Nirmatrelvir/Ritonavir para el tratamiento de la COVID-19 en la vida real de un hospital de mutua laboral. A propósito de un caso

Caso

Se trata de un varón de 67 años.

• Antecedentes personales: cardiopatía isquémica, accidente vascular cerebral transitorio y diabetes mellitus.
  Intervenido de estenosis de canal en 2018, realizándose hemilaminectomía izquierda, descompresión facetaria y colocación de un dispositivo interespinoso en L4-L5. En 2021 se realizó una artrodesis circunferencial L3-L5 mediante abordaje TLIF y colocación de tornillos pediculares y bananas de titanio. Tras una evolución inicial satisfactoria, a los 6 meses comenzó con dolor en la región sacroilíaca derecha irradiado al dermatoma L3 de ese lado.
• Historia actual. Episodio de tiritona, sudoración, fiebre de 38 °C y aumento del dolor radicular.
• Exploración física. Afebril, con deterioro del estado general y pérdida de 10 kg de peso. Constantes y saturación basal de O2 dentro de la normalidad.
• Exploraciones complementarias. Analítica con leucocitosis, velocidad de sedimentación globular (VSG) y proteína C reactiva (PCR) elevadas. La radiografía anteroposterior y lateral de la columna lumbar mostró el material de osteosíntesis, sin otras alteraciones (Figura 1).
  La tomografía computarizada (TC) (Figura 2) mostró cambios líticos en el margen anteroinferior del cuerpo vertebral de L3. Una resonancia magnética (RM) mostró edema y alteración de la señal vertebral en hipo-T1-hiper-STIR, hallazgos sugestivos de espondilodiscitis (Figura 3).
• Evolución traumatológica. Ingresó en el hospital con el diagnóstico de espondilodiscitis asociada al material de osteosíntesis. Se realizó un primer desbridamiento quirúrgico con toma de muestras para cultivo y aplicación de 1 g de vancomicina en polvo en el plano subfascial. En todas las muestras obtenidas ⁽⁵⁾ se aisló Klebsiella pneumoniae; se pautó antibioterapia según el antibiograma del microorganismo aislado. En un segundo tiempo se extrajo la instrumentación transpedicular. Fue necesaria una tercera intervención para drenar una nueva colección subfascial dolorosa.
• Diagnóstico. Espondilodiscitis asociada a material de osteosíntesis por Klebsiella pneumoniae.
  Durante la cuarta semana de ingreso, el paciente desarrolló un cuadro febril con sintomatología respiratoria leve; se realizó una PCR para SARS-CoV-2, siendo el resultado positivo.
• Diagnósticos definitivos. Espondilodiscitis asociada a material de osteosíntesis por Klebsiella pneumoniae; infección por SARS-CoV-2 en paciente con riesgo de evolucionar a COVID-19 grave.
• Plan terapéutico y evolución. Se revisaron los criterios de la Food and Drug Administration (FDA) y de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) para el tratamiento con N/R (Tabla 1) y se consultaron las interacciones medicamentosas de este fármaco mediante la aplicación Liverpool COVID-19 iChart (Tabla 2). Tras completar los trámites administrativos establecidos para prescribir el N/R, el fármaco se recibió en el hospital y se le empezó a administrar al paciente al tercer día de iniciarse la sintomatología respiratoria.

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Figura 1. Artrodesis de columna.

La tolerancia al fármaco y la respuesta clínica fueron excelentes. El paciente no presentó el efecto rebote que puede ocurrir tras finalizar el tratamiento y no desarrolló COVID-19 prolongada. La evolución de la patología quirúrgica no se vio afectada por el tratamiento con N/R y el paciente fue alta hospitalaria tras 44 días de ingreso para continuar la antibioterapia por vía oral ambulatoriamente. Los controles clínicos y analíticos fueron satisfactorios y la antibioterapia se suspendió tras completar 12 semanas.

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Figura 2. Tomografía computarizada al inicio de los síntomas. Cambios líticos en el margen de L3.

