Factores que influyeron en la duración de la baja laboral por esguince cervical a consecuencia de accidente laboral in itinere durante 2019

Introducción

Las lesiones de la columna cervical aparecen aproximadamente en el 2,4% de todos los pacientes politraumatizados y en el 24% de los accidentes de tráfico fatales, siendo la columna cervical subaxial (C3-C7) la zona más comúnmente afectada, con un 75% de los casos⁽¹⁾.

El término de latigazo cervical fue descrito por primera vez por Harold Crowe en 1928 para definir lesiones del cuello por un mecanismo de aceleración-desaceleración⁽²⁾. No fue hasta el año 1995 que la Quebec Task Force (QTF), definió el esguince cervical como whiplash, en el cual, por el mecanismo mencionado, se transmite energía al cuello, produciendo dicha lesión. Habitualmente es el resultado de accidentes de vehículos de motor, inmersión violenta en el agua y otras situaciones análogas, y se describen como lesiones autolimitadas, con evolución y pronóstico favorables⁽³⁾.

Al tratarse de una patología generalmente benigna, habitualmente ocasionada por impactos de baja intensidad, las secuelas no son habituales, aunque entre ellas se encuentran las algias, la limitación del rango de movimiento, la inestabilidad y los vértigos.

El esguince cervical es la lesión más frecuentemente observada en los accidentes de baja intensidad y a la vez la más controvertida, dado que en ocasiones existe una falta de correspondencia entre la gravedad del accidente y la sintomatología presentada. La valoración de dicha patología es difícil por parte de los peritos médicos, debido a que coexisten síntomas subjetivos, como el dolor, con pruebas complementaria objetivas dentro de la normalidad. Por ello, habitualmente, las conclusiones deben ser elaboradas atendiendo a múltiples variables y es frecuente que la situación termine resolviéndose mediante un proceso judicial, donde al tratarse de una lesión con implicaciones legales y económicas, puede existir la sospecha de posibles casos de simulación por parte de los pacientes para obtener una mayor compensación^(4,5).

Ante las dificultades existentes para determinar de forma objetiva el alcance de las lesiones, en los últimos años están cobrando interés las pruebas de biomecánica cervical, capaces de facilitar la interpretación de la sintomatología y su relación con el resto de las evidencias clínicas. En el entorno de las mutuas de accidentes de trabajo, las pruebas de biomecánica cervical se utilizan ampliamente para determinar la objetividad del proceso final y la estabilización después del tratamiento, así como en los casos donde no hay una evolución adecuada o se sospecha de un alargamiento del proceso de curación^(6,7).

Método

Se trata de un estudio descriptivo retrospectivo de los pacientes visitados en 2019 que cursaron una incapacidad temporal en una mutua de accidentes de trabajo, con diagnóstico de esguince cervical como consecuencia de un accidente de tráfico in itinere. Los datos fueron obtenidos de los registros corporativos de la entidad.

La variable dependiente fue la duración del proceso de baja y las variables predictoras, la edad, el género, el lugar del accidente, la existencia de pago directo de las prestaciones económicas y la consideración de recaída de un proceso anterior.

Se realizó una descripción estadística desagregada de la duración de los procesos, una comparativa mediante la prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis (dado que la distribución de las duraciones no se ajustaba a una distribución normal) y se construyó un modelo de regresión para determinar la posible existencia de interacción entre las variables utilizadas.

Resultados

Se consideraron un total de 1.894 pacientes, como única lesión el esguince cervical ocasionado por un accidente de tráfico in itinere. La distribución por género fue aproximadamente paritaria, el grupo de edad con mayor representación fue el de 29 a 38 años, el 77% de los accidentes tuvieron lugar al ir o volver de trabajar, un 88% no alcanzó la condición administrativa de pago directo y, en su mayor parte, un 97%, no tuvieron la consideración de recaída de un proceso anterior.

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Tabla 1. Número de casos, su frecuencia (frec) la media, mínimo, máximo, desviación estándar (SD) y mediana de la duración de los procesos

Considerando la distribución de la duración de los procesos, la variabilidad fue alta, entre 1 y 323 días. La duración media fue de 30,5 días, con una desviación estándar (SD) de 29 días y una mediana de 24 días. La Tabla 1 muestra, para cada estrato de las variables consideradas en el análisis, el número de casos, su frecuencia y la media, mínimo, máximo, SD y mediana de la duración de los procesos. La Figura 1 muestra la distribución del número de procesos según su duración, su frecuencia y su frecuencia acumulada.

