Tendinopatía rotuliana: una guía práctica de consenso para la elección del mejor tratamiento

Introducción

La tendinopatía rotuliana cursa como un cuadro de dolor anterior de rodilla localizado fundamentalmente en el polo inferior de la patela⁽¹⁾, en la parte profunda del tendón. Representa hasta un 30-45% de las lesiones que sufren los atletas involucrados en deportes de salto, con tiempos de recuperación que alcanzan los 6 meses⁽²⁾. El manejo conservador supone la primera línea de tratamiento. Cuando fracasa, se ha descrito la cirugía tanto abierta como artroscópica y ecoguiada⁽³⁾, con técnicas variables y resultados consistentes⁽⁴⁾.

Sin embargo, los trabajos reportan opciones de tratamiento con mecanismos de acción y efectividad variables que dificultan la toma de decisiones en la práctica clínica diaria^(5,6).

El objetivo de este trabajo consiste en exponer las alternativas de tratamiento más habituales, detallando el nivel de evidencia disponible para su aplicación y, finalmente, emitir un grado de recomendación para cada uno de ellos desde el Grupo de Estudio de Lesiones Músculo Tendinosas (GELMUT) de la Asociación Española de Artroscopia (AEA) (Tabla 1).

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Tabla 1. Alternativas de tratamiento en la tendinopatía rotuliana

Para ello, se ha llevado a cabo una revisión narrativa de la literatura científica mediante la búsqueda en las bases de datos de PubMed y Cochrane de las palabras claves “tratamiento tendinopatía rotuliana” en inglés (patellar tendinopathy treatment). Para la citación del artículo, este debía cumplir los siguientes criterios: tratarse de un artículo original, en español/inglés, exponer los resultados de su intervención conforme a una escala validada y/o aportar datos de valor histórico para la compresión de la técnica terapéutica. Por su parte, para emitir las recomendaciones, se han seleccionado artículos con una puntuación > 3 de la escala de Jadad⁽⁷⁾ y los autores se han basado en la escala sugerida por la revista The Journal of Bone and Joint Surgery (JBJS)⁽⁸⁾ para emitir grados de recomendación, que establece un grado A para recomendaciones basadas en estudios consistentes de nivel I que generan buena evidencia a favor o en contra de una intervención; un grado B para recomendaciones basadas en estudios de nivel II o nivel III que generan una evidencia suficiente a favor o en contra; un grado C cuando la evidencia disponible es conflictiva o de poca calidad, basada en trabajos de nivel IV o nivel V; y un grado I que significa que existe insuficiente evidencia para aportar un grado de recomendación.

Terapia física

La terapia física conforma la primera línea de tratamiento de las tendinopatías⁽⁹⁾. A su vez, los protocolos con ejercicios de carga excéntrica, descritos inicialmente por Stanish et al.⁽¹⁰⁾, son los más empleados.

Se postula que el ejercicio excéntrico podría inducir cambios metabólicos en el tendón al interrumpir el flujo sanguíneo de los neovasos y, por tanto, producir mejoría clínica. No obstante, dentro de la carga dinámica, no se observan diferencias en los cambios celulares entre los tenocitos sanos sometidos a carga concéntrica o excéntrica⁽¹¹⁾.

En 2011, Larsson et al. publicaron una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados donde se postulaba que existe evidencia robusta que apoya la utilización del ejercicio excéntrico en el tratamiento de la tendinopatía rotuliana⁽¹²⁾, puesto que en 5 de los 7 artículos considerados de alta calidad donde se comparaba la efectividad del tratamiento con ejercicio excéntrico con otra modalidad de tratamiento se encontraron diferencias estadísticamente significativas. Sin embargo, debido a la variabilidad de los protocolos en los ensayos clínicos, no se puede recomendar un protocolo único, aunque se sugiere que la asociación con ejercicios de estiramientos obtiene mejores resultados que el ejercicio excéntrico aislado⁽¹³⁾.

Conclusiones y grado de recomendación

El ejercicio excéntrico debe ser el pilar de tratamiento de la tendinopatía rotuliana. Existe evidencia fuerte que recomienda su realización. Los estiramientos y ejercicios de fuerza progresiva asociados a carga excéntrica podrían resultar beneficiosos respecto a los ejercicios excéntricos aislados.

