Artroplastia de codo en casos extremos y artrosis postraumática

Introducción

La utilización de la prótesis total de codo (PTCodo) se ha ido incrementando con el paso del tiempo y, de ser un tratamiento inicialmente usado en pacientes con artritis reumatoide (AR), se ha extendido a casos de fracturas complejas de húmero proximal, pseudoartrosis de estas tras tratamiento conservador o quirúrgico, y en casos de artrosis postraumática del codo. En una revisión sistemática reciente⁽¹⁾ se analizan todas las indicaciones de la artroplastia de codo y concluyen que la supervivencia de estos implantes es satisfactoria en el caso de las fracturas y secuelas, tanto como en la artrosis.

El tratamiento quirúrgico de las fracturas intraarticulares del húmero distal implica consecuencias potencialmente incapacitantes. Aproximadamente, el 7% de todas las fracturas en adultos afectan al codo; de ellas, el 30% afecta al húmero distal y alrededor del 10% están desplazadas y conminutas. Según estudios epidemiológicos, la incidencia de fracturas del húmero distal en mujeres mayores de 60 años se triplicará para 2030 debido al envejecimiento de la población⁽²⁾. Morrey et al. destacaron que la artroplastia total de codo es una opción válida en pacientes de edad avanzada cuando la conminución y la mala calidad del hueso impiden una fijación adecuada^(3,4). Según Robinson et al.⁽⁵⁾, la dificultad para obtener una fijación estable de las fracturas de húmero distal de tipo B y C puede implicar un mayor riesgo de consolidación viciosa/pseudoartrosis y se debe considerar la artroplastia, siendo la principal opción de tratamiento en pacientes de edad avanzada. De hecho, en pacientes mayores de 60 años, se han informado mejores resultados para las fracturas complejas de codo tratadas directamente con artroplastia que para aquellas convertidas a artroplastia después del fracaso de la osteosíntesis primaria⁽⁶⁾.

En cuanto a la artrosis del codo, es mucho menos frecuente que en las demás articulaciones del miembro superior; en el caso que nos ocupa, lesiones traumáticas en niños o adultos pueden provocarla por un daño inicial del cartílago o una mala fijación interna, una incongruencia articular o inestabilidad, que deriva en cambios degenerativos. Normalmente, es muy bien tolerada y suele existir una discordancia entre la lesión radiológica y las manifestaciones clínicas⁽⁷⁾.

En otro orden de cosas, están los pacientes con AR, que, aun siendo una indicación hoy en día menos frecuente por la mejora en su tratamiento, ha sido históricamente la indicación más frecuente del uso de la PTCodo, por lo que será interesante analizar los datos existentes y la implicación que puedan tener en nuestros pacientes al sufrir una fractura o la existencia de una secuela postraumática sobre dicho codo.

El objetivo de esta revisión es analizar cuál es la indicación ideal, además de la AR en fase avanzada, para usar una PTCodo, haciendo especial hincapié tanto en las fracturas primarias, como en las secuelas de estas y en el caso de la artrosis postraumática. Asimismo, valorar la supervivencia de los implantes en estos casos y los resultados funcionales.

Método

Esta revisión bibliográfica se realizó de acuerdo con las pautas PRISMA⁽⁸⁾. Buscamos en las bases de datos PubMed, Ovid/Medline, Cochrane, Google Scholar y Embase con las palabras clave elegidas de acuerdo con el índice MeSH (Medical Subject Headings). La cadena de búsqueda utilizada fue: total elbow arthroplasty, humerus fracture distal, sequelae, osteoarthrosis y result. Debido al número limitado de estudios, no hubo restricciones en cuanto a la demografía de los pacientes, los procedimientos quirúrgicos específicos, el estado de la publicación y la fecha de publicación. Las bibliografías de los estudios recuperados se verificaron manualmente en busca de posibles artículos relevantes. El diagrama de flujo de la selección de estudios se muestra en la Figura 1.

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Figura 1. Diagrama de flujo.

Las búsquedas fueron realizadas acotando la búsqueda a finales de 2023, no poniendo filtros en años anteriores.

Se consideraron para la elegibilidad los estudios clínicos publicados en inglés. Los estudios podían ser series de casos o estudios comparativos que informaran resultados después de la PTCodo para los usos de los criterios de búsqueda. Los estudios que informaban sobre múltiples implantes solo se incluyeron si se podían identificar los resultados independientes de solo los implantes incluidos. Solo se consideró la investigación primaria para la revisión y se excluyeron los resúmenes, comentarios, artículos de revisión, informes de casos y artículos de técnica quirúrgica.

