Reconstrucción del labrum de la cadera circunferencial 270° por vía artroscópica con tecnología tensionable sin nudos. Técnica quirúrgica

Introducción

El labrum acetabular es una estructura fibrocartilaginosa que se encuentra unida al cotilo en su periferia, contiene terminaciones nerviosas que le confieren un papel en la propiocepción y nocicepción de la articulación, y tiene un papel importante en la biomecánica y la estabilidad de la cadera, así como en la preservación del cartílago articular. Asimismo, crea un efecto de sello, que lo convierte en el principal mecanismo estabilizador contra las fuerzas de tracción en desplazamientos pequeños (1-2 mm). Además, este sello ayuda a mantener un ambiente con coeficiente de fricción bajo, reduciendo el estrés y la tensión sobre el cartílago articular al mantener las superficies articulares separadas, mientras distribuye las cargas a través de la capa de líquido presurizado^(1,2,3,4). Por lo antes mencionado, se ha visto un incremento en el interés del tratamiento de las lesiones del labrum acetabular a lo largo de la última década. Dentro de las opciones de tratamiento quirúrgico se encuentran el desbridamiento, la resección, la reparación labral, la aumentación y la reconstrucción con uso de autoinjerto o aloinjerto^(5,6).

La reconstrucción labral con injerto es una técnica de uso cada vez más frecuente en cirugía primaria y de revisión de cadera con el fin de implantar un tejido que permita recuperar también el sello articular. Esta reconstrucción puede ser segmental o circunferencial (270°). La reconstrucción labral circunferencial se realiza cuando existe un desgarro labral extenso, una calidad de tejido pobre o un labrum pequeño o atrófico. La reconstrucción segmental está indicada si el defecto es limitado y existe una unión condrolabral alterada. Si existe una preservación de la unión condrolabral en un defecto limitado o labrum hipoplásico, se realizará una técnica de refuerzo o aumentación preservando el labrum existente (Figura 1).

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Figura 1. Indicaciones para la reconstrucción labral y los tipos de técnica recomendada.

El objetivo de esta publicación es presentar la técnica quirúrgica de la reconstrucción circunferencial 270° del labrum acetabular con aloinjerto de tibial anterior mediante tecnología tensionable y sin nudos según la técnica de Benjamin Domb^(7,8).

Técnica quirúrgica

Pruebas diagnósticas

Las pruebas diagnósticas de imagen deben incluir radiografías para determinar la necesidad o no de procedimientos óseos (osteocondroplastia o acetabuloplastia) y la resonancia magnética, donde se visualizará o evidenciará la existencia de áreas de degeneración/rerrotura/adherencias en el labrum acetabular que determinarán una posible pérdida del sello articular con gran dificultad o imposibilidad para la sutura. En caso de daño articular avanzado, no estará indicada la técnica.

Posicionamiento

Bajo anestesia combinada (espinal y general) el paciente es colocado en la mesa de tracción en decúbito supino con la pierna contralateral en abducción, la cadera que se va a operar se coloca en una posición de 10-15° de flexión y se aproxima a la línea media neutra (Figura 2). La cadera se distrae con la tracción longitudinal combinada con la presión de un poste perineal. El pie de la pierna que va a ser intervenida se gira internamente para llevar el cuello femoral paralelo al suelo y la mesa se inclina 10° hacia el lado contrario⁽⁹⁾. Bajo condiciones de asepsia y antisepsia, se procede a la preparación del campo quirúrgico y al marcaje de las referencias anatómicas: espina ilíaca anterosuperior, trocánter y línea longitudinal desde la espina al centro de la rótula que nos determina la zona segura para trabajar evitando los riesgos vasculonerviosos.

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Figura 2. Imagen que muestra la colocación del paciente en decúbito supino en la mesa de tracción. La cadera que se va a operar (en este caso, derecha) se coloca en una posición de 10-15° de flexión y alineada con el tronco del paciente. El pie de la pierna que va a ser intervenida se gira internamente para llevar el cuello femoral paralelo al suelo y la mesa se inclina 10° hacia el lado contrario. En el lado contrario se sitúa la radioscopia y la torre de artroscopia.

Portales

Se utilizan para esta técnica los portales anterior modificado, anterolateral, medial oblicuo y posterolateral, y la técnica all inside con preservación capsular máxima⁽¹⁰⁾ (Figuras 3 y 4).