Grado de recomendación: A.

Escleroterapia y proloterapia

La escleroterapia tiene como objetivo esclerosar las terminaciones nociceptivas asociadas a la tendinopatía⁽¹⁴⁾, así como los neovasos que se forman en las tendinopatías hipervasculares. Se suele emplear polidocanol, un anestésico tópico que causa daño endotelial al interaccionar con la capa lipídica de la membrana celular. No existen estudios aleatorizados que demuestren su eficacia⁽¹⁵⁾. Además, es actualmente controvertido justificar el dolor de la tendinopatía por la aparición de neovasos^(16,17).

Por otro lado, la proloterapia consiste en la inyección de sustancias hiperosmolares, generalmente dextrosa⁽¹⁷⁾, que generan la atracción de macrófagos y granulocitos al dañar células por deshidratación. La aparición de estas células podría favorecer el ambiente curativo, si bien el mecanismo de acción no se conoce completamente^(18,19).

Conclusiones y grado de recomendación

La escleroterapia y la proloterapia no cuentan actualmente con suficientes estudios que demuestren mejoría clínica en el tratamiento de la tendinopatía rotuliana, por lo que no puede recomendarse su uso.

Grado de recomendación: I.

Electrólisis ecoguiada (USGET)

La electrólisis ecoguiada o USGET (ultrasound-guided galvanic electrolysis) consiste en la aplicación de una corriente galvánica no termal con control ecográfico para provocar una reacción inflamatoria local controlada. Se ha observado que la aplicación de campos eléctricos se asocia con una elevada síntesis de colágeno y el aumento de Ca++ intracelular⁽²⁰⁾.

Abat et al.⁽²¹⁾ demostraron que la combinación de USGET con ejercicios excéntricos en el tratamiento de la tendinopatía rotuliana en 41 pacientes obtuvo buenos resultados sin recurrencias a los 10 años de seguimiento. En 2016, el mismo grupo publica un ensayo clínico⁽²²⁾ en el que 60 pacientes que presentaban tendinopatía rotuliana fueron divididos en 2 grupos. En el primer grupo se realizó un tratamiento de fisioterapia utilizando ultrasonidos, láser y corrientes interferenciales. En el segundo grupo se realizó tratamiento con USGET. En ambos grupos se obtuvo una mejoría en el Victorian Institute of Sport Assessment - Patella (VISA-P) que fue mayor en el grupo 2, resultando la diferencia estadísticamente significativa.

López-Royo et al.⁽²³⁾ postulan que no existen diferencias clínicas significativas cuando el tratamiento se basa en un programa de ejercicio excéntrico (combinado o no con electrólisis o punción seca), si bien presentan un periodo de seguimiento de únicamente 22 semanas.

Conclusiones y grado de recomendación

La evidencia actual respalda el uso del tratamiento con USGET en la tendinopatía rotuliana asociado a un programa de ejercicios excéntricos. Resulta necesario protocolizar la indicación y la metodología (en cuanto a intensidad, número y frecuencia de las sesiones), así como demostrar su superioridad frente a otras técnicas que estimulan la reparación tisular.

Grado de recomendación: B.

Ondas de choque

Las ondas de choque se utilizan en el tratamiento de las tendinopatías desde los años noventa⁽²⁴⁾. Se sugiere que provocan un efecto analgésico y regenerativo en el tendón, habiéndose observado en modelo animal el aumento de la síntesis de colágeno⁽²⁵⁾. Son capaces de provocar una combinación de efectos mecánicos (mediante la destrucción de células y membranas) y biológicos (aumentando la síntesis de proteínas del proceso de reparación tisular)⁽²⁶⁾. Han demostrado cierta utilidad en el tratamiento de la fascitis plantar y la tendinopatía cálcica del manguito rotador⁽²⁷⁾.

Se han publicado diversos ensayos clínicos aleatorizados que comparan las ondas de choque con otra alternativa terapéutica en el manejo de la tendinopatía rotuliana. Estos trabajos muestran resultados dispares^{(28,29,30,31,32)}. Así, en 2003, Peers et al.⁽²⁸⁾ incluyeron 27 pacientes en los que se comparaba el tratamiento con ondas de choque frente al quirúrgico, obteniendo resultados funcionales similares a los 6 meses de seguimiento. En 2011, Zwerver et al.⁽²⁹⁾compararon la efectividad en 62 deportistas durante la temporada de competición sin obtener diferencias entre ambos grupos.