Resultados

La estrategia de búsqueda identificó 47 estudios elegibles para su inclusión (n: 1.857): 10 sobre AR^(9-18), 10 después de fracturas agudas^(19-28), 10 sobre secuelas postraumáticas^(24,29-37), 17 sobre indicaciones múltiples^(38-54) y 1 sobre osteoartrosis (OA)⁽⁵⁵⁾. Esto incluyó un estudio que informó sobre subgrupos separados de fracturas agudas y secuelas postraumáticas⁽²⁹⁾.

Artritis reumatoide

Diez estudios informaron sobre los resultados después de PTCodo en AR^(9-18). Seis estudios analizaron el implante de Coonrad-Morrey en AR, informando una puntuación media de rendimiento del codo en el Mayo Elbow Performance Score (MEPS) que oscilaba entre 81 y 94, complicaciones del 5,2 al 30,9% y tasas de revisión del 11 al 13%. Se realizó un análisis de supervivencia en 3 estudios y a los 10 años osciló entre el 85 y el 92,4%. Sánchez-Sotelo et al. informaron la serie de casos más grande (n: 435) en su estudio de cohorte prospectivo que se realizó entre 1982 y 2006 con una media de seguimiento de 10 años ⁽¹²⁾. Los autores informan puntuaciones funcionales excelentes (MEPS media: 90) con una tasa de complicaciones del 5,2% y una tasa de revisión del 11%, incluida una tasa de infección general del 2,2%. La supervivencia informada fue del 92% a los 10 años, del 83% a los 15 años y del 68% a los 20 años. Dos estudios analizaron el uso de PTCodo en AR informando una media de MEPS de 93, complicaciones del 8 al 15,4%, tasas de revisión del 7,3 al 12%, pero no se realizó ningún análisis de supervivencia^(11,13).

Dos estudios informaron resultados de PTCodo en artritis inflamatoria juvenil únicamente; ambos utilizaron el implante Coonrad–Morrey^(14,15). Baghdadi et al.⁽¹⁵⁾ informaron sobre 29 pacientes con una edad media de 37 años y una media de MEPS de 78 a los 126 meses de seguimiento, la supervivencia del implante fue del 79,9% a los 10 años. Ibrahim et al.⁽¹⁴⁾ informaron sobre 7 pacientes con una edad media de 44 años con un seguimiento medio de 113 meses y mostraron una tasa de complicaciones del 71,4%, una tasa de revisión del 28,6% y una supervivencia a los 10 años del 69%.

Fracturas agudas

Se incluyen 10 artículos, de los cuales hubo 9 estudios categorizados como nivel 4 de evidencia científica (retrospectivos, serie de casos) y 1 como nivel 3 (estudio de casos y controles). Uno de los estudios incluidos fue un estudio multicéntrico⁽²³⁾. La Tabla 1 resume las características los estudios. 

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Tabla 1. Características de los estudios y de los pacientes incluidos

Los 10 estudios (Tabla 1) incluyeron a 255 pacientes sometidos a PTCodo primaria por fracturas de húmero distal, incluidos 36 hombres (13,4%) y 198 mujeres (73,6%). En 35 pacientes (13%) no se especificó el sexo. La edad media osciló entre 64 y 81,3 años, con la mayor población en su séptima década de vida. El periodo medio de seguimiento osciló entre 21 y 57 meses. Un estudio informó tener más de 10 años de seguimiento sin duración específica⁽²³⁾. La cirugía se realizó en la extremidad dominante en 92 pacientes (62,1%)^{(22,23,26,28)}. Seis estudios no especificaron si la cirugía se realizó en la extremidad dominante^{(19,21,24,25,27)}.

Cuatro estudios incluyeron solo el tipo de fractura cerrada^{(19,20,21,26)} (Tabla 2), 1 estudio incluyó solo el tipo de fractura abierta⁽²⁵⁾, 3 estudios incluyeron fracturas tanto abiertas como cerradas^(22,23,28), mientras que 2 estudios no informaron sobre el tipo de fractura^(24,27). En general, se incluyeron en esta revisión 18 casos de fractura abierta (7%). Doce pacientes (66,7%) se clasificaron como fractura abierta de grado 1 y 6 pacientes (33,3%) como fractura abierta de grado 2. Todas las fracturas de húmero distal se clasificaron según la clasificación AO como AO13.

