Infiltraciones ecoguiadas en el tratamiento de la fasciosis plantar, ¿plasma rico en plaquetas o toxina botulínica?

Introducción y objetivos

La fascitis plantar (FP) es la causa más frecuente de talalgia en el adulto. Considerada clásicamente una patología autolimitada, puede llegar a ser muy incapacitante, teniendo en cuenta su intensidad variable y que hasta en un 10% de los casos provoca síntomas durante más de un año^(1,2). De hecho, el término fascitis resulta poco apropiado, al tratarse de un proceso degenerativo por microtraumatismos y estrés continuo, más que inflamatorio, siendo más correctas las denominaciones de fasciosis o fasciopatía plantar^(3,4).

El diagnóstico es fundamentalmente clínico, siendo el síntoma típico el dolor plantar medial a nivel insercional de la fascia plantar, inicialmente más intenso con los primeros pasos y que puede localizarse mediante la exploración física (palpación de la zona dolorosa). La ecografía, al ser no invasiva y estar cada vez más disponible en la práctica clínica habitual, puede ser una herramienta útil, ya sea como apoyo diagnóstico (engrosamiento de la fascia plantar), guía de tratamiento (infiltraciones ecoguiadas) y en el seguimiento (monitorización del tratamiento). Si bien, la evidencia con respecto a su aplicación en la FP es limitada.

Existen diferentes modalidades terapéuticas que pueden aplicarse de forma simultánea según las recomendaciones de 2017 del American College of Foot and Ankle Surgeons (ACFAS)⁽⁵⁾. Este consenso de expertos recomienda el uso de corticoides (CTC) intralesionales, al contrario que la revisión de la Cochrane del mismo año, que desaconseja su uso, al tener estos un efecto discreto y limitado en el tiempo y al no estar exentos de complicaciones, como atrofia grasa y rotura de la fascia plantar⁽⁶⁾. Entre las alternativas a las inyecciones de CTC, se han propuesto las infiltraciones de plasma rico en plaquetas (PRP) y de toxina botulínica de tipo A (BTX-A).

El PRP es un derivado sanguíneo autólogo que contiene elevadas concentraciones de plaquetas, factores de crecimiento y otros mediadores que aumentan la respuesta inflamatoria natural, promueven la diferenciación tisular específica de células mesenquimales y estimulan la angiogénesis. Las infiltraciones de PRP son seguras y bien toleradas en general, siendo el riesgo de infección mínimo, y con un mecanismo de acción dirigido a la patología subyacente de la FP (degeneración, hiperplasia angiofibrótica), promoviendo la reparación tisular^(7,8).

La BTX-A es una neurotoxina cuya acción principal y la única descrita en su ficha técnica es el bloqueo de la liberación de acetilcolina en la placa motora, provocando la relajación muscular. Además, se han reportado mecanismos de acción de la BTX-A en la modulación del dolor, tales como la disminución de la liberación de sustancia P, glutamato y el péptido relacionado con el gen de la calcitonina tanto a nivel del sistema nervioso central como periférico; inhibición de la expresión de la ciclooxigenasa 2, reduciendo la síntesis de prostaglandinas; e inhibición de la expresión de los canales del receptor transitorio potencial vaniloide 1 (TRPV1), que tiene un papel importante en los mecanismos de sensibilización central. Por tanto, la BTX-A en la FP actúa tanto a nivel motor, con la relajación muscular, como a nivel sensitivo, reduciendo la transmisión del dolor⁽⁹⁾.

Ensayos clínicos publicados en la última década han comparado la eficacia de las infiltraciones de PRP y BTX-A con las inyecciones de CTC o placebo, con resultados prometedores en el uso de dichas sustancias. No obstante, faltan estudios que comparen directamente los tratamientos con infiltraciones de PRP y BTX-A, sin evidencia de la superioridad de una u otra inyección⁽¹⁰⁾. Según nuestro conocimiento, esta es la primera revisión que incluye el único ensayo clínico aleatorizado publicado que compara ambos tratamientos, PRP y BTX-A, en la FP⁽¹¹⁾.

El objetivo principal de este estudio es revisar los últimos ensayos clínicos aleatorizados (RCT), revisiones sistemáticas y metaanálisis publicados que utilizan PRP y/o BTX-A en comparación con otras infiltraciones en el tratamiento de la FP.