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Figura 1. Distribución del número de procesos según su duración, su frecuencia y su frecuencia acumulada.

El contraste de hipótesis mediante la prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis encontró diferencias significativas en las variables género, edad, existencia de recaída y estado administrativo de pago directo. La Tabla 2 recoge el número de casos, la mediana, su intervalo de confianza (95%) y el valor p de la prueba de Kruskall-Wallis. La Figura 2 muestra la mediana y su intervalo de confianza para las variables utilizadas.

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Tabla 2. Número de casos, la mediana, su intervalo de confianza y el valor p de la prueba de Kruskall-Wallis

Género

Se encontró una diferencia significativa entre la duración mediana de los procesos de hombres y mujeres, siendo las mujeres 5 días mayor.

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Figura 2. Mediana e intervalo de confianza de las variables utilizadas en el análisis.

Edad

El análisis de los resultados señaló la existencia un efecto significativo de la edad sobre la duración de los procesos. El segmento más joven presentó una duración claramente inferior en relación con los segmentos de mayor edad, con diferencias que van de los 5 días respecto al segmento de 29 a 38 años a los 8 días respecto al segmento de 59 a 65 años. En dichos segmentos también se observó un aumento progresivo de la duración de los procesos con la edad, si bien las diferencias no llegaron a ser estadísticamente significativas.

Lugar del accidente

No se encontró una diferencia significativa de la duración mediana de los procesos atendiendo al lugar del accidente; si bien la duración mediana de los accidentes acaecidos en otro centro de trabajo fue mayor, la amplitud del intervalo de confianza es muy elevada, lo que no permite establecer una diferencia significativa.

Recaída

Se observó una diferencia altamente significativa en la duración mediana de los procesos atendiendo a que sean o no una recaída de un proceso anterior, de tal forma que las recaídas tienen una duración mediana 26 días mayor.

Pago directo

El pago directo es una situación administrativa en la cual el trabajador de baja ha dejado de formar parte de la empresa y el pago de la prestación económica se lleva a cabo desde la entidad mutualista. En esas condiciones, se constató una diferencia de 13 días, altamente significativa. 

Discusión

Los resultados obtenidos ponen de manifiesto que determinadas características personales y administrativas muestran un efecto significativo sobre la duración de las bajas laborales ocasionadas por las cervicalgias consecuencia de un accidente de tráfico.

Atendiendo al género, las mujeres están presentes en la población estudiada con una frecuencia mayor que la de los hombres, un 25% mayor, resultado en línea con el recogido en la serie de Quebec, un 50% mayor^(7,8). La duración mediana de sus procesos es 5 días mayor, una diferencia estadísticamente significativa. La causa de estas diferencias puede atribuirse a una mayor longitud el cuello, una menor masa muscular y áreas transversales más pequeñas de fibras musculares.

Otros trabajos relacionan también estas diferencias con la forma de sentarse en el asiento, aludiendo asimismo a la menor fuerza en los músculos del cuello, reportando un 20% más de probabilidad en las mujeres de sufrir un esguince cervical que los hombres⁽⁹⁾. Por último, hay también que señalar que hay trabajos donde se observó predominio en el género masculino, un 71,4%, en el rango de edad de 26 a 30 años.

En el total de la muestra se emitió baja laboral, al ser un accidente in itinere. En ocasiones es difícil demostrar la presencia de la lesión y se crea un conflicto entre la mutua y el trabajador. Se trabaja rigurosamente en cuanto a la demostración por parte de la empresa y el trabajador presentado pruebas fehacientes de que la lesión se produjo al ir o volver de su trabajo, sin interrupciones voluntarias por el camino. Algunos trabajos muestran una incidencia de la baja laboral en un periodo de 4 años (2010-2014) de un 0,04% del total de los trabajadores para un 0,37/1.000 trabajadores; este estudio es sobre esguince cervical en general en el medio laboral⁽¹⁰⁾. En otros estudios se encuentran en un periodo menor de 2 años 1,5-2 casos por cada 1.000 trabajadores y la mayor incidencia de días de baja se vio en los pacientes con esguince cervical por accidente de tráfico para un 54,66%⁽¹¹⁾.