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Tabla 2. Tipo de fracturas, seguimiento y complicaciones

El estudio actual incluyó 15 (6%) fracturas extraarticulares (13A), 13 (5%) fracturas articulares parciales (13B) y 184 (72%) fracturas articulares completas (13C). Seis estudios describieron la enfermedad subyacente y la lesión asociada^{(19,20,22,23,28)}. El rango de tiempo desde la lesión hasta la cirugía fue de 4,3 a 9,1 días, pero no se mencionó en 3 estudios^(23,24,27).

Todos los estudios incluidos hicieron un evaluación cuantitativa de los resultados; sin embargo, solo 4 estudios realizaron una evaluación cualitativa^{(21,22,26,28)}. La evaluación cuantitativa incluyó la puntuación MEPS en 9 estudios y Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) en 1⁽²⁵⁾. La tasa de satisfacción del paciente se utilizó para la evaluación cualitativa y se describió en solo 4 estudios^{(21,22,26,28)}. El valor promedio del arco de movimiento de flexoextensión postoperatorio informado en todos los estudios fue de 102,3°. Solo 7 estudios describieron el arco de movimiento de pronación-supinación postoperatorio, el promedio de los cuales fue de 145,8°. La Tabla 2 resume el resultado clínico general y las complicaciones de los estudios incluidos. Los síntomas residuales se informaron como presencia de síntomas del nervio cubital, dolor y fractura.

En total, hubo 55 complicaciones (21,5%) entre los 255 pacientes evaluados. Los síntomas del nervio cubital (12 pacientes, 4,7%) y la fractura periprotésica (12 pacientes, 4,7%) fueron dos de las complicaciones más comunes, seguidas de osificaciones heterotópicas (7 pacientes, 2,7%) y aflojamiento (6 pacientes, 2,3%). Las complicaciones menos frecuentes fueron rigidez (1 paciente, 0,3%) y necrosis cutánea (1 paciente, 0,3%).

Secuelas de fracturas

Diez estudios informaron los resultados de la PTCodo después de las secuelas de un traumatismo y la mayoría de los casos fueron artrosis postraumática o pseudoartrosis^{(29,31,32,33,34,35,36,37)}. La edad media de los pacientes osciló entre 56 y 72 años. En general, los estudios informaron un rango medio de MEPS de 80 a 94,3 y de la American Shoulder and Elbow Surgeons Standardized Shoulder Assessment Form (ASES) de 82. Las tasas de complicaciones y revisiones variaron del 14,2 al 50% y del 0 al 30%, respectivamente. Las 2 series más grandes de Schneeberger et al.⁽³⁸⁾ (n: 41) y Morrey et al.⁽³⁷⁾ (n: 53) se publicaron hace más de 20 años e informan una alta tasa de complicaciones (18,9 a 34%), siendo las complicaciones más comunes fracturas, infección y rotura del tríceps. Morrey et al. informan una alta tasa de revisión del 30% en un seguimiento medio de 75 meses con el aflojamiento aséptico que representa la mayoría de los casos (88%). Barthel et al.⁽³⁴⁾ compararon los resultados de los sometidos a PTCodo después de una pseudoartrosis y una artrosis postraumática; los autores informan resultados funcionales comparables, pero una tendencia a mayores complicaciones (58 frente a 28%) y tasas de revisión (25 frente a 14%) en el grupo de artrosis postraumática. Tres estudios en el subgrupo de indicación general compararon los resultados después de la artritis inflamatoria y las secuelas del trauma; los 3 informaron que el MEPS medio fue significativamente mayor en el grupo de AR.

Prasad y Dent⁽³⁵⁾ compararon una cohorte tratada con PTCodo para fractura del húmero con una segunda cohorte que se sometió a una artroplastia en un promedio de 56 semanas después del tratamiento inicial no quirúrgico o reducción abierta y fijación interna (RAFI). El primer grupo de PTCodo tenía un MEPS de 85, mientras que el grupo retrasado de rescate tiene un MEPS de 80,36 El rango de movimiento también fue similar, con un arco de 27 a 120 en el grupo temprano y de 30 a 120 en el grupo retrasado⁽³⁴⁾. Aunque estos resultados funcionales fueron similares entre los grupos, la supervivencia para el grupo temprano fue del 93% a los 88 meses, mientras que el grupo retrasado fue del 76% a los 84 meses. Aunque esto puede indicar una tendencia, esta diferencia no fue estadísticamente significativa.