Vetrano et al.⁽³⁰⁾, en 2013, administraron ondas de choque a 23 pacientes y trataron con inyecciones de plasma rico en plaquetas (PRP) autólogo a un segundo grupo formado por 23 pacientes. Ambos grupos mejoraron, pero la mejoría fue mayor en el grupo al que se había administrado el PRP. Thijs et al.⁽³¹⁾ realizaron un ensayo clínico en 2017 comparando las ondas de choque con placebo en 52 pacientes sin obtener diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. La principal debilidad de este estudio son las pérdidas que sufrió durante las 24 semanas de seguimiento.

En 2018, Cheng et al.⁽³²⁾ realizaron un ensayo clínico comparando las ondas de choque (n = 26) con terapia física (n = 25), incluyendo en esta última las microondas, la acupuntura y los ultrasonidos. La mejoría fue mayor en el grupo tratado con ondas de choque, siendo los resultados estadísticamente significativos.

Conclusiones y grado de recomendación

La evidencia actual para el tratamiento con ondas de choque de la tendinopatía rotuliana está basada en estudios heterogéneos, con grupos control diversos y un número de pacientes generalmente escaso. Presenta baja evidencia de buenos resultados en el tratamiento de la tendinopatía rotuliana crónica, por lo que no puede recomendarse su uso.

Grado de recomendación: C.

Infiltraciones

El tratamiento con infiltraciones es uno de los enfoques más utilizados en el tratamiento conservador de la tendinopatía rotuliana. Existe controversia actualmente sobre si las infiltraciones deben realizarse en el área de la lesión tisular o en la zona circundante. Estas inyecciones deben ser guiadas por ultrasonidos en tiempo real o por puntos de referencia⁽³³⁾. Se pueden utilizar diversos tipos de inyecciones, que se describen a continuación.

Alto volumen

Las inyecciones con alto volumen de líquido (high-volume image-guided injection –HVIGI–) tienen como objetivo actuar sobre la neoneurovascularización visible a través de la ecografía Doppler. Se suele emplear una combinación de anestésico local y solución salina.

El mecanismo de acción se explica por la agresión (stripping) mecánica del líquido sobre la neovascularización, que estira, rompe u ocluye los neovasos y el suministro nervioso que los acompaña⁽³⁴⁾, así como por la posible toxicidad de los anestésicos locales mediante la disminución de la sustancia P, conocido neurotransmisor implicado en el aumento de la respuesta inflamatoria y nociceptiva en las fibras nerviosas^(35,36).

La técnica consiste en una inyección guiada por ecografía de solución salina y un anestésico local (bupivacaína o mepivacaína) en el espacio entre el tendón rotuliano y su vaina, a nivel posterior⁽³⁷⁾. El volumen inyectado debe superar los 50 mL (donde únicamente el 20% corresponderá al anestésico), pues se han visto mejores resultados que con un volumen inferior a 30 mL⁽³⁸⁾. No se han descrito complicaciones mayores en este procedimiento⁽³⁹⁾.

Maffulli et al.⁽⁴⁰⁾ evaluaron la eficacia de las inyecciones de alto volumen en 32 pacientes con tendinopatía patelar. El 72% de los pacientes volvieron al mismo nivel de actividad que antes de los síntomas y el 80% de los pacientes calificaron su estado como bueno o excelente. Más adelante, se observó un mejor resultado clínico con la administración simultánea de PRP⁽⁴¹⁾. Morton et al.⁽³⁴⁾ obtuvieron resultados similares en una serie de casos combinada retrospectiva y prospectiva.

Recientemente, Barker-Davies et al.⁽³⁷⁾, en un ensayo clínico controlado, aleatorizado y doble ciego, no encontraron diferencias significativas entre el uso de HVIGI, anestesia local sin alto volumen y HVIGI con corticoides tras 6 meses de seguimiento en población militar. Al finalizar ese periodo, los 3 grupos de tratamiento mejoraron su puntuación en términos de dolor (medido en la escala visual analógica –EVA–) así como su función según la escala VISA-P con respecto a antes de la intervención, sin encontrarse diferencias entre los grupos. Tampoco se hallaron diferencias en el grosor del tendón ni la neovascularización de este a los 6 meses del tratamiento.