Seis meses después el paciente no presentaba dolor a la exploración y había remitido por completo la radiculalgia. En la radiografía simple se apreciaba un hundimiento del nivel L2-L3 con pérdida de la alineación de los cuerpos vertebrales en el plano coronal (Figura 4). En esa fecha se cursó el alta laboral.

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Figura 3. Resonancia magnética: espondilodiscitis L3.

Discusión

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Tabla 1. Criterios de inclusión para el tratamiento con nirmatrelvir/ritonavir en España (desde 3 de febrero de 2023)

En todas las publicaciones^(1,2) se considera que N/R es un fármaco de elevada eficacia frente al SARS-CoV-2 cumpliendo los criterios de prescripción. Nuestro caso era un paciente con COVID-19 leve de inicio reciente y claros factores de riesgo^(3,4) (edad, patología cardiovascular y diabetes mellitus), por lo que se indicó tratamiento con N/R.

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Tabla 2. Enlaces de interés para la prescripción de N/R

N/R es un muy buen antiviral^(5,6) para el tratamiento de la COVID-19 aguda (89% de reducción en hospitalizaciones o muertes) y puede que con acción positiva también sobre la COVID prolongada.

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Figura 4. Radiografía al alta laboral en septiembre de 2022.

Destacan entre sus características principales

• El nirmatrelvir es una molécula activa por vía oral específicamente diseñada para atacar al SARS-Cov-2.
• Se une a la proteasa principal (Mpro) del virus impidiendo su replicación (Figura 5). El ritonavir es un potenciador del nirmatrelvir.
• Para su prescripción hay que revisar los factores de riesgo de evolución a COVID-19 grave y las frecuentes interacciones (Tabla 3), dado que el ritonavir es un potente inhibidor del citocromo CYP3A, con lo que puede aumentar la concentración plasmática de fármacos que se metabolizan con este citocromo.
• Hay que administrarlo en los primeros 5 días de sintomatología durante 5 días.
• Posible efecto rebote tras completar el tratamiento⁽⁷⁾.

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Figura 5. Mecanismo de acción del nirmatrelvir.

Al tratarse de un paciente de mutua laboral, la solicitud se tramitó, tras la imprescindible validación farmacéutica, a través de la aplicación de la AEMPS para medicamentos en situaciones especiales (MSE) (Tabla 4).

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Tabla 3. Interacciones nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid^®)

El servicio público de salud, según las comunidades, lo tramita hospitalariamente o incluso desde atención primaria y farmacia comunitaria (Andalucía, Aragón, Cataluña, Navarra).

Tras la reciente revisión (3 de febrero de 2023), se han eliminado los criterios de priorización, simplificando el procedimiento de obtención. Actualmente se requiere que junto a la solicitud se adjunte un informe clínico con la fecha de inicio de los síntomas, la clínica asociada y si el paciente pertenece a Mutua Laboral, Mutualidad General Judicial (MUGEJU), Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado (MUFACE), Instituto Social de las Fuerzas Armadas (ISFAS) o es privado. Además, debe indicarse que se ha realizado una validación farmacéutica para confirmar que se han tenido en cuenta las posibles interacciones.

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Tabla 4. Procedimiento para tramitación por mutuas (desde el 3 de febrero de 2023)

Conclusiones

Para prescribir N/R siempre hay que revisar los factores de riesgo para el desarrollo de COVID-19 grave y las interacciones farmacológicas.

Aunque está disponible en España (desde abril de 2022), pensamos que está siendo infrautilizado porque es un fármaco nuevo, poco conocido y con un proceso administrativo excesivamente complejo.

Simplificar dicho proceso facilitará su administración.

Es importante disponer con antelación de un procedimiento (Tabla 4) que permita obtener N/R en un plazo máximo de 5 días, sobre todo en el entorno de las mutuas laborales, donde esta necesidad se plantea de forma excepcional.

Esperamos nuevos antivirales orales, igual de efectivos y menos complejos de proveer, antes de que el virus mute a variantes resistentes al N/R.