Esto nos puede sugerir que cuando se realiza una artroplastia de codo dentro del año posterior al fracaso de la fijación interna de una fractura del húmero distal, el dolor y la función mejoran, pero la tasa de revisión o extracción del implante es alta. Los autores revisaron el resultado de 21 PTCodo semiconstreñidas con un plazo medio entre RAFI y PTCodo de 8 meses. En el seguimiento más reciente, 6 codos habían requerido una reintervención, incluida la revisión o extracción del implante en 4 codos (19%). Estos 6 pacientes requirieron un total de 14 reintervenciones, 9 de las cuales implicaron revisión o extracción de los implantes. 

Para los pacientes con implantes supervivientes, la puntuación MEPS media fue de 85,5 puntos, el 89% informó dolor leve o nulo y el 78% consideró que su codo estaba mucho mejor. La flexión aumentó de 94 a 138 y la extensión aumentó de 43 a 18. La tasa general de infección fue del 5%.

Estos estudios parecen indicar que, aunque la fijación interna fallida se puede salvar con una artroplastia de codo, se paga cierto precio en términos de una tasa de fracaso del implante más alta que la que normalmente se informa cuando la artroplastia se realiza como procedimiento primario (Figura 2).

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Figura 2. Algoritmo terapéutico en las fracturas de húmero distal.

Artrosis primaria

Un estudio publicó los resultados de la PTCodo únicamente en pacientes con OA⁽⁵⁵⁾. Además, 12 de los 17 artículos revisados ​​bajo el subtítulo “Artículos de indicación general” informaron pacientes que se habían sometido a PTCodo para OA^{(38-49,52,54,56)}. Sin embargo, el número acumulado de pacientes con OA informados dentro de estos 12 estudios fue solo 70, lo que representó el 9,6% de todos los pacientes en estos 17 estudios. Además, la mayoría de los estudios no presentaron los datos según la indicación quirúrgica por separado, lo que restringió aún más el análisis del resultado de la PTCodo en pacientes con OA.

Schoch et al. informaron sobre 18 pacientes con OA con una edad media de 68 años. En un seguimiento medio de 9 años, se informó que el 53% tuvo un resultado excelente o bueno según el MEPS. Los estudios revisados sugieren que la artrosis es responsable de un número significativo de PTCodo y en 2008 el 10% de los casos publicados se realizaron por artrosis. Sin embargo, la literatura sobre esta indicación específica es limitada, ya que la mayoría de los casos informados solo se incluyen en documentos de indicaciones generales. Los estudios limitados que comparan los resultados de la artrosis con otras patologías sugieren que los resultados son comparables, pero los números en estos estudios son bajos, lo que restringe las conclusiones que se pueden extraer.

Discusión

Clásicamente, la PTCodo se utilizaba para el tratamiento de pacientes con artropatías inflamatorias terminales, como la AR, del codo⁽⁵⁶⁾. Históricamente, estos individuos eran generalmente de baja demanda, lo que permitía obtener resultados exitosos con bajas tasas de desgaste y aflojamiento⁽⁵⁷⁾. Por otro lado, las indicaciones para la PTCodo han seguido expandiéndose con la mejora de las técnicas quirúrgicas y el diseño de los implantes. Las indicaciones adicionales para la PTCodo incluyen fracturas conminutas agudas del húmero distal en ancianos, artritis postraumática o salvamento de la pseudoartrosis del húmero distal, inestabilidad disfuncional, osteoartritis primaria y reconstrucción del codo en el contexto de tumores primarios o metastásicos. La tendencia global en los registros demuestra que la artritis inflamatoria continúa siendo la indicación más común para PTCodo⁽⁵⁸⁾. Sin embargo, otras indicaciones, particularmente las fracturas en agudo, las secuelas postraumáticas y la osteoartritis primaria, han ido ganando cada vez más popularidad con variaciones regionales⁽⁵⁸⁾. Una revisión sistemática reciente que evaluó las tendencias globales de datos de 6 registros nacionales (Reino Unido, Australia, Nueva Zelanda, Noruega, Suecia y los Países Bajos) entre 2000-2009 y 2010-2017 mostró que la proporción de PTCodo realizadas para la artritis inflamatoria disminuyó del 61 al 46%⁽⁵⁸⁾. Con una proporción decreciente de PTCodo realizadas para la AR debido a los avances en el tratamiento médico, se están realizando más PTCodo para fracturas agudas del húmero distal (23 frente al 38%), secuelas postraumáticas y osteoartritis primaria (5 frente al 8%). Sin embargo, existen algunas variaciones regionales notables. En Estados Unidos, Noruega y Australia, la fractura aguda es la indicación más común para PTCodo, por delante de la artritis inflamatoria y las secuelas postraumáticas^{(59,60,61,62,63)}. Además, la artrosis primaria es una indicación más común en los registros de Australia (33,9%), el Reino Unido (33,2%) y los Países Bajos (27%) en comparación con los países escandinavos (3%).