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Figura 3. Portales para la reconstrucción labral. Cadera derecha. Portal anterolateral (ALP). Ubicación: margen superior del trocánter mayor en línea con su borde anterior o 1 cm anterior y 1 cm superior a la punta del trocánter mayor. Ángulo de inserción: 10-15° en dirección cefálica y 10-15° de inclinación posterior. Portal anterior modificado (AMP): a la misma altura que el portal anterolateral y a 1 cm lateral a la línea longitudinal que va desde la espina ilíaca anterosuperior al centro de la rótula. Portal medial oblicuo (MAP): 6 a 7 cm distalmente al portal anterolateral, en un ángulo de unos 45-60°. Portal posterolateral (PLP). Ubicación: margen superior del trocánter mayor en línea con su borde posterior o 1 cm posterior y 1 cm superior a la punta del trocánter mayor.

• Portal anterolateral. Ubicación: margen superior del trocánter mayor en línea con su borde anterior o 1 cm anterior y 1 cm superior a la punta del trocánter mayor. Ángulo de inserción: 10-15° en dirección cefálica y 10-15° de inclinación posterior.
• Portal anterior modificado. A la misma altura que el portal anterolateral y a 1 cm lateral a la línea longitudinal que va desde la espina ilíaca anterosuperior al centro de la rótula.
• Portal medial oblicuo: 6 a 7 cm distalmente al portal anterolateral, en un ángulo de unos 45-60°.
• Portal posterolateral. Ubicación: margen superior del trocánter mayor en línea con su borde posterior o 1 cm posterior y 1 cm superior a la punta del trocánter mayor. 

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Figura 4. Portales. Cadera derecha. Cámara en el portal anterolateral. Radiofrecuencia en el portal anterior modificado. Aguja en el portal medial oblicuo. Dilatador en el portal posterolateral.

Artroscopia, chequeo labral y preparación del acetábulo

Una vez establecido el portal anterolateral y el anterior modificado se realiza una capsulotomía interportal para permitir el manejo del instrumental intraarticularmente. Durante el procedimiento se evidencia un labrum degenerado con rerroturas y adherencias, y se procede a realizar la extirpación del segmento en un área circunferencial desde las 4 anterior, superior y posterior hasta las 8 horarias (Figura 5). Se practica la regularización de la giba residual en caso de que exista y acetabuloplastia mediante instrumental motorizado según la técnica habitual y con control fluoroscópico y artroscópico.

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Figura 5. Ilustración que muestra la reconstrucción labral circunferencial de 270°. En una cadera derecha iría desde las 4 anterior, luego superior y termina posterior sobre las 8 (reloj horario).

Preparación del injerto

Para este procedimiento se utiliza un aloinjerto de tibial anterior que se corta y prepara para obtener un diámetro de 6-7 mm y una longitud de unos 18 cm. Mediante sutura de tipo FiberLoop^® se preparan los extremos con técnica SpeedWhip^® (Arthrex) y se marca la parte anterior (Figura 6).

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Figura 6. Preparación del aloinjerto de tibial anterior: el injerto se corta y prepara para obtener un diámetro de 6-7 mm y una longitud de unos 18 cm. Mediante sutura de tipo FiberLoop^® se preparan los extremos con técnica SpeedWhip^®.

Pretaladrajes y colocación de anclajes acetabulares

Desde el portal anterior modificado se realiza un pretaladraje a las 4 horarias (Figura 7) para implantar un anclaje, existiendo 2 variantes: utilizar un anclaje sin nudos, en este caso de tipo PressFT^® 2,8 mm (Conmed), o un anclaje todo hilo para luego realizar una técnica con enhebrado del extremo. A continuación y también a través del portal anterior modificado o desde el medial oblicuo, se introduce el primer anclaje de tipo FiberTAK^® Knotless 1,8 mm tensionable (Arthrex) a 1 cm del pretaladraje o anclaje más anterior y se recuperan sus hilos a través del portal medial oblicuo. A través del portal medial oblicuo se introducen las sucesivas suturas de tipo FiberTAK^® Knotless hasta llegar a la zona posterior sobre las 8 (Figuras 8 y 9). Durante la perforación y el pretaladraje del anclaje, el artroscopio se debe colocar en una posición que permita valorar el cartílago articular para asegurar que la broca no se encuentra entre el hueso subcondral y la superficie del cartílago articular. Para evitar que los anclajes penetren en el cartílago acetabular, se debe determinar el ángulo del borde y así realizar una colocación adecuada. Finalmente, el anclaje más posterior se introduce a través del portal posterolateral y se recupera también por el portal medial oblicuo. Los hilos sucesivos se colocan en el campo alineados en abanico de inferior anterior a posterior superior (Figuras 10 y 11).

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Figura 7. Cadera derecha. Visión exterior pretaladraje anterior desde el portal anterior modificado a las 4 horarias. Cámara en el portal anterolateral. Cánula en el portal medial oblicuo.