Los objetivos secundarios son comparar la eficacia de las infiltraciones de PRP y BTX-A a corto, medio y largo plazo, y evaluar la utilidad diagnóstica y terapéutica de la ecografía en la FP.

Material y métodos

Se realizó una búsqueda bibliográfica en PubMed, EMBASE y Cochrane de los RCT publicados en los últimos 10 años y de las revisiones sistemáticas y metaanálisis publicadas en los últimos 5 años, utilizando el siguiente algoritmo de búsqueda: (plantar fasciitis OR plantar fascia OR plantar fasciosis OR plantar fasciopathy) AND (prp OR platelet-rich plasma OR botulinum toxin OR btx-a OR botox).

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Tabla 1. Ensayos clínicos aleatorizados con infiltraciones de plasma rico en plaquetas (PRP) para el tratamiento de la fascitis plantar (FP) publicados en los últimos 10 años

Los criterios de inclusión fueron: 1) tipo de estudio: RCT, revisiones sistemáticas o metaanálisis; 2) tema del estudio: infiltraciones en la FP; y 3) año de publicación: desde 2014 para los RCT y desde 2020 para las revisiones. Los criterios de exclusión fueron: 1) publicaciones en lengua diferente al inglés; 2) no utilización de variables clínicas; y 3) seguimiento menor de 6 semanas.

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Tabla 2. Ensayos clínicos aleatorizados (RCT) con infiltraciones de toxina botulínica A (BTX-A) para el tratamiento de la fascitis plantar (FP) publicados en los últimos 10 años

Se registraron los datos de las variables de dolor (escala visual analógica –EVA–) y función (American Orthopaedic Foot and Ankle Society –AOFAS–) de los ensayos clínicos incluidos. Se realizó un estudio descriptivo estratificado por tratamiento (BTX-A vs. PRP) de las variables cuantitativas, expresados como media ± desviación estándar. Posteriormente, se realizó un estudio bivariante en el que, en primer lugar, se determinó si las variables cuantitativas seguían una distribución normal mediante el test de Shapiro-Wilk. Para describir la significancia y las asociaciones entre variables tras la intervención, se utilizaron test paramétricos y no paramétricos según procedió, el test T de Student para las variables que seguían una distribución normal y la U de Mann Whitney para las no paramétricas. Se consideró indicador de una diferencia significativa un valor de p < 0,05.

Resultados y discusión

En la última década se han publicado 21 RCT que utilizaron la inyección de PRP como tratamiento de la FP, de los cuales solo 7 tuvieron seguimiento a largo plazo (Tabla 1)^(11-29). Las infiltraciones de BTX-A fueron estudiadas en 7 RCT, con solo 4 con resultados a largo plazo (Tabla 2)^{(11,30,31,32,33,34,35)}. El dolor según la EVA fue la variable más frecuentemente empleada. El grupo control más frecuente fue la inyección de CTC, identificándose un único RCT que compara directamente PRP y BTX-A. Solo 8 estudios incluyeron la medida del grosor ecográfico como variable (Tablas 1 y 2).

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Tabla 3. Valores de dolor (promedio ± desviación estándar) según la escala visual analógica (EVA) en el grupo de plasma rico en plaquetas (PRP)

Reducción del dolor

La mayoría de los RCT reportaron mejoría progresiva del dolor, obteniendo los mejores resultados a los 6 meses desde la infiltración (Tablas 3 y 4)^{(8,11,13,15-22,26,29-34)}. A largo plazo, el PRP proporcionó mejoría del dolor con respecto a los valores pretratamiento y con respecto a otros tratamientos, salvo en el estudio de Ugurlar et al., que reportaron una pérdida de su efecto en el tiempo⁽¹⁸⁾. Ruiz-Hernández et al. reportaron un discreto empeoramiento del dolor a los 12 meses para los pacientes tratados con BTX-A, aunque manteniendo la mejoría con respecto a los valores pretratamiento y sin diferencias estadísticamente significativas con respecto al grupo PRP⁽¹¹⁾. Otros 3 estudios reportaron la mejoría del dolor para los pacientes del grupo de BTX-A a los 12 meses, apoyando su eficacia a largo plazo (Tabla 4).