Una información detallada sobre las demandas y expectativas funcionales del paciente es de suma importancia cuando se considera una PTCodo. Aunque no hay recomendaciones de consenso publicadas para la actividad postoperatoria después de la PTCodo, muchos cirujanos recomiendan restricciones de la actividad postoperatoria de por vida para disminuir el desgaste y el fracaso del implante. Estas restricciones generalmente incluyen no levantar nada que pese más de 1 kg o levantar repetidamente más de medio kilo. Sin embargo, un estudio que evaluó el cumplimiento de los pacientes con las restricciones de actividad después de la PTCodo encontró que el 94% de los pacientes participaron en actividades de demanda moderada (más comúnmente llevar compras y jardinería) y el 40% de los pacientes participaron en actividades de alta demanda (más comúnmente usar herramientas de albañilería y colocar equipaje en un compartimento superior)⁽⁶⁴⁾. El género masculino y los pacientes que se sometieron a PTCodo por fractura/pseudoartrosis fueron factores de riesgo para participar en actividades de alta demanda. Otros factores que se han asociado con un mayor riesgo de aflojamiento incluyen una edad más joven, obesidad, deformidad preoperatoria y anquilosis⁽⁶⁵⁾.

Si se está considerando una PTCodo, se requiere una evaluación cuidadosa de la estabilidad del codo y la integridad de los ligamentos, la reserva ósea y la función muscular periarticular. Pero a la hora de plantearnos una cirugía de fractura distal de húmero con PTCodo tenemos que valorar, como nos comunica Harmer et al.⁽⁶⁶⁾, factores dependientes de la fractura, como son: conminución irreductible, que no se pueda conseguir una osteosíntesis estable o que estemos ante un hueso muy osteoporótico. También se debe valorar la edad fisiológica y la demanda funcional del paciente.

En consonancia con lo anterior, nosotros creemos que en la selección de la fractura que se va a intervenir con PTCodo es importante el uso de la tomografía computarizada para valorar y clasificar el tipo de fractura que tratar, porque si nos quedásemos con un estudio de radiología convencional difícilmente podríamos clasificar la fractura en el sistema AO (Figura 3). Todos los estudios incluidos para el tratamiento de fracturas de húmero distal mayoritariamente son fracturas de tipo C, pero en algunos casos A y B, por lo que nosotros adoptamos un protocolo propuesto por la Clínica Mayo para dicho tratamiento (Figura 2)⁽⁶⁷⁾, siendo muchas veces la decisión de emplear una PTCodo como tratamiento intraoperatoria. Mayoritariamente son fracturas cerradas, pero la existencia de fracturas abiertas no es una contraindicación, incluso se comunican fracturas de tipo IIIB de Gustilo⁽⁶⁸⁾.

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Figura 3. Tratamiento de una fractura de tipo 13C3 de AO con prótesis total de codo, en una mujer de 62 años con una osteoporosis avanzada.