Corticoides

A pesar de que actualmente se acepta que la inflamación no es la causa fundamental de las tendinopatías, el abordaje de estas lesiones con corticosteroides sigue siendo habitual. A su conocido potente efecto antiinflamatorio (que podría tener papel en el estadio agudo de la lesión) se añade que afectan a la síntesis de la matriz extracelular, a la producción y deposición de colágeno, a la formación de cicatrices y a la proliferación y viabilidad de los tenocitos, produciendo muerte celular, atrofia tendinosa y favoreciendo las adherencias entre el tendón y los tejidos circundantes^(42,43). Por otro lado, inducen un efecto vasoconstrictor en las células musculares lisas, con lo que disminuyen la producción de óxido nítrico y, posiblemente, reducen el dolor. Por ello, parecen ofrecer un alivio del dolor a corto plazo, pero existe poca evidencia de su beneficio a largo plazo^(43,44,45).

La mayoría de los autores abogan por realizar la infiltración en la zona peritendinosa posterior, por el riesgo de lesionar el tendón, o en la interfaz entre la almohadilla de grasa de Hoffa y el tendón rotuliano con la rodilla en extensión completa o ligera flexión para exponer el tendón desde el lado medial de la rodilla.

Kongsgaard et al.⁽⁴⁶⁾ compararon la eficacia de la inyección de metilprednisolona, el entrenamiento excéntrico y el entrenamiento de resistencia lenta en la tendinopatía patelar. El estudio demostró una mejora inmediata en la escala de dolor y la puntuación VISA-P en todos los métodos de tratamiento, pero se observó un empeoramiento de la puntuación VISA-P a los 6 meses del grupo de inyección. En 2017, Everhart et al.⁽⁴⁷⁾ llevaron a cabo una revisión sistemática sobre las opciones de tratamiento en la tendinopatía patelar en la que concluyen que las inyecciones con corticoides no deberían ser utilizadas como tratamiento de esta patología, al no encontrar beneficio en su utilización⁽⁴⁸⁾.

Ácido hialurónico

El ácido hialurónico (AH) es uno de los principales componentes del líquido sinovial, así como de la matriz extracelular tendinosa, capaz de producirse en la vaina normal del tendón. En estudios in vitro y preclínicos, el AH ha mostrado propiedades útiles para contribuir a la cicatrización del tendón. Además, en estudios clínicos, el AH se ha utilizado con resultados prometedores en tendinopatías de distintas localizaciones como el hombro, el codo, la rodilla y el tobillo⁽⁴⁹⁾. El AH de alto peso molecular tiene propiedades inflamatorias y puede promover la regeneración de los tejidos y favorecer la cicatrización del tendón en la interfaz hueso-tendón⁽⁵⁰⁾. También se ha sugerido que disminuye la actividad nerviosa nociceptiva⁽⁵¹⁾.

La técnica se realiza mediante una inyección guiada por ultrasonidos, de forma análoga a la descrita para los corticosteroides. No obstante, existen trabajos publicados que difieren en el número y la periodicidad de las inyecciones^(52,53). Se han publicado reacciones alérgicas como posibles complicaciones⁽³⁹⁾.

Existen diversas series que muestran buenos resultados en términos de alivio del dolor a corto plazo^(52,54,55). Por su parte, Kaux et al.⁽⁵³⁾, en un ensayo clínico, compararon inyecciones de PRP guiadas por ecografía frente a 2 inyecciones de AH e informaron de que ambos tratamientos podían ser eficaces: el grupo de PRP mostró una mejora significativa en la fuerza del cuádriceps, mientras que el del AH tuvo un mayor impacto en la mejora de los síntomas. Recientemente, Frizziero y su equipo⁽⁵⁶⁾ mostraron buenos resultados después de 3 inyecciones de AH de peso molecular medio guiadas por ecografía. Este estudio informó del alivio del dolor y de la mejora de los valores del VISA-P a los 90 días de seguimiento, con una disminución de la vascularización y del grosor del tendón en el análisis ecográfico y eco-Doppler.