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Tabla 4. Valores de dolor (promedio ± desviación estándar) según la escala visual analógica (EVA) en el grupo de toxina botulínica A (BTX-A) en los principales estudios

Mejoría funcional

Tanto los RCT con PRP como los que utilizaron la infiltración de BTX-A reportaron una mejoría funcional significativa a partir del primer mes de tratamiento, siendo más marcada a partir del tercer y el sexto mes. Los estudios con seguimiento a largo plazo muestran un efecto mantenido en el tiempo con ambos tratamientos (Tablas 5 y 6)^{(11-13,15,18,19,21,22,29,31,33)}.

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Tabla 5. Valores de la escala de la American Orthopedic Foot and Ankle Society (AOFAS; media ± desviación estándar) en los pacientes tratados con plasma rico en plaquetas (PRP)

PRP vs. BTX 

Se comparó la mejoría del dolor (EVA) y de la función (AOFAS) entre los pacientes tratados con PRP y BTX-A de los RCT que incluyeron los datos de dichas variables (media ± desviación estándar). En la evolución del dolor (EVA) no hubo diferencias estadísticamente significativas a lo largo del seguimiento entre los grupos PRP y BTX-A. No obstante, a medio plazo (6 meses) se observó una tendencia a obtener mejores resultados en los pacientes tratados con PRP, con una diferencia de medias de 0,64 (IC 95%: −0,06-1,2; p = 0,29). A largo plazo para el dolor y en todo el seguimiento para la escala AOFAS el tamaño muestral fue pequeño, no pudiendo determinarse la normalidad y utilizando test no paramétricos, sin diferencias entre BTX-A y PRP, aunque serían necesarios más estudios, con un mayor tamaño muestral, para confirmar estos datos (Figura 1).

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Tabla 6. Resultados funcionales (media ± desviación estándar) según las escalas de la American Orthopedic Foot and Ankle Society (AOFAS) y Foot and Ankle Ability Measure (FAAM) en los pacientes tratados con toxina botulínica A (BTX-A)

Revisiones sistemáticas y metaanálisis

En los últimos 5 años se han publicado 4 revisiones sistemáticas y/o metaanálisis sobre las infiltraciones en el tratamiento de la FP. Hurley et al. en 2020 compararon la eficacia de las infiltraciones de PRP y CTC, reportando mayor mejoría clínica (EVA y AOFAS) con el PRP a medio y largo plazo, siendo similares los resultados a corto plazo. Como limitación, señalaron la falta de publicación de la composición del PRP en los estudios⁽³⁶⁾. En el metaanálisis publicado en 2021 por Gao et al. que incluyó 30 RCT que utilizaron diferentes tipos de infiltraciones y terapias mínimamente invasivas (no quirúrgicas) encontraron mayor alivio del dolor con el empleo de BTX-A con respecto al PRP, aunque sin ser las diferencias estadísticamente significativas. Para la infiltración con BTX-A en el gemelo medial (70 UI) guiado por ecografía señalaron una probabilidad de efectividad del tratamiento mayor del 85% a corto y medio plazo (3 semanas-6 meses), siendo alrededor el 75% para la infiltración de BTX-A en la fascia plantar. En relación con las infiltraciones de PRP concluyeron que se producía una ligera disminución del efecto con el tiempo (a los 4-6 meses)⁽³⁷⁾. Este último dato contrasta con otros estudios con seguimiento a largo plazo (12 meses), que reportan los mejores resultados tanto en términos de dolor como de función a los 12 meses^(11,25). Acosta-Olivo et al. en 2022 señalaron la eficacia del BTX-A a corto plazo en revisiones previas y analizaron estudios recientes con seguimiento a largo plazo. Concluyen una mejoría significativa en el dolor con respecto a los valores pretratamiento tanto a corto como a largo plazo (12 meses), considerando una mejoría de la función clínicamente relevante a los 6 meses. No encontraron reducción significativa del grosor ecográfico de la fascia tras la infiltración de BTX-A y señalan la heterogeneidad en los estudios en cuanto a dosis (unidades) y volumen de BTX-A, y al lugar de inyección (el más frecuente en la fascia plantar o alrededor de esta)⁽³⁸⁾. En la revisión sistemática más reciente, publicada en 2024, Herber analizó la eficacia del PRP, siendo la principal conclusión la mejoría clínica (EVA y AOFAS) con respecto a otros tratamientos, sin diferencias en la medida del grosor ecográfico. Como limitación, esta revisión no incluyó estudios que utilizaron BTX-A en el tratamiento de la FP⁽³⁹⁾.