Introducción del injerto

Se introduce una pinza desde portal posterior teniendo cuidado de que sea posterior al último anclaje y, desde el portal anterior modificado, se introduce la sutura anclada a la parte anterior del injerto, teniendo también cuidado de que sea anterior al anclaje más anterior. Esta sutura, una vez dentro de la articulación, es capturada con la pinza que se ha introducido desde portal posterior para, a continuación, traccionar de ella hacia posterior hasta hacerla emerger por el portal posterolateral. Finalmente, se continúa con la tracción para introducir el injerto haciéndolo emerger por el portal posterolateral. En este punto, se dirige el anclaje premontado en el injerto hacia el pretaladraje realizado y se introduce, fijando así la parte más anterior del injerto en caso de utilizar un anclaje sin nudos o se extrae la sutura y se enhebra el tendón para luego realizar una técnica con nudos (Figura 12). Una vez posicionada y fijada la parte más anterior del injerto, se procede a pasar de manera secuencial los hilos alrededor del injerto, que son tensionados poco a poco manteniendo la tracción desde el portal posterolateral, fijando y posicionando toda la plastia de anterior a posterior (Figuras 13 y 14). Una vez ejecutados todos los pasos, la parte excedente del injerto se amputa mediante radiofrecuencia desde el portal posterolateral. Finalmente, se evalúa dinámicamente la cadera en todos los planos de movimiento chequeando la fijación, la posición del injerto y la recreación del sello en la zona de la unión cabeza-cuello con el labrum acetabular (Figura 15).

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Figura 8. Introducción a través del portal medial oblicuo de anclajes de tipo FiberTAK^® Knotless 1,8 mm con tecnología tensionable (Arthrex).

Por último, se procede al cierre capsular según la técnica habitual. En la Tabla 1 se enumeran las ventajas y limitaciones del procedimiento y en la Tabla 2 los puntos clave que se deben tener en cuenta.

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Figura 9. Visión artroscópica del taladraje y la colocación de los anclajes en la zona anterosuperior.

Rehabilitación postoperatoria

El paciente es dado de alta al día siguiente de la cirugía y sigue el postoperatorio habitual de rehabilitación de reparación labral y descompresión por choque femoroacetabular con carga asistida con muletas y movimientos de circunducción y bicicleta estática durante 6 semanas, evitando una abducción de más de 20°, la extensión y se limita la flexión a 80-90° durante 2 meses. La actividad física se inicia a los 3 meses y sobre los 6 se permite una vuelta progresiva al deporte.

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Figura 10. Introducción del anclaje más posterior a través del portal posterolateral que se recuperará también por el portal medial oblicuo. Los hilos sucesivos se colocan en el campo alineados en abanico de inferior anterior a posterior superior.

Discusión

Si bien la reparación es el estándar de oro para el tratamiento primario de las lesiones labrales, la reconstrucción circunferencial o segmentaria se realiza más comúnmente en cirugía de revisión. Las principales indicaciones para realizar una reconstrucción son: labrum irreparable, de mala calidad, insuficiente (< 2 mm), hipertrófico disfuncional (> 8 mm) o calcificado, en un paciente sin datos de artrosis o con datos mínimos de esta^{(5,6,11,12,13)}.

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Figura 11. Visión artroscópica del taladraje y la colocación de los anclajes más posteriores a las 8 horarias.

Philippon et al. describieron por primera vez la técnica para la reconstrucción artroscópica del labrum acetabular con autoinjerto de banda iliotibial en 2010. En este estudio de 47 pacientes, reportan buenos resultados en un seguimiento de 18 meses⁽¹⁴⁾. Múltiples tipos de aloinjerto han sido propuestos y descritos en la literatura. Dentro de las ventajas que presenta el uso de aloinjerto, se encuentra la menor morbilidad en el sitio donador en el paciente, así como poder controlar el grosor y la longitud del injerto. Adicionalmente, al ser un tejido aneural, se disminuye la posibilidad de dolor posquirúrgico relacionado con el injerto^(13,15).

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Figura 12. Visión externa que muestra cómo se dirige el anclaje premontado en el injerto hacia el pretaladraje anterior a las 4 horarias que luego se introducirá fijando así la parte más anterior de la reconstrucción. La flecha señala la sutura de tracción en el portal posterolateral que se utilizará para traccionar e introducir el injerto haciéndolo emerger por el portal posterolateral.

El papel que juega el labrum acetabular en la estabilidad y el buen funcionamiento de la cadera es de gran importancia. Philippon et al. encontraron una pérdida del 47% en la presurización de la cadera en presencia de una lesión parcial del labrum y una pérdida del 76% de la presurización cuando se realiza una resección completa del labrum⁽²⁾. Neppel et al. demostraron que, al perderse el efecto de succión en la cadera, se pierde el principal estabilizador en desplazamientos mayores a 2 mm⁽³⁾. Además, Kapetanakis et al. encontraron diferencias significativas en la arquitectura histológica del labrum acetabular entre individuos sanos e individuos con grados III y IV de osteoartrosis⁽¹⁾.