Plasma rico en plaquetas

El PRP es una fracción de sangre autóloga rica en plaquetas y sus factores de crecimiento asociados que se inyecta en el lugar de la lesión muscular o tendinosa como coadyuvante del proceso natural de curación.

La lógica que subyace al PRP es que las plaquetas son las primeras en llegar al lugar de la lesión tisular y, por lo tanto, tienen el potencial de liberar factores de crecimiento (PDGF, TGF-β, FGF, etc.) que desempeñan un papel fundamental en la mediación de las 3 fases de la curación: inflamación, proliferación y remodelación⁽⁵⁷⁾. Esta matriz sirve de andamio para la liberación sostenida de factores de crecimiento que impulsan la quimiotaxis y la angiogénesis⁽⁵⁸⁾.

En general, la preparación del PRP implica la obtención de sangre autóloga venosa periférica, seguida de un proceso de centrifugación de 1 o 2 pasos para separar el plasma de los glóbulos rojos y los leucocitos⁽⁵⁹⁾, pero existe variabilidad en la forma de preparación, en la concentración de las plaquetas y de los leucocitos^(59,60). Aunque estos últimos son importantes para la cicatrización de las heridas y para facilitar la reparación de los tejidos, es posible que induzcan una respuesta inflamatoria no deseada en el lugar de la inyección, por lo que se encuentran preparados ricos y pobres en leucocitos. No hay suficientes pruebas in vivo para sugerir qué método de preparación es el idóneo; sin embargo, es esencial comprender que existen varios métodos para obtener y preparar el PRP⁽⁵⁹⁾.

Se han realizado múltiples estudios (que se resumen en la Tabla 2 sobre la inyección de PRP como tratamiento de las tendinopatías rotulianas comparando su eficacia con la de otras intervenciones de tratamiento en términos de alivio del dolor y mejora funcional. Varios de estos estudios^(30,41,53), incluso, muestran resultados contradictorios en términos de alivio del dolor y propiedades de curación de los tejidos^(57,61).

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Tabla 2. Ensayos clínicos y estudios de cohortes prospectivos sobre el uso de plasma rico en plaquetas (PRP) en tendinopatía rotuliana

En una revisión sistemática y metaanálisis reciente sobre este tema, Barman et al.⁽⁶²⁾ concluyen que, con respecto al alivio del dolor y los resultados funcionales, la inyección de PRP no proporcionó un beneficio clínico significativamente mayor que las inyecciones sin PRP en el tratamiento de la tendinopatía rotuliana. Sin embargo, en comparación con las ondas de choque sí hubo un beneficio significativo a favor de la inyección de PRP. Por otro lado, Andriolo et al.⁽⁶³⁾, también en una revisión sistemática y metaanálisis, concluyen que los ejercicios excéntricos pueden considerarse la estrategia de elección a corto plazo, pero las inyecciones múltiples de PRP pueden ofrecer resultados mejores y más estables en el seguimiento a largo plazo, por lo que pueden considerarse una opción adecuada para el tratamiento de la tendinopatía rotuliana.

Células madre mesenquimales (MSC)

Las células troncales mesenquimales (mesenchymal stem cells –MSC–) han mostrado resultados prometedores en afecciones cardiacas, neurológicas, autoinmunes y musculoesqueléticas. Pueden obtenerse de la médula ósea, que son las más utilizadas y estudiadas, o del tejido adiposo subcutáneo. Aunque en el pasado la atención se centró en su capacidad de diferenciación y de participación directa en el proceso de regeneración, recientemente se ha demostrado que las MSC tienen otras funciones terapéuticas, probablemente más importantes, en respuesta a las lesiones, como la modulación inmunitaria y las actividades tróficas⁽⁵⁾.

Algunos autores han publicado series de casos en el tratamiento de tendinopatías con MSC⁽⁶⁴⁾. Los estudios preclínicos en modelos animales de tendinopatía de Aquiles han informado de un beneficio significativo con las MSC autólogas^(64,65,66). Sin embargo, muchas cuestiones relacionadas con su aplicación no se han abordado por completo, como el momento en que se administran las MSC en el lugar de la lesión. Algunas publicaciones parecen sugerir que no se administren durante las primeras fases del proceso de la lesión, ya que esto podría dar lugar a efectos proinflamatorios no deseados. Por el contrario, hacerlo más tarde podría promover un proceso de inmunosupresión deseado que llevaría a la resolución de la lesión⁽⁵⁾.

