerar como posible en aquellos casos con dolor persistente posterior al tratamiento conservador de la fractura, para el que existen diversas opciones de tratamiento quirúrgico incluyendo la osteosíntesis con tornillo y/o placas con o sin injerto óseo con resultados favorables.