La duración de la baja para un rango de 1-323 días es de un promedio de 30,8 días, lo que coincide con lo reportado por otros autores y puede estar relacionado con los días promedio al ser una baja laboral. Algunos autores informan que el 91% de los pacientes se curaron a las 4 semanas⁽¹²⁾.

En este aspecto existe mucha controversia, al ser una patología que se basa casi exclusivamente en el diagnóstico clínico y en exámenes complementarios que suelen ser negativos; es un reto su tratamiento y en ocasiones se alarga la baja sin un motivo justificado.

A su vez, el hecho de ser un accidente de tráfico y que esta lesión esté protegida por un seguro lleva a pensar que se pueda exagerar o directamente simular las lesiones.

Algunos facultativos creen que la gravedad está motivada por la reclamación de indemnizaciones económicas. En una revisión se sugiere que la compensación tiene un impacto significativo en la recuperación y se reconoce que pueden ocurrir diferencias en el pronóstico entre jurisdicciones con diferentes sistemas de seguros. En general, la recuperación del latigazo cervical tiende a ser más rápida en jurisdicciones que tienen un sistema que no compensa el dolor⁽¹³⁾.

En nuestro estudio, al ser en un medio laboral, el control del tratamiento y la recuperación tiene una continuidad por el servicio médico para lograr una reincorporación al trabajo y a la vida diaria del trabajador, y tal objetivo hace que la duración de la baja sea menor, inclusive contando con la prueba de biomecánica de columna cervical que nos da datos objetivos al final del proceso y nos ayuda al cierre final.

En nuestra revisión pasaron a pago directo por la mutua 219 pacientes; no encontramos en la literatura relación entre esta variable y la baja laboral por esguince cervical. Cuando un paciente pasa a pago directo se refiere al pago de la baja médica directamente desde la mutua al trabajador por la finalización del contrato del trabajador con la empresa, mientras dura la incapacidad temporal. Se ha visto que mientras el trabajador está en esta condición se puede alargar el proceso.

Con respecto al lugar donde ocurrió el accidente laboral, el mayor porcentaje fue para los que ocurrieron al ir o volver del trabajo, in itinere 77,03%, y el 17,90% en desplazamiento en su jornada laboral, en misión. Lo que no se ha encontrado es el resultado de estas variables en su conjunto en otros estudios, lo que dificulta su interpretación.

Dentro del índice de recaída, solo 44 pacientes (un 2,32%) acudieron y se le dio baja por recaída, en la mayoría (97,68%) se cerró el proceso por curación. Por lo general, la recuperación del latigazo cervical es de alrededor de 2 a 3 meses, pasado este tiempo la recuperación se estanca y los síntomas no presentan muchos cambios⁽¹⁴⁾. Se ve con más frecuencia que los pacientes con síntomas de larga evolución son aquellos en los que se ha detectado sensibilidad central al dolor y limitados en el balance articular^(15,16).

Conclusiones

De los factores considerados en el análisis, hay dos, la consideración de recaída y la existencia de pago directo al trabajador, que tienen un fuerte impacto positivo sobre la duración de los procesos. La diferencia no solo es estadísticamente significativa, sino que además se puede considerar clínicamente relevante, pues alargan el proceso en 26 y 13 días, respectivamente. En el caso de la recaída, la mediana se duplica.

Hay también diferencias estadísticamente significativas entre la duración en el caso de hombres y mujeres. En estas últimas, la duración se incrementa en 5 días.

Los trabajadores de menor edad presentan una duración mediana estadísticamente significativa inferior al resto, entre 5 y 8 días menor. La pauta general es de incremento de la duración con la edad.

No se aprecian diferencias significativas al considerar el lugar del accidente. Sin embargo, los acaecidos en otro centro de trabajo presentan una duración mediana muy superior. El tamaño de la muestra, solo 24 casos, es muy pequeño, lo que genera un intervalo de confianza muy amplio que impide que la diferencia sea estadísticamente significativa.

En el esguince cervical in itinere influyen múltiples factores que hay que tener en cuenta y recoger en la historia clínica.