Rodas et al.⁽⁶⁴⁾ realizaron recientemente el primer estudio clínico en humanos que evalúa el efecto de las MSC frente a la tendinopatía rotuliana. Concluyeron, en sus resultados preliminares, que parecen reducir el dolor y mejorar los niveles de actividad física.

Conclusiones y grados de recomendación

La evidencia disponible para utilizar el tratamiento con infiltraciones tiene importantes limitaciones, como son el escaso número de estudios de alto nivel y la heterogeneidad en las estrategias de tratamiento y en las modalidades de aplicación. Se necesitan estudios de mayor rigor metodológico y tamaño muestral que describan las indicaciones y la metodología de uso protocolizada, así como que comparen los distintos tratamientos disponibles.

La bibliografía sugiere que las inyecciones con alto volumen, el AH y el PRP pueden considerarse una opción segura para los pacientes con síntomas graves o cuando los enfoques de rehabilitación no invasivos no logran el éxito en el tratamiento de la tendinopatía rotuliana crónica. Por otro lado, sí consideramos que hay evidencia suficiente para no recomendar el uso de corticoides inyectados en el tratamiento de la tendinopatía rotuliana, dadas las complicaciones asociadas.

Finalmente, con relación a las MSC en la tendinopatía rotuliana, aún no hay evidencia suficiente para hacer una recomendación.

Grados de recomendación:

• Alto volumen, ácido hialurónico y PRP: C.
• Corticoides: B en contra de su utilización.
• MSC: I.

Cirugía

La alternativa quirúrgica debe ofrecerse tras la realización de un programa de fisioterapia dirigida y continuada de, al menos, 12 semanas que debería ir seguido de otros tratamientos no quirúrgicos en los 3-5 meses siguientes, ya que se estima que solo un 10% de los pacientes no responde a medidas conservadoras, si bien existen trabajos que postulan que las posibilidades de éxito del tratamiento quirúrgico disminuyen por cada mes de persistencia de los síntomas^{(4,47,50,67,68,69,70)}.

La cirugía presenta una tasa de éxito variable, que oscila entre el 45 y el 100%^{(4,47,50,69,70,71,72,73)}. Debe ir dirigida a la escisión del área degenerativa del tendón, habitualmente localizada en la zona proximal y profunda de este, aunque se han descrito diversos gestos aislados o asociados como las tenotomías longitudinales anteriores (shaving o afeitado tendinoso), la perforación del polo inferior de la rótula, la realización de perforaciones o la resección de los neovasos de la cara posterior por vía artroscópica^{(50,67,69,70)}.

Durante el procedimiento abierto, se realiza un abordaje en línea media desde el polo inferior de la rótula hasta la tuberosidad tibial, se procede a la apertura y el desbridamiento del peritendón, realizando la incisión longitudinal que permita acceder a la parte profunda del tendón en su inserción proximal. Se palpa el tendón en busca de zonas de tendinopatía que se escinden con bisturí frío intentando respetar al máximo las fibras sanas y la grasa de Hoffa. Suelen añadirse otros gestos, como se ha comentado previamente, con la intención de crear un entorno favorable para la formación de tejido tendinoso sano. La reparación del peritendón podría comprometer los resultados según diferentes publicaciones, por lo que es un gesto controvertido⁽⁷²⁾.

En 1999, se publica la primera descripción del tratamiento artroscópico de una tendinopatía rotuliana⁽³⁾. En 2006, Willberg et al.⁽⁷⁴⁾ proponen la resección de los neovasos y del tejido neural de la cara posterior del tendón rotuliano mediante la visualización directa de estos de forma intraoperatoria con ayuda de un ecógrafo. Postulan que una alternativa terapéutica más agresiva podría acortar la duración del tratamiento y, así, los síntomas del paciente. Posteriormente, Lorbach et al.⁽⁷⁵⁾ liberan las fibras profundas del tendón rotuliano a nivel proximal asociado a la resección del polo inferior de la patela, bajo la premisa de que estas fibras se lesionan por un mecanismo de pinzamiento con la rótula al final de la flexión. La técnica quirúrgica ecoasistida emula a la artroscópica con la diferencia de que define el nivel de la resección con el sinoviotomo en función del grosor del tendón contralateral medido preoperatoriamente (Figura 1).