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Figura 13. Visión artroscópica en la que se muestra la introducción y posterior fijación de la parte más anterior del injerto y el paso secuencial de los hilos alrededor del tibial anterior que son tensionados poco a poco manteniendo la tracción desde el portal posterolateral, fijando y posicionando la plastia.

La reconstrucción del labrum acetabular supone una opción de tratamiento eficaz con la que se pueden restablecer las propiedades biomecánicas de la cadera. Si bien este procedimiento se ha descrito mayormente como cirugía de revisión, en los últimos años se ha propuesto cada vez más como cirugía primaria cuando nos encontramos ante un labrum irreparable o insuficiente⁽¹⁶⁾. Scanaliato et al. realizaron un estudio en donde compararon resultados entre pacientes a los que les fue realizada una reparación del labrum y pacientes a los que se les realizó reconstrucción circunferencial del labrum como procedimiento primario. El seguimiento fue de 2 años y los resultados fueron igual de satisfactorios en el grupo de reparación del labrum que en el de reconstrucción primaria⁽¹⁷⁾. En cuanto a la elección del injerto, no se ha demostrado diferencia significativa entre autoinjerto o aloinjerto. Sin embargo, debido a la disminución de la morbilidad relacionada con un sitio donador, así como al menor tiempo quirúrgico, nosotros últimamente preferimos usar aloinjerto. El tendón de tibial anterior/posterior resulta muy conveniente por su forma, longitud y grosor^(18,19) para realizar esta técnica. Moya et al. publicaron una serie de 20 reconstrucciones del labrum acetabular con aloinjerto obteniendo resultados de buenos a excelentes en un seguimiento promedio de 5 años⁽²⁰⁾.

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Figura 14. Visión artroscópica que muestra el manejo de las suturas en la parte más posterior del acetábulo a las 8 horarias.

La reconstrucción artroscópica del labrum acetabular es un procedimiento técnicamente demandante que requiere una amplia curva de aprendizaje, pudiendo el cirujano tener una vasta experiencia en artroscopia de cadera y sentirse poco experto en una reconstrucción del labrum⁽¹⁵⁾. De las diversas técnicas de reconstrucción del labrum acetabular, no se ha demostrado la superioridad de una sobre otra⁽¹³⁾. La técnica “adelante-atrás” descrita por White y Herzog ⁽²¹⁾ requiere una medición con un injerto sobredimensionado 2 cm aproximadamente para evitar que sea muy corto. En 2017 Domb et al. publicaron su técnica pull-through sin nudos, ofreciendo como ventaja la eliminación de una medición precisa, ya que al contar con un injerto con longitud excedida, se procede a amputar lo sobrante una vez terminada la fijación⁽⁷⁾. Los resultados de esta técnica en seguimiento a 2 años demuestran su eficacia⁽⁸⁾.

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Figura 15. Visión artroscópica que muestra la evaluación dinámica de la cadera en todos los planos de movimiento chequeando la fijación, la posición del injerto y la recreación del sello en la zona de la unión cabeza-cuello con el injerto del labrum implantado.

Con el reciente auge del uso de la artroscopia en la cadera, la tasa de revisiones por resultados inadecuados ha aumentado. El manejo de estos pacientes con dolores residuales y recurrencia de síntomas es un reto con respecto al diagnóstico y al tratamiento. Recientemente, se han desarrollado técnicas específicas que solo se usan habitualmente en escenarios de revisión como la reconstrucción labral. En casos de gran afectación labral, la reconstrucción labral circunferencial 270° parece ser la técnica más apropiada para manejar este problema. El uso de aloinjerto de tendón de tibial anterior añade la ventaja de que no sea necesario realizar ninguna medición previa para ver la longitud del injerto necesaria. El uso de tecnología tensionable sin nudos facilita la realización de esta técnica compleja.

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Tabla 1. Ventajas y limitaciones

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Tabla 2. Puntos clave que hay que tener en cuenta

Conclusión

La realización de una reconstrucción labral circunferencial en un paciente joven con ausencia de función labral completa y alta demanda funcional, con dolor recurrente tras artroscopia de cadera es una opción quirúrgica con el fin de preservar la integridad fisiológica de la articulación de la cadera. Esta técnica es compleja y debe ser realizada por cirujanos con alto volumen en este tipo de cirugías.

Material adicional (Vídeo 1)

Vídeo 1. Reconstrucción del labrum de la cadera circunferencial 270° por vía artroscópica con tecnología tensionable sin nudos.