En cuanto a la existencia de pseudoartrosis como en el caso de la Figura 4, hemos adoptado un algoritmo para ayudar en las decisiones de tratamiento relacionadas con las pseudoartrosis y las malas uniones del húmero distal (Figura 5). En este algoritmo hay preguntas clave que deben responderse antes de realizar una revisión con RAFI versus PTCodo y se relacionan con la superficie articular, la viabilidad de los fragmentos y la congruencia de la articulación. Si la restauración de la articulación es imposible, se emplea una PTCodo y los cirujanos deben sentirse cómodos tanto con la fijación como con el reemplazo. En general, como se ha comentado, el área supracondílea es la ubicación típica en la que se producen las malas uniones y las pseudoartrosis. Esto probablemente se deba al micromovimiento en los extremos de la fractura con poca área de contacto hueso con hueso y, en última instancia, a un fallo de la fijación. El área supracondílea debe comprimirse y mantenerse rígida para que cicatrice correctamente. La estrategia en las pseudoartrosis implica 4 principios clave: placas paralelas, acortamiento supracondíleo, autoinjerto de cresta ilíaca y liberación de la contractura. Los resultados después de este enfoque pueden lograr una alta tasa de unión con una función aceptable. De hecho, Donders et al. observaron la curación en 61/62 codos con esta estrategia, aunque el arco de movimiento se vio afectado con un arco promedio de 86⁽⁶⁹⁾. Ring et al. observaron la curación en 12 de 15 codos también, siendo la rigidez y los síntomas nerviosos las complicaciones más comunes⁽⁷⁰⁾. Como la rigidez es común dado el movimiento a través del sitio de la fractura en lugar de en la articulación, la liberación de la contractura es de suma importancia en el momento de la revisión. Además de un mejor movimiento, la liberación disminuye las fuerzas transmitidas al sitio de la fractura durante la curación.

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Figura 4. Tratamiento de una pseudoartrosis de húmero distal tratada con placas en paciente con fractura ipsilateral humeral alta. Gran pérdida ósea y nula viabilidad de los fragmentos.

En cuanto a la artrosis de codo postraumática, en un estudio de una serie de casos de artroplastia total de codo para la osteoartritis postraumática y la inestabilidad crónica⁽⁷¹⁾, los 18 pacientes, incluidos 12 con osteoartritis postraumática, tenían una edad media de 54 años (rango: 33 a 68 años) y un seguimiento medio de 2 años.

Los resultados clínicos fueron satisfactorios en 14 pacientes. Radiolucencias eran visibles, pero no se produjo aflojamiento en ninguno de los pacientes. Se desarrollaron complicaciones en 9 pacientes y requirieron cirugía de revisión 5 (por dehiscencia de la piel 1, infección 3 y desmontaje de la prótesis 1).

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Figura 5. Algoritmo terapéutico tras fallo de osteosíntesis o tratamientos ortopédicos en las fracturas de húmero distal.

Entre 41 pacientes con una edad media de 57 años y un seguimiento medio de 5 años y 8 meses después de una artroplastia total de codo semiconstreñida por osteoartritis postraumática, el 73% tuvo poco o ningún dolor⁽⁷²⁾. El arco de movimiento mejoró de −40 a 118° en el preoperatorio a −27 a 131° en el postoperatorio. Se produjeron complicaciones en el 27% de los pacientes; se atribuyeron principalmente al desgaste mecánico relacionado con las actividades físicas y requirieron cirugía de revisión el 22% de los casos.

Throckmorton et al.⁽⁷³⁾ encontraron una tasa de complicaciones del 19% en 84 pacientes con osteoartritis postraumática tratados con artroplastia total semiconstreñida de codo y luego seguidos durante una media de 9 años. Entre las complicaciones, el 75% ocurrieron en pacientes menores de 60 años de edad. La infección fue la principal causa de fracaso temprano, mientras que los fracasos tardíos se debieron a aflojamiento o fractura de los componentes. Entre los pacientes de 40 años o menos estudiados por Celli y Morrey⁽⁷⁴⁾, la tasa de complicaciones fue del 37% en el grupo con artrosis postraumática en comparación con el 11% en el grupo con AR. Precisaron revisión en 12 de 19 versus 7 de 30 casos en estos dos grupos, respectivamente.

Conclusión

La PTCodo puede proporcionar mejoras funcionales en la AR, fracturas agudas, secuelas de traumatismos y artrosis postraumática. Aunque la AR sigue siendo la indicación más común, la proporción de personas que se someten al procedimiento por indicaciones alternativas debido a fracturas complejas o secuelas postraumáticas ha aumentado. La supervivencia a largo plazo de la PTCodo parece satisfactoria en los casos de AR y fracturas; sin embargo, se requieren más investigaciones, dado que el nivel de evidencia de los estudios publicados es de III-IV.