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Figura 1. A: tras la realización del portal anterolateral y anteromedial de rodilla 1 cm más lateral y más medial, respectivamente, se resecan los neovasos y el tejido nervioso de la cara posterior del tendón rotuliano, así como el área de tendinosis y/o calcificada de la zona posterior hasta obtener un tendón del mismo grosor que el contralateral sano⁽⁷⁴⁾. La técnica precisa un ayudante que sujeta el ecógrafo mientras el cirujano principal sostiene la óptica y el sinoviotomo. B: la flecha roja indica la localización del sinoviotomo sobre la zona profunda del tendón rotuliano (recuadro amarillo). El asterisco muestra el polo distal de la rótula.

Los pacientes comienzan un programa de fisioterapia precoz, con rango libre de movilidad y carga, que incluye el manejo del dolor, el inicio de sentadillas excéntricas en rampa inclinada⁽⁹⁾ y un programa de fortalecimiento. Se permite retomar la actividad deportiva cuando se han completado al menos 3 meses de rehabilitación supervisada y pueden realizar sin dolor los ejercicios de fortalecimiento.

La cirugía en la tendinopatía rotuliana incluye diferentes técnicas, por lo que resulta difícil comparar los resultados de los trabajos publicados, en forma de series de casos, que, en general, refieren mejorar el dolor y la función, con altas tasas de retorno al nivel deportivo previo a la lesión, sin que hayan sido notificadas complicaciones de importancia^{(4,12,47,67,68)}.

En el año 2000, Coleman et al.⁽⁷⁰⁾ publican una revisión sistemática de 25 estudios de tratamiento quirúrgico, evaluando su calidad con el uso de una puntuación de metodología propia. Descubrieron que, en general, la calidad de los estudios era baja: en ese momento solo se habían realizado 2 estudios prospectivos, ambos no aleatorizados. Curiosamente, también encontraron que la tasa de éxito informada estaba inversamente relacionada con la calidad metodológica de los estudios.

En la revisión más reciente publicada en Cochrane en 2019⁽⁷⁶⁾ se consideró que solo un estudio aleatorizado de cirugía abierta podría ofrecer evidencia de calidad. Las conclusiones de que la cirugía abierta mejora el dolor, la función y el retorno a la actividad se categorizaron como recomendaciones de baja evidencia. Y la conclusión de ausencia de efectos adversos en la cirugía se calificó como de muy baja certeza. Los autores afirman que la indicación de cirugía abierta en la tendinopatía rotuliana se basa más bien en el agotamiento de otros métodos terapéuticos que en la evidencia del beneficio de la cirugía. Las ventajas teóricas que pudiera presentar la técnica artroscópica se extrapolan de datos que se obtienen de un trabajo que presenta importantes carencias metodológicas, como la ausencia de un grupo control, el seguimiento corto (únicamente 6 meses) y la falta de un contraste de hipótesis entre los resultados pre- y postoperatorios⁽⁷⁴⁾.

Conclusiones y grado de recomendación

Por todo lo expuesto, puede afirmarse que la cirugía emerge como una solución agresiva ante la ausencia de mejoría clínica tras el tratamiento conservador adecuado. No obstante, las publicaciones que promueven su uso son series de casos que no ofrecen evidencia de calidad suficiente para realizar recomendaciones en ningún sentido. De hecho, el único trabajo aleatorizado publicado no muestra superioridad en los resultados frente al ejercicio excéntrico al año de seguimiento, por lo que parece lógico reservar esta alternativa a casos concretos y tratar de minimizar la agresión quirúrgica.

Grado de recomendación: C.

Conclusiones generales

El manejo conservador de la tendinopatía rotuliana mediante terapia física basada en un programa de ejercicios excéntricos y estiramientos supervisados debe ser el pilar de tratamiento. Sobre ella, pueden ofrecerse técnicas invasivas que induzcan cambios moleculares sobre el tendón, como la USGET y/o las infiltraciones con PRP. Se desaconseja la utilización de infiltraciones de corticoides. La cirugía no cuenta con evidencia robusta para aconsejar su uso, por lo que se debe reservar a casos seleccionados en los que fracase el tratamiento conservador.