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Figura 1. Cambios en el dolor (escala visual analógica –EVA–) en los pacientes tratados con toxina botulínica de tipo A (BTX-A) y plasma rico en plaquetas (PRP). M: mes, meses.

Uso y utilidad de la ecografía

El empleo de la ecografía es útil para identificar la zona patológica de la FP. Si no se utiliza la ecografía, el punto de infiltración se decide por palpación de la zona más dolorosa, sin determinar el área ni la profundidad, siendo las infiltraciones ecoguiadas más precisas, reduciendo los efectos adversos^(40,41). Solo 7 RCT utilizaron una técnica de infiltración ecoguiada^{(11,14,20,23,27,33,35)}. Aunque los RCT que utilizaron infiltraciones por referencias anatómicas reportaron buenos resultados clínicos, parece razonable recomendar el uso de la ecografía como guía de infiltración, al ser una herramienta no invasiva, sin radiación, coste-efectiva y bien tolerada por los pacientes⁽⁴⁰⁾. En cuanto al seguimiento, se ha reportado una reducción significativa del grosor ecográfico en pacientes tratados con PRP^{(11,17,22,29)}. No obstante, la correlación entre la disminución del grosor y la mejoría clínica (dolor y función) ha sido poco estudiada. Acosta-Olivo et al. no encontraron una reducción significativa del grosor ecográfico en los pacientes tratados con BTX-A⁽³⁸⁾. En este contexto, no sería necesario su uso de manera rutinaria como monitorización de la respuesta al tratamiento, aunque serían necesarios más estudios con seguimiento a largo plazo para una mayor evidencia.

Limitaciones

Existe gran heterogeneidad en los estudios que utilizaron el PRP, con el uso de diferentes kits comerciales o técnicas de obtención, sin reportar un análisis de calidad o composición celular del PRP obtenido. Por otro lado, los estudios que emplearon BTX-A utilizaron diferentes fármacos (Botox^®, Dysport^® o incobotulinumtoxinA^®), dosis y técnica de infiltración (gemelos y/o fascia). Se requieren más estudios que reporten de forma precisa las técnicas para que sean reproducibles, que comparen entre sí diferentes técnicas para una misma sustancia y que reporten información acerca del proceso de elaboración del PRP y su análisis citológico.

En las revisiones sistemáticas y metaanálisis más recientes y que incluyen estudios con seguimiento a largo plazo no se comparó directamente la eficacia de las infiltraciones de PRP y BTX-A, siendo el estudio de Ruiz-Hernández et al. el único ensayo clínico que comparó directamente ambas sustancias en el tratamiento de la FP^(11,36,38). La presente revisión es la única que incluye un análisis comparativo de la eficacia de PRP y BTX-A en cuanto al alivio del dolor a medio plazo. Se requieren más estudios, especialmente con seguimiento a largo plazo (12 meses), para determinar si hay diferencias entre ambos tratamientos.

Como las líneas de investigación futuras, cabría considerar el empleo de tratamientos combinados como la aplicación de PRP a nivel de la fascia plantar y BTX-A a nivel gemelar para conseguir un efecto sinérgico en el tratamiento de la FP, aún no estudiado.

Conclusiones

Existe evidencia suficiente para recomendar la infiltración de PRP en el tratamiento de la FP, habiendo demostrado mejoría clínica y funcional a corto, medio y largo plazo.

Los resultados con BTX-A parecen prometedores, aunque con menos estudios publicados con seguimiento a medio y largo plazo, y con resultados dispares a largo plazo. 

No hay diferencias en cuanto al alivio del dolor entre PRP y BTX-A a corto y medio plazo (1, 3 y 6 meses), siendo la evidencia limitada a largo plazo (12 meses).

La utilización de la ecografía supone un apoyo diagnóstico y constituye una guía para la infiltración, aumentando la precisión y reduciendo los efectos adversos, aunque con dudosa utilidad en la monitorización del tratamiento, dada la falta de correlación clínico-radiológica.